Toute demande incomplète ne sera pas prise en considération.

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1 demande de logement N oubliez pas de joindre s justifi catifs demandés en page 5 Toute demande incomplète ne sera pas prise en considération. Cadre réservé à l organisme Date Nom Prénom Dossier n Siège Social : 26 rue de Beaumont Vanciennes Tél : Fax : Pour vous guider dans votre choix, n hésitez pas à rencontrer s équipes de Val Hainaut Habitat lors d un entretien personnalisé au siège de Val Hainaut Habitat du lundi au vendredi de 14h à 16h

2 votre foyer Titulaire Co-titulaire Etat Civil M. Mme Mel M. Mme Mel Nom, prénom Nom de jeune fi l Né(e) à N de Sécurité Socia Nationalité Avez-vous déjà été locataire de V2H? oui non oui non Situation familia 1. Célibataire 2. Marié(e) 3. Concubin(e) 4. Séparé(e) Inscrire chiffre concerné Inscrire chiffre concerné 5. Divorcé(e) 6. Veuf (ou veuve) 7. Pacsé(e) Date du mariage, ou prévu... Date de vie commune... Date du PACS... Séparé(e) depuis... Divorcé(e)... Date du décès du conjoint... Adresse N... rue... Code postal - Vil Téléphone domici Téléphone portab Téléphone professionnel Poste Logement actuel 1. Locataire 2. Propriétaire 3. En cohabitation 4. Autres, à préciser Inscrire chiffre concerné Inscrire chiffre concerné Nom du propriétaire Téléphone du propriétaire Adresse du propriétaire Nom, prénom des enfants et personnes à charge Sexe (M ou F) Date et lieu de naissance 2

3 vos revenus Situation socio-professionnel Titulaire Nom et adresse de l employeur éventuel Co-titulaire Enfants ou personnes à charge Nature et montant net des ressources par mois Statut social* (chiffre à reporter ou chiffre + ttre) Statut social* (chiffre à reporter dans la colonne ci-dessus) 1. Étudiant 2. Travailur indépendant 3. Salarié (précisez la ttre correspondante) : A - CDI B - CDD C - Contrat d Insertion D - Intérim 4. Demandeur d emploi 5. Stage de formation 6. Pensionné 7. Retraité 8. Au foyer 9 R.M.Iste 10. Fonctionnaire Prestations familias des demandeurs Caisse de N allocataire Montant total par mois Autres revenus Nature et montant par mois Titulaire Co-titulaire Enfants ou personnes à charge Avez-vous des crédits en cours? non si oui : Organisme Mensualités remboursées Date de fin Pourquoi souhaitez-vous changer de logement? Logement trop grand Logement trop petit Rapprochement du lieu de travail Vente de la maison Mutation professionnel Changement de situation familia Rapprochement familial Loyer trop évé Autres motifs (préciser) Avez-vous un préavis? Ce délai est-il négociab? non si oui, quel est délai? oui non Je déclare sur l honneur ces renseignements exacts. à Signature du Titulaire Je déclare sur l honneur ces renseignements exacts. à Signature du Co-titulaire 3

4 vos choix Quel type de logement souhaitez-vous? Maison Appartement Indifférent Combien de chambres souhaitez-vous? Parking oui non Garage oui non Besoins spécifiques Equipement handicapé Rez-de-chaussée Ascenseur Plain pied Autres Choix Vanciennes Choix n 1 Choix n 2 Choix n 3 Autres communes où Val Hainaut Habitat a du patrimoine Choix n 1 Choix n 2 Choix n 3 Pour information, quel(s) autre(s) communes(s) où Val Hainaut Habitat n a pas encore de patrimoine vous intéresserai(en)t? (voir carte) 4

5 vos documents à joindre Nous devons connaître 1 Le nombre de personnes qui vivent au foyer Les revenus annuels du foyer 2 A quel titre vous occupez votre logement actuel 3 4 Depuis quand vous vivez en France 5 6 Si vous faites appel à un garant Documents nécessaires Ces documents vont servir à analyser votre dossier et calcur : votre foyer futur, vos droits éventuels aux prestations d aide au logement (APL), à vous proposer un logement selon vos possibilités financières Dans tous s cas Photocopie du livret de famil ou carte d identité (recto-verso avec ou sans photo d identité), selon votre situation familia, pour demandeur et son conjoint Photocopie des 2 derniers avis d imposition / de non imposition (datée et signée) ou attestation sur l honneur si vous n avez rien déclaré 2 Revés d Identité Bancaire ou Postal originaux Photocopie de vos prestations familias (notification de la caisse d Allocations Familias de moins de 3 mois) Photocopie des 3 derniers revés de compte bancaire (non obligatoire, pour consultation) Logement actuel Si vous êtes locataire : - Photocopie des 3 dernières quittances de loyer ou attestation de loyer à jour de votre propriétaire Si vous êtes hébergé(e) : - Attestation sur l honneur précisant que vous êtes hébergé(e) à titre gracieux, cel-ci doit être datée et signée par vous-même et la personne qui vous héberge Si vous êtes propriétaire : - Photocopie de votre promesse de vente si vous vendez votre logement - Photocopie de l acte notarial ou de la dernière taxe foncière Situation familia Si vous êtes séparé(e) : - Déclaration sur l honneur expliquant votre situation Si vous êtes en instance de divorce : - Photocopie de l ordonnance de non-conciliation Si vous êtes divorcé(e) : - Photocopie du jugement du divorce Ressortissants étrangers Si vous êtes de nationalité étrangère : - Photocopie recto-verso de la carte de séjour en cours de validité ou justificatif de la demande de prolongation Situation socio-professionnel Si vous êtes salarié : - Faire remplir par l employeur l attestation de salaire jointe à la demande de logement - En CDI : Photocopie des 3 dernières fiches de salaire - En CDD : Photocopie des 3 dernières fiches de salaire + photocopie du contrat de travail Si vous êtes au chômage : - Photocopie de la notification d admission ou de rejet de l ASSEDIC - Si indemnisé(e) : Photocopie des 2 derniers avis de paiement de l ASSEDIC Si vous êtes étudiant(e) : - Photocopie du certificat de scolarité ou de la carte d étudiant + photocopie de la notification d attribution en cas de bourse Si vous êtes retraité(e) ou pensionné(e) : - Photocopie de la notification d attribution des retraites - Photocopie des justificatifs de versement des retraites (principa + complémentaires) Si vous êtes invalide : - Photocopie de la notification d attribution de la pension et des 3 derniers bultins de paiement Autres revenus : Joindre justificatifs (ex : pension alimentaire) Garant Déclaration sur l honneur du garant Une photocopie du livret de famil ou de la carte d identité du garant Une photocopie des 2 derniers avis d imposition ou de non-imposition (datée et signée) du garant + dernière déclaration d impôt s il n a pas reçu dernier avis d imposition Une photocopie des 3 dernières fiches de paie ou justificatifs de ressources du garant Réservé à V2H Conformément à la loi de la «Liberté Informatique», nous vous rappelons que vous bénéfi ciez d un droit d accès et de rectifi cation vous concernant qui peut s exercer sur simp demande auprès de Val Hainaut Habitat. 5

6 Cadres réservés aux employeurs Attestation de salaire de l employeur du titulaire L employeur désigné ci-après Adresse n rue Code postal Vil N Siret de l entreprise 1) Certifie employer M. / M me depuis 2) Atteste qu il cotise / Qu il ne cotise pas (1) à l effort de construction du 1 % et que l organisme colcteur est 3) Donne son accord / Ne donne pas son accord (1) pour reversement d une quote-part de cette participation en contre-partie d un logement à l employé(e) désigné(e) ci-dessus. 4) Accepte / Refuse (1) de verser directement à Val Hainaut Habitat. Cachet de l employeur Nom de la personne responsab du 1 % Fait à (1) Rayer s mentions inutis Attestation de salaire de l employeur du co-titulaire L employeur désigné ci-après Adresse n rue Code postal Vil N Siret de l entreprise 1) Certifie employer M. / M me depuis 2) Atteste qu il cotise / Qu il ne cotise pas (1) à l effort de construction du 1 % et que l organisme colcteur est 3) Donne son accord / Ne donne pas son accord (1) pour reversement d une quote-part de cette participation en contre-partie d un logement à l employé(e) désigné(e) ci-dessus. 4) Accepte / Refuse (1) de verser directement à Val Hainaut Habitat. Cachet de l employeur Nom de la personne responsab du 1 % Fait à (1) Rayer s mentions inutis 6