Master Professionnel Mention Informatique Spécialité Sécurité des Contenus, des Réseaux, des Télécommunications et des Systèmes - SeCRets -

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1 PHOTO UNIVERSITE DE VERSAILLES ST-QUENTIN EN YVELINES CANDIDATURE FORMATION CONTINUE 55 avenue de Paris Bureau VERSAILLES CEDEX Tél. : Fax : Retournez ce dossier complet, daté et signé à l adresse cidessus Master Professionnel Mention Informatique Spécialité Sécurité des Contenus, des Réseaux, des Télécommunications et des Systèmes - SeCRets - DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION CONTINUE* Année universitaire 2008/2009!!!! Nom :... Épouse :... (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Prénom :...Nationalité :... Date de naissance :...Lieu de naissance :... Adresse : Code postal :... Ville :... " pers. :... " prof. :... " mobile :... Situation familiale :... Attention : Vous relevez de la Formation Continue dans les cas suivants seulement : - Vous avez arrêté vos études depuis au moins deux ans - Vous êtes salarié - Vous êtes demandeur d emploi

2 A quel titre vous inscrivez-vous? Salarié : Congé Individuel de Formation (CIF)! (Vous êtes en CDI ou CDD et justifiez d une ancienneté de 24 mois, consécutifs ou non, dont 12 mois dans l entreprise actuelle.) Plan de formation entreprise! (Formation à l initiative de votre employeur) Période de professionnalisation! (Uniquement si vous êtes en CDI, avez 20 ans d activité professionnelle et êtes âgé d au moins 45 ans) Congé Individuel de Formation Intérim! (Vous justifiez d une ancienneté de 1600 heures dans la profession dont 600 heures dans l entreprise de travail temporaire où s effectue la demande. Ces heures s apprécient toutes missions confondues, sur une période de référence de 18 mois précédant la date de la demande.)! Individuellement! (attn. : dans ce cas, les frais de formation sont à votre charge) Demandeur d emploi : Contrat de professionnalisation! ( Si vous avez 26 ans et plus) Plan d aide au retour à l emploi (PARE)! (Mis en œuvre dans le cadre d un projet personnalisé d accès à l emploi (PPAE), l ANPE peut vous prescrire avec votre accord, toute formation utile à votre reclassement ) Congé Individuel de formation CDD! (Si vous avez achevé votre CDD depuis moins d un an et justifiez d une ancienneté de 24 mois, consécutifs ou non, au cours des cinq dernières années dont quatre mois, consécutifs ou non, en CDD au cours des 12 derniers mois) Si vous ne remplissez pas ces conditions d ancienneté et que vous êtes allocataires du régime d assurance chômage, justifiant de 6 mois de CDD au cours des 22 derniers mois, vous pouvez également accéder au CIF. Date de votre inscription à l ANPE / APEC : / / Indémnisé(e) par les ASSEDIC : oui! non! Autre cas : Contrat de professionnalisation! (Jeunes de 16 à 25 ans sortis du système éducatif ) (Ni salarié, ni demandeur d emploi, ni intérimaire)

3 FORMATION BACCALAURÉAT : Année d obtention : Série : Mention : ETUDES SUIVIES : Années Avant /2004 Diplôme ou Examen préparé Etablissement (nom et adresse) Diplôme obtenu et mention 2004/ / / /2008 ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES : Années Entreprise Poste occupé et missions réalisées

4 ACTIVITES EXTRA-PROFESSIONNELLES Décrivez vos connaissances ou compétences hors du domaine professionnel si elles ont un intérêt par rapport au diplôme visé : Nature de l activité Expérience ou niveau de connaissance Si vous demandez votre inscription dans le cadre d un contrat de professionnalisation, avezvous déjà une entreprise d accueil? OUI! NON! Si oui, laquelle :. Si non, quelles sont vos démarches en cours ou déjà effectuées? :.

5 PIECES COMMUNES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Attention : Toute pièce rédigée en langue étrangère devra être traduite en français par Un traducteur assermenté 1. CV détaillé (diplômes, stages et/ou expérience professionnelle, maîtrise de langue(s) étrangère(s), niveau en bureautique et/ou informatique), 2. Programme des études suivies. 3. Photocopie des diplômes ou équivalents obtenus depuis le baccalauréat, 4. Photocopie des relevés de notes depuis le baccalauréat, 5. Lettre de motivation manuscrite avec mention argumentée du projet professionnel pour candidater au diplôme visé 6. 3 enveloppes autocollantes vierges timbrées au tarif en vigueur ( 2 au format 11 x 22 cm et 1 grande au format 16 x 22 ) 7. 1 photo d identité (agrafée au présent dossier) A LIRE ATTENTIVEMENT, DATER ET SIGNER OBLIGATOIREMENT Je certifie sur l'honneur, l'exactitude des renseignements figurant dans le présent dossier et l'authenticité des documents fournis, sous peine de poursuites pénales. Je reconnais avoir été informé(e) que ce dossier ne recevrait pas de suite s'il n'était pas complété avec soin et accompagné des pièces demandées. Les pièces manquantes, les renseignements non fournis ne seront pas réclamés par l'administration. Date : Signature Cadre réservé à l administration Décision du jury : favorable défavorable Observations : Date de dépôt de candidature :.

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