Prénom:.. Date de naissance:.../.../... Profession:.. Nature de l examen :. Date de l examen : / /
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- Vincent Labelle
- il y a 5 ans
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1 Ghislaine Philippe - MK NOM: Prénom:.. Date de naissance:.../.../... Profession:.. Nature de l examen :. Date de l examen : / / 1/ MOTIF DE L EXAMEN Prolapsus (type :..) Incontinence Urinaire d Effort pollakiurie Impériosités Dysurie Douleurs 2/ ETES-VOUS : Après accouchement En période d activité génitale Ménopausée : avec traitement substitutif : lequel? sans traitement substitutif 3/ DEPUIS COMBIEN DE TEMPS AVEZ-VOUS CES PROBLEMES?: De 0 à 12 mois De 2 à 5 ans Plus longtemps Depuis l enfance 4/ VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE EST-ELLE GENEE PAR CE PROBLEME? 5/ PRATIQUEZ-VOUS UNE ACTIVITE SPORTIVE? (laquelle? ) Avez-vous remarqué une relation entre ce sport et votre problème? aucune occasionnellement systématiquement
2 6/ UNE PERSONNE DE VOTRE FAMILLE A-T-ELLE EU DES PROBLEMES SEMBLABLES? (Quel est le lien de parenté? : ) 7/ ETES-VOUS SOUS ANTIDEPRESSEURS OU ANXIOLYTIQUES? (lesquels? : ) 8/ ETES-VOUS TRAITE(E) MEDICALEMENT POUR UN PROBLEME URINAIRE? Liste des médicaments prescrits : 9/ AVEZ-VOUS DEJA EU DE LA REEDUCATION? : Rééducation périnéale manuelle Rééducation par Biofeedback Electrostimulation 10/ AVEZ-VOUS ETE TRAITE(E) CHIRURGICALEMENT POUR CURE DE PROLAPSUS VAGINAL? Si OUI, par quelle voie? : voie abdominale voie vaginale Quels ont été les résultats? : Guérison Amélioration partielle Amélioration momentanée Récidive (nombre d années : ) Aggravation avec fuites urinaires
3 11/ AVEZ-VOUS ETE TRAITE(E) CHIRURGICALEMENT POUR INCONTINENCE URINAIRE? Si OUI, par quelle voie? : voie abdominale voie vaginale Quels ont été les RESULTATS? Guérison Amélioration partielle Rétention post-opératoire Aggravation des fuites Récidive (nombre d années : ) 12/ AVEZ-VOUS EU UNE HYSTERECTOMIE? Si OUI, par quelle voie? : voie abdominale voie vaginale VOS TROUBLES SONT-ILS APPARUS APRES L INTERVENTION? 13/ AVEZ-VOUS EU D AUTRES INTERVENTIONS GYNECOLOGIQUES ET UROLOGIQUES? Si OUI, Lesquelles? (dates à préciser si possible) : 14/ NOMBRE DE GROSSESSES? 15/ NOMBRE D ENFANTS? 16/ NOMBRE D ACCOUCHEMENTS PAR VOIE BASSE (I.V.G. comprises)? 17/ ACCOUCHEMENTS : Normaux (nombre) :.. Déchirure périnéale (nombre) :.. Episiotomie (nombre) :.. Forceps (nombre) :..
4 18/ POIDS DE VOTRE PREMIER ENFANT :.. kg 19/ POIDS DE VOTRE PLUS GROS ENFANT :.. kg 20/ PERIMETRE CRANIEN :.. cm 21/ AVEZ-VOUS EU DES TROUBLES URINAIRES : pendant le 1 er trimestre de grossesse pendant les 2 derniers trimestres de grossesse après l accouchement 22/ AVEZ-VOUS PRATIQUE DES SEANCES DE REEDUCATION PERINEALE APRES L ACCOUCHEMENT? : 23/ AVEZ-VOUS PRATIQUE DES SEANCES DE REEDUCATION ABDOMINALE APRES L ACCOUCHEMENT? 24/ MOYEN DE CONTRACEPTION ACTUEL : aucun pilule stérilet autre (précisez) : 25/ DUREE MOYENNE DU CYCLE MENSTRUEL : jours 26/ AVEZ-VOUS DES DOULEURS : pendant la période de règles en dehors de la période de règles 27/ DANS LE CAS D INCONTINENCE, LA PERIODE DES REGLES A-T-ELLE UNE INFLUENCE? : Si OUI : AGGRAVATION AMELIORATION 28/ DANS LE CAS DE PROLAPSUS, LA PERIODE DES REGLES A-T-ELLE UNE INFLUENCE? Si OUI : AGGRAVATION AMELIORATION
5 29/ RESSENTEZ-VOUS UNE MODIFICATION DE VOS PROBLEMES VERS LE 14 ème JOUR DU CYCLE? 30/ RESSENTEZ-VOUS EN FIN DE JOURNEE DE LA FATIGUE OU UNE SENSATION DE PESANTEUR VAGINALE? 31/ RESSENTEZ-VOUS CETTE PESANTEUR EN DEHORS DE LA FATIGUE? 32/ AVEZ-VOUS DES DOULEURS PELVIENNES? 33/AVEZ-VOUS UNE SAILLIE VULVAIRE ANORMALE? 34/ AVEZ-VOUS DES DOULEURS LOMBAIRES? 35/ AVEZ-VOUS DES BRUITS D AIR VAGINAUX? pendant certains exercices (abdominaux par ex.) lors de rapports sexuels autres (précisez) : 36/ SI VOUS PORTEZ DES TAMPONS PENDANT VOS REGLES, LES GARDEZ- VOUS SANS PROBLEMES? 37/ AVEZ-VOUS DEJA EU DES PERTES DE MATIERES? 38/ VOUS EST-IL DEJA ARRIVE DE NE PAS POUVOIR RETENIR UN GAZ? 39/ ETES-VOUS CONSTIPE(E)? occasionnellement souvent toujours
6 40/ AVEZ-VOUS DES DOULEURS OU AUTRES PROBLEMES PENDANT LES RAPPORTS SEXUELS? Pas de rapports sexuels Douleurs Envie d uriner Fuites Bruits d air 41/ COMBIEN DE FOIS URINEZ-VOUS PAR JOUR NORMALEMENT? 1 à 5 fois 5 à 7 fois plus 42/ COMBIEN DE FOIS URINEZ-VOUS PAR JOUR SUR VOTRE LIEU DE TRAVAIL? 1 à 5 fois 5 à 7 fois plus 43/ COMBIEN DE FOIS URINEZ-VOUS LA NUIT? fois 44/ LA SENSATION D URINER VOUS REVEILLE-T-ELLE? 45/ ALLEZ-VOUS URINER POUR D AUTRES RAISONS? (lesquelles? :..) 46/ QUELLE QUANTITE DE BOISSON ABSORBEZ-VOUS EN MOYENNE DANS LA JOURNEE? Journée de travail : ½ Litre 1 Litre 1,5 Litre 2 Litres plus Journée de repos : ½ Litre 1 Litre 1,5 Litre 2 Litres plus
7 47/ URINEZ-VOUS DAVANTAGE A CERTAINS MOMENTS DE LA JOURNEE? le matin l après-midi le soir 48/ LE VOLUME DE VOS MICTIONS VOUS PARAIT-IL? : petit normal important 49/ LORSQUE VOTRE VESSIE EST PLEINE, LE RESSENTEZ-VOUS? 50/ AVEZ-VOUS UNE SENSATION DOULOUREUSE AVANT D URINER? 51/ AVEZ-VOUS DES DIFFICULTES A COMMENCER A URINER? 52/ ETES-VOUS OBLIGE DE POUSSER POUR DECLENCHER LA MICTION? 53/ ADOPTEZ-VOUS UNE POSITION PARTICULIERE (vous pencher en avant par ex.) POUR VOUS AIDER A URINER? 54/ ETES-VOUS OBLIGE PARFOIS DE PRESSER SUR L ABDOMEN POUR DECLENCHER LA MICTION? 55/ AVEZ-VOUS DES INFECTIONS URINAIRES FREQUENTES?
8 56/ VOTRE JET URINAIRE VOUS PARAIT-IL? : Faible Normal Fort 57/ LORSQUE VOUS URINEZ, EST-CE EN UNE SEULE FOIS? 58/ VOUS EST-IL POSSIBLE D ARRETER VOTRE JET URINAIRE? Pas du tout Un peu Totalement 59/ LORSQUE VOUS AVEZ FINI D URINER, AVEZ-VOUS LA SENSATION D AVOIR COMPLETEMENT VIDE VOTRE VESSIE? 60/ ETES-VOUS OBLIGE DE POUSSER OU D APPUYER SUR VOTRE VESSIE POUR FINIR DE LA VIDER? 61/ AVEZ-VOUS ETE TRAITE(E) MEDICALEMENT POUR CETTE DYSURIE? Si OUI, quels médicaments avez-vous pris? 62/ AVEZ-VOUS ETE TRAITE(E) CHIRURGICALEMENT? 63/ PERDEZ-VOUS VOS URINES LORSQUE VOUS : Eternuez Toussez Riez Soulevez des charges Sautez Courez Marchez rapidement Changez de position sans effort particulier
9 64/ PERDEZ-VOUS VOS URINES? : En petite quantité En grande quantité 65/ CETTE FUITE DEPEND-ELLE DU DEGRE DE REMPLISSAGE DE VOTRE VESSIE? 66/ AVEZ-VOUS PERDU VOS URINES EN TOUSSANT, ETERNUANT LORSQUE VOUS ETIEZ COUCHE(E)? 67/ LE MATIN AU LEVER, VESSIE PLEINE, VOUS ARRIVE-T-IL DE PERDRE VOS URINES? AVEZ-VOUS LE TEMPS D ALLER AUX TOILETTES? 68/ DANS LE CAS D UNE FORTE ENVIE D URINER, AVEZ-VOUS EU UNE PERTE INVOLONTAIRE D URINE? Jamais Parfois Souvent 69/ PRENEZ-VOUS VOTRE TEMPS OU FAUT-IL VOUS DEPECHER POUR ALLER AUX TOILETTES? Prendre mon temps Me dépêcher 70/ LA VUE, LE BRUIT DE L EAU QUI COULE, LE CONTACT DE L EAU DECLENCHENT-T-ILS CHEZ VOUS UNE ENVIE D URINER? 71/ URINEZ-VOUS DAVANTAGE DANS CERTAINES CIRCONSTANCES? Changement de température Peur Colère Emotion Rapport sexuel
10 72/ ETES-VOUS OBLIGE(E) DE PORTER DES GARNITURES? Le jour La nuit (nombre? :..) (nombre? :..) De quel Type? : protège-slip Libra 73/ CETTE INCONTINENCE OU CE PROLAPSUS ENTRAINENT-ILS UNE GENE PSYCHOLOGIQUE OU SOCIALE? SUR UNE ECHELLE DE 1 A10, QUELLE NOTE DONNEZ - VOUS A CETTE GENE?
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