Prise en Charge de la Prééclampsie

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1 Prise en Charge de la Prééclampsie LE POINT DE VUE DE L OBSTETRICIEN Dr Gabrielle FRITZ CHU Strasbourg 1

2 Définitions Sans protéinurie Avant 20 SA HTA chronique Après 20 SA HTA gestationnelle Avec protéinurie Prééclampsie surajoutée à l'hta chronique Prééclampsie PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg apparues 20 SA + protéinurie > 300 mg/24h (++) Facteurs de risques de la Prééclampsie - HTA essentielle ou secondaire - Pathologies rénales chroniques - Diabète - Obésité - Malformation utérine - Cohabitation père récente - Nulliparité - Grossesses multiples - ATCF familiaux de prée (mère, soeurs) - Anasarque foetale - Môle hydatiforme 2

3 Prééclampsie: côté maternel DEFAUT DE LA PLACENTATION à partir de 20SA Ischémie placentaire Activation endothéliale Vasoconstriction périphérique/microthrombi MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE Pré-éclampsie insuffisance rénale Eclampsie HRP OAP CIVD HELLP sd Prééclampsie: côté foetal DEFAUT DE LA PLACENTATION à partir de 20SA Ischémie placentaire Activation endothéliale Vasoconstriction périphérique/microthrombi Augmentation des résistances artères utérines compensation vascularisation foetale RCIU MFIU 3

4 Cas clinique Mme B Admission à 25 SA pour RCIU sévère <1er perc (poids estimé 550 g), oligoamnios, inversion cérébroplacentaire Corticothérapie de maturation pulmonaire foetale Bilan vasculo-rénal : découverte d une prééclampsie > PU 1,98 g/24h > HTA avec instauration de Loxen 50 LPx2/J 4

5 Cas clinique Mme B A 26 SA: douleur épigastrique et hypochondre droit atypique de résolution spontanée > Bilan bio normal hormis acide urique élevé Le lendemain : bilan bio de contrôle, hellp syndrome (pq 71000, TGO/TGP 118/107, LDH 454) > décision de césarienne (patiente asymptomatique) Naissance d un enfant de 510 g Majoration du Hellp syndrome dans le post partum avec chute des pq jusqu à Introduction d une corticothérapie par dexaméthasone 5

6 Evaluation de la gravité de la Prééclampsie Evaluation initiale à l hospitalisation Appréciation de l état maternel Appréciation de l état foetal Hospitalisation jusqu à l accouchement si HTA et PU 0,30 g/24h Appréciation de l état maternel paramètres cliniques vérifier le terme de la grossesse contrôle de la PA recherche de signes fonctionnels : céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique «en barre» ROT vifs, métrorragies prise de poids, OMI début du recueil des urines (mesure diurèse, BES, PU/24h) 6

7 Appréciation de l état maternel Paramètres biologiques Groupe sanguin, phénotype, rhésus Kell, RAI NFS, plaquettes Foie : ASAT, ALAT, bilirubine, LDH, glycémie Hémolyse : LDH, haptoglobine, recherche de schizocytes Rein : Urée, créatinine, acide urique, protides, iono, protéinurie des 24h Hémostase: TQ, TCA, fibrinogène, PDF Suivi biologique par 6h dans les formes sévères en première intention Appréciation de l état foetal Monitorage foetal : Rythme cardiaque foetal Analyse informatisée du RCF avec VCT si hypotrophe Evaluation Echographique : Biométrie, estimation pondérale Dopplers Evaluation de la quantité de liquide amniotique (oligoamnios) 7

8 Critères de la prééclampsie sévère (2009) Critères maternels - HTA sévère (PAS >160 et/ou PAD > 110 mmhg à 2 reprises) - Céphalées, troubles visuels, barre épigastrique, ROT vifs - OAP - Eclampsie - Protéinurie des 24h > 5g - Oligurie < 500ml/24h - créatinine sérique élevée > 120 µmol/l - HELLP Syndrome - Hémolyse (schizocytes ou LDH > 600 ou bili totale>1,2µmol/ml) - Thrombopénie < pq Critères foetaux - RCIU sévère - Oligoamnios sévère Critères de la prééclampsie sévère (2016) La pré-éclampsie est sévère lorsqu elle est associée à au moins l un des critères suivants : - une HTA sévère > 160/110, - une atteinte viscérale définie par au moins l un des critères suivants : une oligurie < 500 ml /24 heures, ou une créatininémie > 135 µmol/l, ou une protéinurie > 3 g /24 heures, un oedème aigu du poumon, une douleur en barre épigastrique persistante, un HELLP syndrome (hémolyse intra-vasculaire, cytolyse hépatique et thrombopénie), des signes neurologiques persistants (troubles visuels, céphalées, réflexes ostéo-tendineux vifs et polycinétiques, convulsions), - un hématome rétro-placentaire L éclampsie est définie par une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse. 8

9 AUCUN SIGNE CLINIQUE SPECIFIQUE!!! Douleur épigastrique en barre/de l HCD: 65-90% Malaise non spécifique: 90% Nausée/vomissement: 36-50% Céphalées: 31% HELLP SYNDROME Ictère rare et tardif: 5% +/- Signes fonctionnels de pré-éclampsie et HTA HELLP SYNDROME Définition biologique HEMOLYSE Haptoglobine effondrée (<0,1 g/l) Apparition de schizocytes sur frottis sanguin Elévation des LDH >600 U/l (N<250) et hyperbilirubinémie libre (>20 mg/l) Anémie normocytaire normochrome THROMBOPENIE < 100 G/l (isolée dans 15% des prééclampsies) CYTOLYSE ASAT et ALAT > 2-3N 9

10 Prise en charge thérapeutique : Antihypertenseurs Bénéfice diminuer le risque de complications maternelles (hémorragie cérébrale, éclampsie,oap) 2016 : RECOMMANDATION 3 - (Grade A - Classe 1) Il est recommandé de traiter sans délai toutes les HTA sévères Objectifs : 85 PAD 100 mmhg PAS 160 (PAS 160 mm Hg ou PAD 110 mm Hg). Ne pas faire trop chuter la PA >> perfusion placentaire! Prise en charge thérapeutique : 1) Antihypertenseurs 2016 RECOMMANDATION 6 - (Grade B - Classe 2) Pendant la grossesse, il est suggéré d utiliser en première intention, au choix, l un des traitements antihypertenseurs suivants : -l alphaméthyldopa (Aldomet ) -le labétalol (Trandate ) -la nicardipine (Loxen ) - la nifédipine (Adalate ) En monothérapie ou si besoin en Association + Urapidil (Eupressyl ) 10

11 HTA gravidique traitement HTA gravidique : attention aux ß-bloquants! Effets indésirables foetaux et néonataux: - Bradycardie néonatale et/ou hypoglycémie - RCIU Altération des dopplers ombilicaux et du rapport poids de naissance/placenta sous aténolol (Ténormine ) par rapport au pindolol (Visken ) Montan, Br Med J 1992;304:946 Labétalol (Trandate ) : a/ß-bloquant, diminue la PA sans modification du flux sanguin placentaire de la veine ombilicale Pas de RCIU décrit sous Labétalol Algorithme de prescription du traitement antihta SFAR Conférence de Consensus

12 Prise en charge thérapeutique 2) Sulfate de Magnésium: Indication - en prévention primaire : signes de gravité neurologiques (ROT polycinétiques, céphalées rebelles, troubles visuels) - en prévention secondaire : éviter récidive de crise d éclampsie - avant l extraction en cas d accouchement <33 SA pour la neuroprotection foetale Posologie : Bolus 4g IV sur 30 min puis entretien 1-2 g/h! Surveillance signes de surdosage : conscience, ROT, FR, sat, Diurèse Magnésémie seulement si signes de surdosage Prise en charge thérapeutique 3) Remplissage - à adapter au cas par cas - à discuter avant mise en route ttt anti HTA vasodilatateur, avant rachianesthésie, si oligurie. - à l inverse, dangereux si surchage cardiaque G 4) Corticoides - bénéfice néonatal important avec quasi-absence d effets secondaires maternels graves - Référence : bétaméthasone (Célestène ) 2 inj à 24h d intervalle, efficacité max à 48h (Quand Hellp Syndrome permet parfois prolongation grossesse 48 h si Hellp pas évolutif) 12

13 Prise en Charge Hospitalière des PE Conférence de Consensus 2009 ERCF, biométrie foetale, dopplers foetaux recommandés pour l évaluation foetale débuter corticothérapie pour maturation foetale le plus précocément possible PE sévère: traiter l HTA (cf algorithme) PAD > 110 mmhg ou PAS > 160 mmhg: débuter un ttt anti-hta Expansion volumique systématique non recommandée (OAP) Expansion volumique prudente en cas de chute brutale de la PA lors de l introduction de médicaments vasodilatateurs Prise en Charge hospitalière des PE Conférence de Consensus 2009 PE sévère : prévention de la crise d éclampsie par du MgSO4 recommandée si signes neurologiques (céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels) et en l absence de CI (IR, maladies neuromusculaires) Schéma thérapeutique initial : bolus de 4 g de MgSo4 puis perfusion IV continue de 1g/h Surveillance ttt MgSO4: évaluation répétée de la conscience, présence ROT, FR (> 12c/min), diurèse (>30 ml/h) Si manifestations clinique de surdosage : arrêt perf, injection gluconate de calcium envisagée, mesure 13

14 Attitude expectative ou accouchement? Recommandations pour la prise en charge de la prééclampsie sévère avant 34 SA Sibaï et Barton (AJOG 2007) Revue de la littérature: - 2 études randomisées - études observationnelles exclusion critères de gravité : inclusion 1677 patientes >> ttt conservateur entre SA meilleur pronostic périnatal sans augmentation morbidité maternelle Prise en charge expectative Le plus souvent : indication de l extraction = Foetale - mortalité périnatale : 0-16,6% - pas de mortalité périnatale pour âge gestationnel >30 SA Sibaï, AJOG 2007;196:514 14

15 Prise en charge expectative Complications maternelles <1% <1% 1 mort maternelle/1677 patientes Sibaï, AJOG 2007;196:514 Prise en charge expectative: indications d arrêt de la grossesse Maternelles : - Céphalées persistantes, troubles visuels, éclampsie - dyspnée, sat < 94%, - douleur épigastrique avec Transa > 2 fois la norme - HTA sévère non controlée, malgré traitement à dose max - Oligurie <500ml/24h ou créatinine 1,5 mg/dl - thrombopénie persistante < /mm3 - Suspicion d HRP, entrée en travail, Rupture prématurée des mb Foetales - VCT basse ou ralentissements tardifs ou variables répétés - Reverse flow au doppler ombilical - Mort foetale 15

16 Recommandation s pour la prise en charge de la prééclampsie sévère avant 34 SA d après Sibaï et Barton, 2007 Prise en charge expectative: Délai adm - Accoucht (j) délai avant accouchement Odendaal (1990) N = 20 / 18 7,1 / 1,3 Redman (1992) Sibai (1994) N = 28 / 28 N = 49 / 46 9,5 / 1,4 15,4 / 2,6 Terme accht (j) Poids N 223 / / / / / / / 5 2 / 5 0 / 0 16

17 Prise en charge expectative prééclampsie précoce Prééclampsie sévère et précoce < 25 SA : - taux de mortalité périnatale élevé : % (83%) - Peu de survie sans séquelle - morbidité maternelle très élevée Sibaï,AJOG 2007;196:514 Prééclampsie sévères < 27 SA - 51 patientes, : prolongation grossesse 6j - survie périnatale globale : 57% Prise en charge expectative prééclampsie précoce - Prééclampsie < 23 SA: interruption médicale de G - 24 SA - 26 SA +6j : attitude expectative mais complications ++ - RCIU associé : mauvais pronostic périnatal >> accouchement après corticothérapie recommandé Bombrys, AJOG 2008;199:247 17

18 Prééclampsie modérée Etude randomisée HYPITAT : déclenchement vs expectative > 36 SA pour les prééclampsie modérées et HTA gravidiques: - morbidité maternelle diminuée dans le groupe déclenchement < 37 SA : 31% vs 44% (RR 0,71, p >0,0001) - Pronostic néonatal non modifié - Taux de césarienne versus voie basse : NS mais moins de césarienne dans le groupe déclenchemnt (14% vs 19%) Koopmans, Lancet 2009;374: HTA gravidique HTA gravidique modérée sans protéinurie Pas de recommandations étude rétrospective accouchement entre 34 et 37 SA : majoration des complications néonatales et du nb de jours en hospitalisation par rapport aux enfants nés > 37 SA Barton, AJOG 2010;203 peu de complications vs prééclampsie : HRP : 0,3-0,5% RCIU : 1,5-13,8% mortalité périnatale : 0-0,8% cependant pas d étude randomisée: prolonger la grossesse= sûr? 18

19 Critères d arrêt de la grossesse Conférence de consensus 2009 PE non sévère > 36 SA : envisager d interrompre la grossesse PE sévère > 34 SA: indication à l arrêt de la grossesse PE sévère < 24 SA : Interruption Médicale de Grossesse doit être clairement discutée avec les parents Critères d arrêt de la grossesse Conférence de consensus 2009 PE sévères entre 24 et 34 SA Indication maternelle : - HTA non contrôlée, éclampsie, OAP, HRP - Thrombopénie < , hématome sous-capsulaire hépatique Après corticothérapie (en fonction état maternel et foetal): - IR et/ou Oligurie (<100ml/4h) persistante malgré remplissage - Signes persistants d imminence d une éclampsie (céphalées ou troubles visuels) - douleur épigatrique persistante, HELLP Sd évolutif 19

20 Critères d arrêt de la grossesse Conférence de Consensus 2009 PE sévères entre 24 et 34 SA Indication foetale : - décélérations répétées du RCF, - VCT < 3ms contrôlée - RCIU sévère > 30 SA - Diastole ombilicale artérielle inversée > 30 SA Critères d arrêt de la grossesse Conférence de Consensus 2009 Ne sont pas des arguments pour l arrêt de la grossesse quand isolés : - protéinurie sévère (>5g/24h) ou massive (>10g/24h) - taux d acide urique 20

21 2016 RECOMMANDATION 14 En cas de pré-éclampsie sévère après 34 SA, il est recommandé de provoquer la naissance. (Grade A - Classe 1) En cas de pré-éclampsie modérée, l expectative est suggérée jusqu à 37 SA, si l état foetal le permet. (Grade A, Classe 2) Au-delà de 37 SA, il est recommandé d envisager l accouchement. (Grade A - Classe 1) Peut-on Déclencher en cas de Prééclampsie Sévère? César d emblée VB réussies Alexander 99 Chibber 02 Nassar 98 Blackwell 01 Coppage 02 Mashiloane PE sévères 400 PE sévères 306 PE sévères 215 PE sévères 93 PE sévères 108 PE sévères % 34 % % 46 % SA 53 % 23 % 34 SA 30 % 32 % 37 % 40 % 63 % 24 % 21

22 Déclenchement ou Césarienne? Indications des césariennes d emblée / après déclenchement César d emblée n= 133 César après déclenchement n=145 PE sévère seule 22 (17%) 0 Anomalie RCF 20 (15%) 50 (35%) Mal présentation 44 (33%) 3 (2%) Echec de déclenchement - 34 (23%) Utérus cicatriciel 31 (23%) 0 66% HRP 3 (2%) Alexander JM, Obstet 2 (1%) Gynecol 1999 Déclenchement ou Césarienne? Pronostic des nouveaux nés déclenchement vs césarienne César d emblée n= 133 César après déclenchement n=145 Poids naissance (g) < 0,001 Terme (SA) 29,9 30,8 0,004 ph artériel 7,0 4 (3%) 2 (1%) NS p Ventilation méca >24h 76 (57%) 79 (54%) NS Sepsis 7 (5%) 11 (8%) NS HIV (st 3-4) 3 (2%) 10 (7%) NS Convulsions 1 (1%) 2 (1%) NS Décès néonatal 6 (5%) 7 (5%) NS Alexander JM, Obstet Gynecol

23 Déclenchement ou Césarienne? La voie d accouchement dépend : de l âge gestationnel, de la présentation, de la présence du travail ou pas, du score de Bishop Déclenchement : - > 32 SA et présentation céphalique SA : si absence de RCIU et/ou de Reverse flow et présentation céphalique Accouchement dans les 24h après déclenchement environ 40% de réussite Césarienne : - < 27 SA - RCIU Sévère et/ou Reverse Flow < 32SA Sibai (AJOG 2007) Déclenchement ou Césarienne? Conférence de consensus 2009 : «Lorsque la terminaison de la grossesse est décidée et qu il n y a pas nécessité absolue d arrêter immédiatement la grossesse, un déclenchement après maturation cervicale si nécessaire peut être proposé après 34 SA (hors CI classiques du déclenchement)» «< 34 SA : possible d envisager accouchement VB» 23

24 Traitement préventif par aspirine Uniquement quand ATCD de prééclampsie Dose 75 mg-160 mg Il faut traiter de nombreuses femmes pour que cela soit bénéfique (250 patientes pour éviter une mort périnatale) Commencer tôt : fin du 1er trimestre SA et avant 20 SA Jusqu à au moins 35 SA Traitement préventif par aspirine 39 études ( patientes) Réduction du taux de prééclampsie: 0.85 ( ) 0.92) Réduction de la prématurité: 0.92 ( ) 0.97) Mortalité fœtale et néonatale: 0.86 ( ) 0.98) Duley L. BMJ 2001; 322:

25 Conclusion : En pratique HTA gravidique simple : Surveillance ambulatoire maternelle et foetale jusqu à 37 SA puis déclenchement si RCIU, majoration HTA clinique : 2 fois par semaine >> TA, poids, oedème, ERCF biologique : 1 fois par semaine >> PU/24h, NFS, transa, Uricémie, créat Bilan échographique foetal Corticothérapie de maturation pulmonaire foetale Conclusion: En pratique Prééclampsie modérée Hospitalisation et Surveillance maternelle et foetale jusqu à 37 SA Surveillance biologique maternelle 2 fois par semaine Surveillance quotidienne : - TA, poids, diurèse - ERCF, VCT (si RCIU associé) Surveillance échographique foetale : Doppler 1x/sem, Biométrie/15j 25

26 En pratique Prééclampsie sévère : Menace vitale pour la mère ou l enfant (HRP, éclampsie): naissance dans la maternité d accueil quel que soit son niveau puis transfert néonatal vers niv II ou III (fonction terme, RCIU) Transfert secondaire de la mère si son état le nécessite Sinon transfert in utero Prééclampsie sévère, HELLP Sd, Sd néphrotique,rciu < 10è perc En pratique Prééclampsie sévère Bilan d évaluation materno-foetal Critères d extraction? OUI NON Interruption de la grossesse > 34 SA Corticoïdes Anti-HTA Surv Int SA < 28 SA Discussion avec le couple SA < 24 SA ITG 26