Questionnaire du ménage

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1 Questionnaire du ménage à remplir par la "personne de contact ". Par "personne de contact", nous entendons la personne à qui ce courrier est adressé. Ce questionnaire est destiné à la "personne de contact". Nous vous remercions d avance de bien vouloir: - remplir ce questionnaire, - remplir un questionnaire individuel, - veiller à ce que chaque personne de votre ménage (âgée de 5 et plus) remplisse un questionnaire individuel, - renvoyer tous les questionnaires complétés d l enveloppe fournie, le plus rapidement possible après les avoir complétés. Un timbre n est pas nécessaire (port payé par le destinataire). Il y a trois manières de répondre aux questions: Entourer le code (chiffre ou lettre) qui correspond à la réponse d une liste : 1. " Personne de contact" 2. Epoux(se), compagnon(e) 3. Enfant Ecrire un nombre d une case; 0 si aucun ou ne s applique pas : Ecrire votre texte en IMPRIME sur des pointillés : Votre participation est précieuse. Les renseignements que vous nous communiquerez seront traités de manière anonyme (*). * En application de l article 9 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel, et de l arrêté royal du 13 février 2001 portant exécution de cette loi, nous devons vous informer des éléments suivants: 1. Responsable du traitement: la Région Wallonne. 2. Les données recueillies seront utilisées pour l enquête trfrontalière sur la mobilité des ménages. Elles ne seront pas utilisées, ni communiquées à des tiers à des fins de direct marketing. 3. Toute personne concernée par les données a le droit d y accéder et a le droit de demander leur rectification. 4. Vos nom, prénom, âge, adresse et composition du ménage ont été tirés du Registre national par votre administration communale. Si vous acceptez de répondre, il sera considéré que vous donnez votre consentement pour que ces données soient utilisées à des fins statistiques. N OUBLIEZ PAS de remplir un questionnaire individuel de veiller à ce que chaque personne de votre ménage (âgée de 5 et plus) remplisse un questionnaire individuel de renvoyer tous les questionnaires d l enveloppe fournie, le plus rapidement possible après les avoir complétés. Un timbre n est pas nécessaire (port payé par le destinataire). Voir d la rubrique «Mobilité trfrontalière» 1

2 LES MEMBRES DE VOTRE MÉNAGE Personne 1 Année de naissance : 1. pas concerné(e) car moins de 6 7. ouvrier(ère) d le secteur privé 8. employé(e) d le secteur privé 12. ouvrier(ère) d le secteur 13. employé(e) d le secteur 1 statutaire d le service Personne 2 Année de naissance : 1. pas concerné(e) car moins de 6 7. ouvrier(ère) d le secteur privé 8. employé(e) d le secteur privé 12. ouvrier(ère) d le secteur 13. employé(e) d le secteur 1 statutaire d le service Personne 3 Année de naissance : 1. pas concerné(e) car moins de 6 7. ouvrier(ère) d le secteur privé 8. employé(e) d le secteur privé 12. ouvrier(ère) d le secteur 13. employé(e) d le secteur 1 statutaire d le service Voir d la rubrique «Mobilité trfrontalière» 2

3 Personne 4 Année de naissance : 1. pas concerné(e) car moins de 6 7. ouvrier(ère) d le secteur privé 8. employé(e) d le secteur privé 12. ouvrier(ère) d le secteur 13. employé(e) d le secteur 1 statutaire d le service Personne 5 Année de naissance : 1. pas concerné(e) car moins de 6 7. ouvrier(ère) d le secteur privé 8. employé(e) d le secteur privé 12. ouvrier(ère) d le secteur 13. employé(e) d le secteur 1 statutaire d le service Personne 6 Année de naissance : 1. pas concerné(e) car moins de 6 7. ouvrier(ère) d le secteur privé 8. employé(e) d le secteur privé 12. ouvrier(ère) d le secteur 13. employé(e) d le secteur 1 statutaire d le service Voir d la rubrique «Mobilité trfrontalière» 3

4 LES VÉHICULES AU SEIN DE VOTRE MÉNAGE 2. Pour chaque type de véhicule proposé ci-après, combien sont présents d votre ménage? Nous sommes intéressés par tous les véhicules utilisés par votre ménage pour un déplacement d ordre privé (à l exception de véhicules à usage strictement professionnel), donc aussi par les véhicules de société s ils peuvent être utilisés en dehors du contexte du travail. Veuillez remplir le tableau ci-après en indiquant le nombre de véhicules pour chaque type. VÉHICULES ET NOMBRE vélo d enfant vélo d adulte cyclomoteur moto de 50 à 125 cc moto de plus de 125 cc voiture (y compris 4x4, break, max. 9 passagers) véhicule utilitaire (Pick-up ) camionnette (moins de 3,5 t.) autre (précisez)... Nombre 3. D le tableau de la page suivante, remplissez une colonne pour chaque VOITURE, CAMIONNETTE ou autre VÉHICULE MOTORISÉ que vous avez cité à la question 2. Si aucune voiture, camionnette ou autre véhicule motorisé n est présent, allez à la question 4 page 6. S il y a plus de trois voitures, camionnettes ou autres véhicules motorisés présents d votre ménage, ne remplissez le tableau que pour les trois véhicules les plus utilisés. Si nécessaire, vous trouverez les réponses à certaines questions sur les documents du véhicule. Voir d la rubrique «Mobilité trfrontalière» 4

5 Véhicule 1 Marque (par ex.: Volkswagen ) Modèle (par ex.: Golf ) Cylindrée cc Année de fabrication Année d acquisition Ce véhicule en remplaçait-il un autre? Comment avez-vous acquis votre véhicule? Une seule réponse possible 1. acheté neuf 2. acheté d occasion 3. véhicule de société 4. autre (précisez)... Kilométrage lors de l acquisition Kilométrage actuel Carburant 1. essence s plomb 2. essence " super " 3. diesel/gasoil 4. LPG (en usage principal) 5. autre (précisez) :... Consommation moyenne de carburant litres/100km L utilisateur principal du véhicule (la personne qui effectue le plus de km avec le véhicule) fait-il partie de votre ménage? Si oui, de qui s agit-il? a. prénom:... b. usage totalement partagé entre les personnes du ménage Véhicule 2 Marque (par ex.: Volkswagen ) Modèle (par ex.: Golf ) Cylindrée cc Année de fabrication Année d acquisition Ce véhicule en remplaçait-il un autre? Comment avez-vous acquis votre véhicule? Une seule réponse possible 1. acheté neuf 2. acheté d occasion 3. véhicule de société 4. autre (précisez)... Kilométrage lors de l acquisition Kilométrage actuel Carburant 1. essence s plomb 2. essence " super " 3. diesel/gasoil 4. LPG (en usage principal) 5. autre (précisez) :... Consommation moyenne de carburant litres/100km L utilisateur principal du véhicule (la personne qui effectue le plus de km avec le véhicule) fait-il partie de votre ménage? Si oui, de qui s agit-il? a. prénom:... b. usage totalement partagé entre les personnes du ménage Véhicule 3 Marque (par ex.: Volkswagen ) Modèle (par ex.: Golf ) Cylindrée cc Année de fabrication Année d acquisition Ce véhicule en remplaçait-il un autre? Comment avez-vous acquis votre véhicule? Une seule réponse possible 1. acheté neuf 2. acheté d occasion 3. véhicule de société 4. autre (précisez)... Kilométrage lors de l acquisition Kilométrage actuel Carburant 1. essence s plomb 2. essence " super " 3. diesel/gasoil 4. LPG (en usage principal) 5. autre (précisez) :... Consommation moyenne de carburant litres/100km L utilisateur principal du véhicule (la personne qui effectue le plus de km avec le véhicule) fait-il partie de votre ménage? Si oui, de qui s agit-il? a. prénom:... b. usage totalement partagé entre les personnes du ménage Voir d la rubrique «Mobilité trfrontalière» 5

6 VOTRE QUARTIER ET VOTRE DOMICILE 4. Habitez-vous une maison unifamiliale 4 façades 2. une maison unifamiliale 3 façades 3. une maison unifamiliale 2 façades 4. un appartement, un studio, une chambre ou un loft 5. une roulotte ou une caravane 6. autre (précisez) : Votre ménage est-il propriétaire ou locataire du logement où vous vivez? 1. propriétaire 2. locataire 3. autre (précisez) : Depuis quelle année habitez-vous à cette adresse? 7a. Sur votre lieu de résidence, disposez-vous d un emplacement extérieur (en dehors de la rue), d un box ou d un garage pour voiture? (allez à la question 7c), Combien? 7b. Utilisez-vous cet (ces) emplacement(s), box ou garage(s) comme parking à voiture? 3. oui, partiellement 4. s objet, je n ai pas de voiture 7c. Sur votre lieu de résidence, d après vous, trouver un emplacement de parking gratuit en rue pour une voiture, c est? (une seule réponse possible) 1. s problème 2. avec quelques difficultés 3. avec beaucoup de difficultés 7d. Sur votre lieu de résidence, ou d ses environs proches, le parking en rue est-il payant ou à durée limitée? (allez à la question 8) 7e. Si le parking en rue est payant ou à durée limitée, quel(s) type(s) de cartes avez-vous pour (au moins) une voiture de votre ménage? (entourez la(les) carte(s) dont vous disposez) 1. carte de riverain " parking gratuit " 2. carte de riverain " tarif réduit " 3. carte " handicapé " 4. aucune carte 5. s objet, je n ai pas de voiture 6. autre (précisez) : Afin de réaliser des études socio-économiques sur la base de cette enquête, nous souhaiterions avoir une idée de votre revenu. Nous nous intéressons au REVENU MENSUEL NET DE VOTRE MÉNAGE (de l ensemble des personnes qui le composent). Pensez au montant dont le ménage a disposé pour vivre durant le mois passé. Vous serait-il possible d estimer d quelle classe se situe ce montant? Si les revenus du mois passé étaient inhabituels, veuillez donner le revenu moyen d un mois habituel.. 1. moins de 500 par mois à 999 par mois à par mois à par mois à par mois Nous vous remercions de votre aimable collaboration à par mois à par mois à par mois 9. plus de par mois Voir d la rubrique «Mobilité trfrontalière» 6

7 Voir d la rubrique «Mobilité trfrontalière» 7