DOSSIER ADMINISTRATIF D'INSCRIPTION

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1 DOSSIER ADMINISTRATIF D'INSCRIPTION Affaire suivie par : Claudine Tabary Claudine.tabary@utc.fr A transmettre au candidat avec le dossier de candidature et à retourner à l'utc avant le démarrage de la formation NOM du stagiaire* : Prénom* : Pour les étrangers, indiquer une adresse en France : CP : Ville : Tél. personnel* : Tél. Professionnel : Adresse courriel* : Situation professionnelle* : salarié demandeur d'emploi congé parental autre (préciser) : Intitulé de la formation : Master Préciser la spécialité* : Dates : septembre 2010 à fin juillet 2012 ou septembre 2010 à fin in juillet 2011(admission directe en 2ème année) Montant des frais de formation : 1ère année : (en autofinancement) 2ème année : (en autofinancement) Financement par* (si financement multiple, remplir les fiches correspondantes) : Employeur (remplir fiche 1 ou 1 bis) OPCA : Organisme Paritaire Collecteur Agréé (Fongécif, ANFH,...) (remplir fiche 2) fournir les justificatifs de demande de prise en charge Aide régionale (Conseil Régional, Assedic,...) (remplir fiche 3) fournir les justificatifs de demande d'aide Autre organisme (Egide, Ministère...) fournir les justificatifs de demande d'aide (remplir fiche 4) Autofinancement (remplir fiche 5 ou 5 bis) Les renseignements indiqués ci-dessus serviront à l'établissement de la convention de formation L'acceptation ne sera définitive que si les dossiers administratif et pédagogique sont complets : si, au démarrage de la formation, les dossiers sont toujours incomplets, le Service Formation Continue de l'utc se verra dans l'obligation d'exclure la personne de la formation. N SIRET / UTC : Code APE / UTC : 803 Z N déclaration d'existence / FC UTC : 2260P

2 FICHE N 1 Financement par l'employeur (entreprise) Nom de l'entreprise* : Numéro de SIRET* : Nom de la personne en charge du dossier* : Fonction* : Courriel* : Montant pris en charge* : (joindre l'accord de prise en charge) Règlement :. 30% dès la signature de la convention. solde : facturation suivant échéancier à préciser ci-dessous (la dernière facture sera émise au plus tard 2 mois avant la fin de la formation) : A défaut d'échéancier, la facturation sera établie par année. Nom et fonction du signataire* : Cachet de l'entreprise* :

3 FICHE N 1 bis Financement par l'employeur (hôpital) Nom de l'hôpital* : Numéro de SIRET* : Nom de la personne en charge du dossier* : Fonction* : Courriel* : Montant pris en charge* : (joindre l'accord de prise en charge) Règlement service fait :. 50% au 31 décembre le solde sera facturé à la fin de la formation Nom et fonction du signataire* : Cachet de l'hôpital* :

4 FICHE N 2 Financement dans le cadre d'un Congé Individuel de Formation par l'opca (Organisme Paritaire Collecteur Agréé) Nom de l'opca* : Montant pris en charge* : (joindre l'accord de prise en charge de l'opca ou les justificatifs de demande en cours) Nom de l'entreprise* : Numéro de SIRET* : Nom de la personne en charge du dossier* : Fonction* : Courriel* : Règlement selon les indications de l'opca ou à défaut émission d'une facture globale. Si la décision n'est pas connue avant l'entrée en formation, le stagiaire devra s'engager à régler lui-même la formation et devra donc remplir la fiche autofinancement correspondante. Il devra la retourner au plus tard 15 jours avant le démarrage de la formation.

5 FICHE N 3 Financement par une aide régionale (ex. : pour les demandeurs d'emploi,...) Nom de l'organisme (Conseil Régional, Assedic...)* : Montant pris en charge* : (joindre l'accord de prise en charge ou les justificatifs de demande en cours) Nom de la personne en charge du dossier* : Courriel* : Règlement selon les indications de l'organisme ou à défaut émission d'une facture globale. Si la décision n'est pas connue avant l'entrée en formation, le stagiaire devra s'engager à régler lui-même la formation et devra donc remplir la fiche autofinancement correspondante. Il devra la retourner au plus tard 15 jours avant le démarrage de la formation.

6 FICHE N 4 Financement par un autre organisme (ex. : pour les personnes résidant à l'étranger) Nom de l'organisme (Egide, Ministère...)* : Montant pris en charge* : (joindre l'accord de prise en charge ou les justificatifs de demande en cours) Nom de la personne en charge du dossier* : Courriel* : Règlement à réception d'une facture globale. Si la décision n'est pas connue avant l'entrée en formation, le stagiaire devra s'engager à régler lui-même la formation et devra donc remplir la fiche autofinancement correspondante. Il devra la retourner au plus tard 15 jours avant le démarrage de la formation.

7 FICHE N 5 Financement par le stagiaire (autofinancement) résidant en France Intitulé de la formation :.. Date de début date de fin Montant*:... Mode de règlement : Du montant total en 1 fois dès le démarrage de la formation (chèque, virement, mandat, prélèvement) Par échéancier, compléter impérativement la demande de délais de paiement jointe Mode de paiement : Par chèque* : 1 chèque (à l'ordre de l'agent Comptable de l'utc, le 1 er à joindre dans le dossier et les autres seront à renvoyer selon les échéances indiquées sur le formulaire de demande de délais de paiement Par prélèvement : compléter l autorisation jointe Pièces à joindre à la demande de délais de paiement et avant le démarrage de la formation :. 1 justificatif de domicile. copie de la carte d'identité (recto-verso). autorisation de prélèvement (voir modèle joint). 1 Relevé d identité bancaire original. acompte de 500 minimum Nom et prénom du stagiaire* :. Signature* : * pour les formations inférieures à 1500 N SIRET / UTC : Code APE / UTC : 803 Z N déclaration d'existence / FC UTC : 2260P

8 FICHE N 5 bis Financement par le stagiaire (autofinancement) non résidant en France Intitulé de la formation* :. Montant* :. Règlement en 1 fois avant l'arrivée en France* : chèque (à l'ordre de l'agent Comptable de l'utc) virement (RIB UTC joint) Pièces obligatoires à renvoyer après la décision du jury d'admission et avant l'arrivée en France :. règlement de la formation. 1 justificatif de domicile. copie de la carte d'identité (recto-verso) Nom et prénom du stagiaire* :. Signature* : N SIRET / UTC : Code APE / UTC : 803 Z N déclaration d'existence / FC UTC : 2260P

9 DEMANDE DE DELAIS DE PAIEMENT Pour le financement de ma formation Nom :.. Prénom : Adresse :.. Téléphone : Intitulé de la Formation : Montant à régler :. 1 er versement... date. 2 ème versement date.. 3 ème versement....date. 4 ème versement date. Echéancier par chèques ne pas dépasser 1500 au delà prélèvements automatiques obligatoires le 10 de chaque mois. Vous voudrez bien renvoyer le document dûment complété et signé, accompagné du chèque correspondant au 1 er versement d un minimum de 500 à charge pour vous de respecter l échéancier* L Agent Comptable,.. Véronique BENOIT Date et signature précédé de la mention «Lu et approuvé» le paiement doit être terminé deux mois avant la fin de la formation joindre un relevé d identité bancaire original Agence Comptable REE BP Compiègne cedex Tél * le paiement doit être terminé deux mois avant la fin de la formation joindre un relevé d identité bancaire original

10 DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu à ce que j en effectue l annulation. Elle sera notifiée en au moins 15 jours avant l échéance au créancier. DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER DESIGNATION DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Votre Nom : Votre adresse : Votre Banque : Adresse de votre banque : DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER DESIGNATION DU CREANCIER Etablissement Guichet N de compte Clé R.I.B. Agent comptable de l UTC Centre Benjamin Franklin BP Compiègne Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération N du 1/04/80 de la Commission Informatique et Liberté. AUTORISATION DE PRELEVEMENT J autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par l Agent Comptable de l UTC. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec l Agent Comptable de l UTC. DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Votre Nom : Votre adresse : N NATIONAL D EMETTEUR DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER DESIGNATION DU CREANCIER Etablissement Guichet N de compte Clé R.I.B. Agent Comptable de l UTC Centre Benjamin Franklin BP Compiègne Date : DESIGNATION DE L ETABLISSEMENT TENEUR DE COMPTE Signature du titulaire du compte à débiter : TRESOR PUBLIC Trésorerie Générale de l Oise 2 rue Molière Beauvais N'OUBLIEZ PAS DE JOINDRE UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE, POSTAL OU DE CAISSE D'EPARGNE

11 RIB de l'utc (pour règlement par virement)