Examen clinique. Motif de la rééducation : Pourquoi la patiente vient? Quel est sa motivation?

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1 Examen clinique L examen clinique ne peut être réalisé en une seule fois. La 1 ère séance est explicative : donner des infos (planches anatomiques, examen réalisés ) et cerner la patiente par rapport à la rééducation. 1. Interrogatoire. Nom prénom, âge, profession, sport. Douleur : -sensation de pesanteur en fin de journée? -douleur mictionnelle? -lors de la défécation? -Intensité + localisation : D+ en spasmes lié au nerf pudendal. A topographie antérieure, Psoas. Origine trauma, Chir, violence conjugale Diffus niveau complexe lombo-pelvi-fémoral Motif de la rééducation : Pourquoi la patiente vient? Quel est sa motivation? Antécédents obstétricaux, -date dernier accouchement. -Nbre. -Poids de bébés. -Déroulement de l accouchement : épisiotomie, afin d éviter le déchirement, le médecin coupe dans le muscle élévateur de l anus + peau. Antécédent chirurgicaux

2 -traumatismes sur le petit bassin Antécédent de maladie neurologique : SEP, Hernie discale Antécédent plus lointains : Enurésie (pipi la nuit), facteurs favorisant l incontinence unrinaire. Prise médicamenteuse Demander quel est la sensation de besoin : - Ø de besoin est un signe de problème neuro. => envoyer patient vers le médecin prescripteur. - Normale - Anormale : = urgence mictionnelle. Notion de contrôle volontaire : -Déclenchement mictionnel spontané ou retardé? Déroulement de la miction : continue ou discontinue? La disynergie VS = Arrêt/Reprise de la miction. -Force & durée du jet : permet de voir s il y a une sténose (nécessite une calibration), obstacle. -Quantité & fréquence : 6 fois/jours & jamais la nuit Normal On propose au patient de réaliser un calendrier mictionnel La patiente a-t-elle conscience de vider complètement la vessie? -La survenue des fuites : cf tableau «survenue des fuites» -Par rapport aux selles : Fuites selles, gaz => incontinence urinaire (inverse pas forcément vrai)

3 Le test de compétence abdominale Patient en décub dorsal, genoux fléchis. Demander au patient de tousser, Normal si le ventre se rentre. anormal si le ventre ressort lors de la toux 2. Examen Clinique 2.1. Inspection : En postions gynécologique = axe du vagin à 30 /horizontal vers le bas et l arrière. Apprécier l état trophique. : -En principe la muqueuse vaginal lisse rosée, humide -si carence ostrogénique => perte de souplesse et coloration plus pale de la muqueuse ; si déficitaire => crème locale à visée trophique. Apprécier la distance ano-vulvaire : entre partie post de la vulve et le canal anal : En principe elle ne doit pas être < 20mm. Une distance <2cm est le signe d une atteinte des muscles élévateurs. Apprécier la béance vaginale : normalement vagin est clos. Cotation selon béance 2.2. Palpation : Rechercher la tonicité du CTP (centre tendineux du périnée) Reflet de la musculature profonde - On imprime une pression le repousse et on voit comment il réagit. - Crochetage par voix vaginal. - Crochetage par voix anal : chez l homme. Si CTP normo tonique => résistance élastique. Si CTP hypotonique => le centre se laisse déprimer, enfoncement sur plusieurs mm. Si CTP hypertonique => sportive de haut niveau. Test de compétence abdo de Luc guillaume : main sur abdo et on? de tousser => normalement rentré abdo si ok = abdomen compétent.

4 Abdo coté à 1 si la main s enfonce. Abdo coté à 0 si avant de rentré il y a une poussée. Toucher vaginal : avec une main on écarte les lèvres et avec l autre main on introduit 2 doigts en suivant le trajet du vagin. 1) Ressentir l urètre, puis la jonction vésico-urétrale 2) Sensation de corde de part et d autre du vagin = muscles élévateurs de l anus. 3)Aller jusqu au col de l utérus. - Voir à D et G : sent une corde = releveur f* interne : comparer le D et le G pour voir une différence de tonicité. Testing si contraction : Cotation de 0 à 5 et on demande de serrer sur les doigts : Au début contraction parasite par les abdos, fessier, adducteurs. Ou encore Inversion de commande : au lieu de serrer sur les doigts la patiente repousse les doigts de l examinateur. Vérifier symétrie entre releveur D&G 0 => pas de contraction ; tenue 0s. 1 => contraction très faible, frémissement et fatigable. 2 => contraction faible ; tenue de 2sec/2x 3 => contraction bien perçue : lors de la contraction les doigts sont rapprochés ; 3x/3sec 4 => Contraction bonne= opposition applicable modéré = doigts deviennent actif 4 ; 4x/4sec 5 => Contraction max = les doigts ne peuvent être écartés ; 5 fois, 5s Testing Antérieur (spécifique des muscles élévateurs) => action de ces muscles au niveau de la jonction cervico-urétrale : MK introduit 1 doigt jusqu à la jonction urétro-vésicale. Demander contraction.

5 Cotation 2 : formation nette d un sillon = dépression, le col vésical remonte pour être plaqué derrière le pubis. Cotation 1 : léger creusement, faible mouvement niveau du col. Cotation 0 : Ø creusement, rien ne bouge. Pq ce Testing? Examen de la statique pelvienne : permet de démasquer les déséquilibres, prolapsus possibles : -vessie : cystocèle -vagin : colpocèle -urètre : urétrocèle -utérus : hystérocèle -rectum : rectocèle -intestin : elythrocèle Cotation du niveau de la descente d organe : -degré 1 : poussé abdo, l organe descend mais reste à l intérieur. «Ptose» -degré 2 : poussé abdo, extrémité de l organe au niveau de la vulve, à la fleur de la vulve. -degré 3 : poussée abdo => extériorisation de l organe. Lors d un prolapsus => contraction des releveurs qui ne permettent pas la remonter mais évite l aggravation du prolapsus = maintien du prolapsus en place.

6 Démasquer l incontinence urinaire : Manœuvre de Bonnet Patiente à des fuites à la toux. A l aide d une pince on va jusqu à la jonction cervico urétrale sans comprimer l urètre et on repousse vers le haut la vessie = la jonction est remise dans l enceinte manométrique. Puis on redemande de tousser, s il n y a plus de fuite, refulement d un éventuel prolapsus Les manouvres est positive si ds ces conditions la fuite cesses ; cela montre un défaut de transmission => IUE. Examen neuro loco-régional : Testing des 3 motilités : Motricité volontaire : par le Testing Antérieur Motilité reflexe : - Reflexe bulbo caverneux chez homme - Reflexe clitorido anal chez la femme => on pique la paroie annale - Placer le doigt en intra anal et faire un retrait rapide => reflexe de contraction Motilité automatique : à la toux Placer le doigt en intra anal, en principe contraction automatique du sphincter anal à la toux. Testing de la sensibilité : S2 à 24