PRISE EN CHARGE D UNE EPAULE DOULOUREUSE

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Timothée Lacroix
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1 PRISE EN CHARGE D UNE EPAULE DOULOUREUSE

2 TABLEAUX CLINIQUES AVANT 40 ANS = atteinte de la stabilité : os/complexe capsulo-labral APRES 40 ANS = atteinte musculo-tendineuse = atteinte cartilagineuse : omarthrose APRES UN TRAUMATISME

3 PARTICULARITES ANATOMIQUES MORPHOLOGIE OSSEUSE = ABSENCE D EMBOITEMENT «UNE BOULE DE BILLARD SUR UNE PIECE DE 2 EURO»

4 PARTICULARITES ANATOMIQUES COMPLEXE CAPSULO-LIGAMENTAIRE STABILISATEUR PASSIF = PAS DE LIGAMENT INDIIVIDUALISABLE UNE NAPPE CAPSULAIRE relâchée au repos! LGHI = verrou essentiel

5 PARTICULARITES ANATOMIQUES BOURRELET TRIPLE ROLE : VENTOUSE-ADHESION-MENISQUE et PRESSION INTRA-ARTICULAIRE NEGATIVE LE LABRUM = CENTRAGE et STABILITE

6 PARTICULARITES ANATOMIQUES LA COIFFE STABILSATEUR ACTIF Compression Stabilité par compression : même si section des ¾ de la capsule, Ajustement de la tension ligamentaire par leurs insertions communes Mécanorécepteurs intracapsulaires Feed-back : test de recentrage Fin du lancer contraction de la coiffe

de la tension ligamentaire par leurs insertions communes Mécanorécepteurs

7 PARTICULARITES ANATOMIQUES L EQUILIBRE DES COUPLES MUSCULAIRES ROTATEURS COIFFE ET DELTOIDE DESEQUILIBRE = CONFLIT DYNAMIQUE

8 PARTICULARITES ANATOMIQUES VOUTE SOUS - ACROMIALE CONFLITS MECANIQUES

9 2 POINTS FAIBLES EN RE2 SEUL LE LGHI RETIENT LA TETE HUMERALE MAUVAISE VASCULARISATION DISTALE DU SUPRA SPINATUS

10 LA BIOMECANIQUE MOUVEMENTS INDISPENSABLES COMBINES : ABDUCTION ROTATION EXTERNE - RETROPULSION ROTATION INTERNE ELEVATION ANTERIEURE

11 LA BIOMECANIQUE L abduction complète n est possible qu en rotation externe. La scapulo-thoracique est sollicitée à partir de 70. Rôle complémentaire entre coiffe et ligaments : Coiffe ++ en début d élévation Ligaments ++ en fin d élévation

12 PHYSIOPATHOLOGIE INSTABILITE 4 FACTEURS LA LAXITE DU LGHI ++++ LESION DU BOURRELET : désinséré usé détruit LESIONS OSSEUSES : encoche de malgaigne eculemennt rebord ant glène LA LESION DE BANKART = détachement du complexe capsulo-labral au bord antéro-inférieur de la glène

encoche de malgaigne eculemennt rebord ant glène LA LESION DE

13 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA COIFFE LA TENDINOPATHIE par overuse calcifiante CONFLITS DYNAMIQUES ET/OU MECANIQUES antero-externe = supraspinatus antero-interne = sub-scapularis arthrose AC = supraspinatus DEGENERESCENCE GRAISSEUSE MUSCULAIRE

antero-externe = supraspinatus antero-interne =

14 AU TOTAL VULNERABILITE DU TENDON SUPRASPINATUS LAXITE DU LGHI ACQUISE ou CONGENITALE

15 EXAMEN PROGRAMME DE L EPAULE DOULOUREUSE AVANT 40 ANS ANAMNESE MOTIF DE CONSULTATION douleur ant érieure en élévation luxation récidivante RECHERCHE DU TRAUMATISME INITIAL RECHERCHE D INSTABILITE TEST D APREHENSION BILAN DE LA XITE SULCUS TEST TEST HYPERABDUCTION DESCRIPTION DES RECIDIVES ET TRAITEMENT BILAN HYPERLAXITE CONSTITUTIONNELLE EPAULE GENERALE

RECHERCHE D INSTABILITE TEST D APREHENSION BILAN DE LA XITE SULCUS TEST TEST

16 TESTING DES INSTABILITES TEST D APPREHENSION SULCUS TEST > 1 cm HYPERABDUCTION > 105 HYPERLAXITE CONGENITALE : sulcus > 2cm hyperabduction bilatérale

17 EXAMEN PROGRAMME DE L EPAULE DOULOUREUSE APRES 40 ANS ANAMNESE = LA DOULEUR -SIEGE V DELTOIDIEN, ANTERIEURE -AIGUE (spontanée, DID, faux mouvement) - CHRONIQUE INSOMNIANTE -EFFORT EN HAUTEUR INSPECTION = RECHERCHE AMYOTROPHIE SOUS EPINEUX MOBILITE PASSIVE NULLE PALPATION = INDOLORE = CAPSULITE ACROMIO-CLAVICULAIRE

CHRONIQUE INSOMNIANTE -EFFORT EN HAUTEUR INSPECTION = RECHERCHE AMYOTROPHIE

18 EXAMEN PROGRAMME DES EPAULES DOULOUREUSES APRES 40 ANS MOBILITE ACTIVO PASSIVE ARC DOULOUREUX DE LA TENDINOPATHIE SIGNE DE CONFLIT SOUS ACROMIAL HAWKINS YOCUM Conflit ant-sup Conflit ant-int

19 EXAMEN PROGRAMME DES EPAULES DOULOUREUSES APRES 40 ANS TESTING ANALYTIQUE COIFFE SUS -EPINEUX SOUS -EPINEUX JOBE PATTE CLAIRON RETOUR AUTOMATIQUE LONG BICEPS

20 EXAMEN PROGRAMME DES EPAULES DOULOUREUSES APRES 40 ANS TESTING ANALYTIQUE COIFFE SOUS-SCAPULAIRE GERBER NAPOLEON L OURS

21 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DE 1 ère INTENTION Espace sous acromial > 7 mm RADIO SIMPLES Face : RN RE RI Profil : P de COIFFE, Profil glénoidien de Bernageau RN RE RI

22 BILAN RADIOLOGIQUE 1 ère INTENTION LESIONS OSSEUSES DE PASSAGE Des luxations récidivantes FACE PROFIL DE BERNAGEAU

23 BILAN RADIOLOGIQUE 1 ère INTENTION APRES 40 ANS FACE PROFIL DE COIFFE TROCHITER IRREGULIER ENTHESOPHYTE SOUS-ACROMIAL. EXCENTRATION

24 QUELLES PRESCRIPTIONS FAIRE AVANT 40 ANS TRAITEMENT AVANT TOUT CHIRURGICAL BILAN PRE-OPERATOIRE CAS TRES PARTICULIER DE L HYPERLAXITE

25 QUELLES PRESCRIPTIONS FAIRE APRES 40 ANS CAPSULITE En phase douloureuse Physiothérapie antalgique et anti-inflammatoire Entretien de la trôphicité musculaire PAS DE GAIN D AMPLITUDE Au stade de raideur indolore Etirements capsulaires Fixation du moignon en position basse Gain d amplitude en élévation antérieure (avec baton), puis en abduction (passage de la voûte), puis en rotation interne puis externe

26 QUELLES PRESCRIPTIONS FAIRE APRES 40 ANS COIFFE Physiothérapie anti-oedémateuse Relachement du deltoïde Renforcement des abaisseurs Décoaptation de la tête humérale Recherche des voies de passage Economie de la coiffe Renforcer les adducteurs de l omoplate Et travailler la rétropulsion du moignon

27 PRINCIPALES PATHOLOGIES Que faire après échec du 1 er traitement Quelle imagerie de 2 ème intention Quelles solutions thérapeutiques

28 AVANT 40 ANS = EPAULE DOULOUREUSE INSTABLE 2 TABLEAUX LUXATION ANTERO-INTERNE RECIDIVANTE EPAULE DOULOUREUSE INSTABLE SANS LUXATION

29 LUXATION POST-TRAUMATIQUE

30 LUXATION SUR HYPERLAXITE

31 REDUCTION EN URGENCE

32 TECHNIQUE FACILE INDOLORE EN DOUCEUR AVEC PATIENCE SANS MEDICAMENT

33 EPAULE DOULOUREUSE SUR INSTABILITE FRUSTRE OU CACHEE DOULEUR ANT OU POST DOULEUR A L ARME TABLEAU DE COIFFE

34 INSTABILITE BILAN CLINIQUE LAXITE

35 ARTHROSCANNER EXAMEN DE CHOIX +++ DIFFERENCIER LA LUXATION POST-TRAUMA et SUR HYPERLAXITE DIAGNOSTIC LESIONNEL DES E. D. I. ( sans luxation ) BOURRELET ANT Slap lésions LESION DE BANKART B. A. et BANKART

36 ARTHROSCANNER NORMAL PATHOLOGIQUE Luxation sur Hyperlaxité parfois frustre

37 TRAITEMENT SPECIFIQUE A CHAQUE FORME CLINIQUE intérêt du score «ISIS» pour les instabilités GUIDE PAR L ARTHROSCANNER si lésions osseuses : intérêt au - de la butée APRES LA RECIDIVE FONCTIONNEL POUR L HYPERLAXITE

38 TRAITEMENT IISIS > 6 = BUTEE CORACOIDIENNE ISIS < 3 = BANKART ARTHROSCOPIQUE ISIS 4-6 = LES DEUX Réinsertion Slap lésion

39 APRES 40 ANS : LA COIFFE DES ROTATEURS Comment les reconnaître = la clinique FORMES CLINIQUES FONCTION DES MOBILITES PASSIVE ET ACTIVE

40 EPAULE GELEE = LA CAPSULITE mobilité passive nulle indolore BLOCAGE TOTALE DES ROTATIONS ABDUCTION SCAPULO THORACIQUE DOULEURS A LA TENTATIVE DE MOBILISATION FEMME DE 40 à 60 ANS, DID, post-traumatique. Pas d exploration traitement antalgique et rééducation

41 EPAULE HYPERALGIQUE = CALCIFICATION mobilité passive nulle et hyperalgique De 30 à 65 ans Femme jeune INSOMNIANTE SANS BOUGER NON CALMEES PAR LA MORPHINE Radio simples suffisent Traitement de 1 ère intention : -antalgique + AINS -Physiothéapie -Infiltration sous scopie Traitement de 2 ème intention = PLT Traitement de 3 ème intention = Arthroscopie

42 EPAULE DOULOUREUSE SIMPLE = LA TENDINOPATHIE mobilités passive et active normales mais douloureuses Examen clinique simple rapide et spécifique

43 EPAULE DOULOUREUSE SIMPLE = LA TENDINOPATHIE Si bon échographiste = ECHOGRAPHIE DE LA COIFFE Si doute = IRM non invasif. Traitement médical : Ains, antalgique, rééducation ( décoaptation+travail a t o n des abaisseurs de l épaule) Infiltration +/- rééducation en centre en balnéothérapie Traitement chirurgical: = Acromioplastie + résection bourse sous-acromiale + section L. acromio-coracoïdien coracoïdien

44 EPAULE PSEUDO-PARALYTIQUE = RUPTURE DE COIFFE mobilité passive normale, active diminuée ou déficitaire espace sous acromial > 7mm EXPLORATION RADIOLOGIQUE DE 2 ème INTENTION

45 EPAULE PSEUDO-PARALYTIQUE = RUPTURE DE COIFFE Traitement: Ains, antalgique, rééducation ( décoaptation+travail a t o n des abaisseurs de l épaule) Infiltration +/- rééducation Traitement chirurgical: sur épaule souple Contre-indication chirurgie: problème médical lourd Rupture coiffe réparable Acromioplastie Suture coiffe Coussin abduction 4 à 6 semaines Rééducation immédiate: Passive 4 à 6 semaines Balnéothérapie +++

46 EPAULE BLOQUEE = VASTE RUPTURE DE COIFFE les mobilités passives et actives limitées espace sous acromial pincé < 6mm

47 EPAULE BLOQUEE = VASTE RUPTURE DE COIFFE non-réparable: Acromioplastie sans section du L.AC Ténodèse du biceps Coussin abduction 28 j Rééducation immédiate: Passive 4 à 6 semaines Balnéothérapie +++

48 EPAULE BLOQUEE = OMARTHROSE EXCENTREE et VASTE RUPTURE DE COIFFE Mobilité limitée: RI et RE Vie sociale impossible Traitement par PTE inversée

49 EPAULE DOULOUREUSE SIMPLE SANS SIGNE DE COIFFE ARTHROPATHIE ACROMIO CLAVICULAIRE (edi et compression nerf suprascapulaire) Traitement = infiltration Chirurgie pour non amélioration Résection partielle de l articulation

50 OMARTHROSE CENTREE Clinique: Douleur DIURNE Mobilité limitée: RI et RE Craquement Test de coiffe systématique

51 OMARTHROSE CENTREE Indications chirurgicales: douleur/limitation geste de la vie courante

52 Clinique: Douleur +++ OSTEONECROSE Mobilité limitée: RI et RE Craquements Etiologies: corticoïde, Prothèse

53 LA CONSULTATION D UNE EPAULE DOULOUREUSE ANAMNESE TEST D APPREHENSION SULCUS TEST, TEST HYPERABDUTION MOBILTE PASSIVE ARC DOULOUREUX HAWKINS JOBE, NAPOLEON, CLAIRON, PALM UP RADIO DE FACE RN RE RI RADIO DE PROFIL DE COIFFE

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