Traitement conservateur des cancers du moyen ou bas rectum. H. Mosnier

Transcription

1 Traitement conservateur des cancers du moyen ou bas rectum H. Mosnier

2 Les conséquences de la chirurgie! d exérèse rectale Mortalité TME 4% (8% après 75 ans) Morbidité 40% (Fistule / abcès 20%) Stomie temporaire (60%) ou définitive (30%) Dysfonction génito-urinaire > 30% Syndrome de résection rectale > 50% Kapiteijn NEJM 01, Marijnen CAM. J Clin Oncol 2005

3 Un quart des cancers T3 T4 du rectum sont bons répondeurs Association 5FU et radiothérapie donne le meilleur contrôle local 45 Gy 45 Gy + FU pt0 5% 14% pt1 7% 10% Bosset JF. EORTC 22921, JCO 2005

4 Quand, comment analyser la réponse tumorale? La réponse tumorale Downstaging, downsizing, régression tumorale A quel délai? Cassure à 7 semaines, entre 8 et 12 semaines? Pas d amélioration après 12 semaines 18 vs 25% réponses complètes 6 vs 11 semaines Kalady Ann surg 209; 4: Garcia Aguilar Ann Surg 2011; 254:97-102

5 Le risque de N+ chez les bons répondeurs pt0-1 est faible n pt0-1 N+ Read % Schell % Greccar % Busko % Laurent % Hiotis * 15% Onaitis * 13% Zmora * 12% Bosset % Total %

6 A quoi correspond une réponse tumorale complète? Ü Réponse muqueuse complète en cas de lésion initiale T2 = 5% de risque de persistance d adénopathies métastatiques Mignanelli Dis colon rectum 2010;53: Kim Cancer 2006;106: Ü Réponse clinico-radiologique complète = confirmation histologique 25 à 75 % des cas Glynne-Jones Dis Colon Rectum 2008

7 A quoi correspond une réponse tumorale complète? Ü Licite de choisir le traitement chirurgical en fonction de la réponse au traitement néoadjuvant. 40% des malades prévus pour une AAP avant radiochimiothérapie ont eu une résection conservant l appareil sphinctérien sans différence de survie à 45 mois Sauer N Engl J Med 2004; 351: % des malades prévus pour une AAP avant radio chimiothérapie ont eu un traitement conservant le sphincter sans compromis oncologique Reagan J clin oncol 2005;23:

8 Peut-on proposer une exérèse locale aux bons répondeurs 8 à 12 semaines après radio-chimothérapie pour cancer T2T3 du bas rectum?

9 Tumorectomie chez les bons répondeurs après radiochimiothérapie pour cancer T2T3 du bas rectum : Essais de phase II n Stage LR Meta suivi Schell T Kim T2T Bonnen T Habr-Gama T2T Lezoche T2T Total 231 T2T3 10 (4%) 10 (4%)

10 stratégie Wait and see d évaluation de la réponse tumorale (Habr Gama) Figure 1. Éléments de la stratégie d évaluation de la réponse

11 stratégie Wait and see d évaluation de la réponse tumorale(habr Gama) Attendre 8 semaines avant d évaluer les résultats de la radiochimiothérapie Malades sélectionnés Surveillance mois Doute è résection > biopsies Pas de différence de survie entre résection secondaire / résection radicale initiale Habr-Gama Ann Surg 2004; 240:

12 stratégie Wait and see d évaluation de la réponse la réponse tumorale tumorale (Habr Gama) 2 méta-analyses è récidive à 2 ans après exérèse locale T2-T3 downstagées = 0 à 1% (ypt0) et 2 à 8% (ypt1) Bujko K et al.local excision after radiochemotherapy for rectal cancer: Is it safe? Clin Oncol (R Coll Radiol) Borschitz Tet al. Neoadjuvant chemoradiation and local excision for T2-3 rectal cancer. Ann Surg Oncol Essai contrôlé français Greccar 2: comparer la tumorectomie à l exérèse rectale chez les bons répondeurs T2-T3 après radiochimiothérapie.

13 Comparaison exérèse transanale versus résection laparoscopique T2N0M0 Radiochimiothérapie néoadjuvante 5,7% récidive locale / 2,8% à 84 mois Survie actuarielle de 94% dans les 2 groupes Essai international en cours Sengupta Dis colon rectum 2001;44: Lezoche Surg endosc 2008:22;

14 Conclusions Les traitements par radio chimiothérapie permettent de stériliser un nombre important de tumeurs rectales basses endoluminales Cette régression tumorale est corrélée à une régression des adénopathies. Une surveillance après régression tumorale peut se discuter. Elle doit être très étroite. Un doute doit faire réaliser une tumorectomie Le persistance d une tumeur impose une résection rectale.