KIT D ADHESION. Experts comptables & Commissaires aux comptes PREVOYANCE

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1 KIT D ADHESION Experts comptables & Commissaires aux comptes PREVOYANCE 2014

2 Garanties CADRES 2014 SAB : Salaire Annuel Brut - PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (3 129 en 2014) Les choix des différentes options décès se font au moment du sinistre. OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Garanties Décès Capital décès toutes causes ou PTIA : Célibataires, veuf, divorcés sans enfant à charge Marié, lié par un pacs, sans enfant à charge Toute situation avec 1 enfant à charge Majoration par enfant à charge supplémentaire 200% du SAB 300% du SAB 400% du SAB 300% du SAB 400% du SAB 450% du SAB 350% du SAB 450% du SAB 500% du SAB Allocation obsèques 1 PMSS 1 PMSS 1 PMSS Garanties Décès Capital décès toutes causes ou PTIA : Capital identique pour tous Rente éducation : jusqu au 18 ème anniversaire jusqu au 26 ème anniversaire Régime de prévoyance Vos garanties & tarifs prévoyance 2014 OU 200% du SAB 5% du SAB 8% du SAB 300% du SAB 8% du SAB 12% du SAB 350% du SAB 8% du SAB 12% du SAB Doublement Accident Double Effet 100% du capital de base 100% du capital de base 100% du capital de base Allocation obsèques 1 PMSS 1 PMSS 1 PMSS Garanties Incapacité - Invalidité Indemnités Journalières : Franchise continue 30 jours (Ramenée au 1 er jour d arrêt ouvrant droit aux IJSS, si nouvel arrêt intervenant moins de 3 mois après la reprise du travail consécutive à une absence continue de plus de 30 jours) Invalidité : 1 ère catégorie 2 ème et 3 ème catégorie 2 ème et 3 ème catégorie si 3 enfants Incapacité permanente en Accident du Travail (AT) ou Maladie Professionnelle (MP) : ET 63,75% du SAB 90% du SAB 63,75% du SAB 90% du SAB 63,75% du SAB 90% du SAB Incapacité Interdisant toute activité (sous déduction rente SS) IPP > 20% n interdisant pas l activité professionnelle Cotisations CADRES 2014 (exprimées en % de la masse salariale) TRANCHE A 1.50% 1.65% 1.93% TRANCHE B 2.00% 2.74% 2.87% Les taux s entendent hors risques en cours, qui feront l objet d une étude séparée à réception du tableau des risques en cours dûment complété par l entreprise.

3 NOTE DE COUVERTURE (CADRES) Pour faciliter l enregistrement de votre adhésion, nous vous remercions de compléter toutes les rubriques ci-dessous. ENTREPRISE Raison sociale Raison sociale : Adresse du siège social : Adresse de correspondance (si différent du siège social) : Forme juridique : N de SIRET : Code NAF : Nombre de salariés : Age moyen : Masse salariale : Tranche A : Tranche B : Identité du représentant de l entreprise habilité à signer la présente demande d affiliation Nom (en lettres capitales) : Prénom (en lettres capitales) : Fonction : Téléphone : Téléphone mobile : Fax : POPULATION COUVERTE Collège concerné par l adhésion : Salariés CADRES GARANTIES & COTISATIONS Effectif : Date d effet des garanties et cotisations : 2 0 Choix du régime et cotisations (cocher l option retenue) : Cf descriptif des garanties. OPTION 1 Tranche A : 1.50% Tranche B : 2.00% OPTION 2 Tranche A : 1.65% Tranche B : 2.74% OPTION 3 Tranche A : 1.93% Tranche B : 2.87% Les taux sont exprimés en % de la masse salariale ; Ils s entendent hors risques en cours, qui feront l objet d une étude séparée à réception du tableau des risques en cours dûment complété par l entreprise. FORMALITES L adhérent reconnait avoir pris connaissance des Notices d information valant Conditions Générales. Pièces à joindre : La fiche Etat du personnel La fiche Etat des risques en cours Fait à Le / / Signature du décideur de l entreprise Signature du conseiller Signature de l organisme assureur Cachet de l entreprise

4 Vos garanties & tarifs prévoyance 2014 Garanties NON CADRES 2014 SAB : Salaire Annuel Brut - PMSS : Plafond Mensuelle de la Sécurité Sociale (3 129 en 2014) Les choix des différentes options décès se font au moment du sinistre. OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Garanties Décès Capital décès toutes causes ou ptia : Célibataires, veuf, divorcés sans enfant à charge Marie, lié par un pacs, sans enfant à charge Toute situation avec 1 enfant à charge Majoration par enfant à charge supplémentaire Doublement Accident Double Effet 50% du SAB 50% du SAB 58.33% du SAB 8.33% du SAB 50% du capital décès toutes causes 150% du SAB 50% du SAB 50% du capital décès toutes causes 150% du SAB 150% du SAB 225% du SAB 75% du SAB 50% du capital décès toutes causes Allocation obsèques 1 PMSS 1 PMSS 1 PMSS Garanties Décès Capital décès toutes causes ou ptia : Capital identique pour tous Rente éducation : jusqu au 18 ème anniversaire jusqu au 26 ème anniversaire Doublement Accident Double Effet OU % du SAB 5% du SAB 8% du SAB 100% du capital de base 5% du SAB 8% du SAB 100% du capital de base Allocation obsèques - 1 PMSS 1 PMSS Garanties Incapacité - Invalidité Indemnités Journalières : Franchise continue 30 jours (Ramenée au 1 er jour d arrêt ouvrant droit aux IJSS, si nouvel arrêt intervenant moins de 3 mois après la reprise du travail consécutive à une absence continue de plus de 30 jours) Invalidité : 1 ère catégorie 2 ème et 3 ème catégorie 2 ème et 3 ème catégorie si 3 enfants ET 63,75% du SAB 90% du SAB 63,75% du SAB 90% du SAB Incapacité permanente en AT ou MP : Incapacité Interdisant toute activité (sous déduction rente SS) IPP > 20% n interdisant pas l activité professionnelle SAB : Salaire Annuel Brut - PMSS : Plafond Mensuelle de la Sécurité Sociale (3 129 en 2014) Cotisations NON CADRES 2014 (exprimées en % de la masse salariale) TRANCHE A 0.60% 1.09% 1.49% TRANCHE B 0.60% 2.05% 2.62% Les taux s entendent hors risques en cours, qui feront l objet d une étude séparée à réception du tableau des risques en cours dûment complété par l entreprise.

5 Raison sociale Régime de prévoyance NOTE DE COUVERTURE (NON CADRES) Pour faciliter l enregistrement de votre adhésion, nous vous remercions de compléter toutes les rubriques ci-dessous. ENTREPRISE Raison sociale : Adresse du siège social : Adresse de correspondance (si différent du siège social) : Forme juridique : N de SIRET : Code NAF : Nombre de salariés : Age moyen : Masse salariale : Tranche A : Tranche B : Identité du représentant de l entreprise habilité à signer la présente demande d affiliation Nom (en lettres capitales) : Prénom (en lettres capitales) : Fonction : Téléphone : Fax : Téléphone mobile : POPULATION COUVERTE Collège concerné par l adhésion : Salariés NON CADRES GARANTIES & COTISATIONS Effectif : Date d effet des garanties et cotisations : 2 0 Choix du régime et cotisations (cocher l option retenue) : Cf descriptif des garanties. OPTION 1 Tranche A : 0.60% Tranche B : 0.60% OPTION 2 Tranche A : 1.09% Tranche B : 2.05% OPTION 3 Tranche A : 1.49% Tranche B : 2.62% Les taux sont exprimés en % de la masse salariale ; Ils s entendent hors risques en cours, qui feront l objet d une étude séparée à réception du tableau des risques en cours dûment complété par l entreprise. FORMALITES L adhérent reconnait avoir pris connaissance des Notices d information valant Conditions Générales. Pièces à joindre : La fiche Etat du personnel La fiche Etat des risques en cours Fait à Le / / Signature du décideur de l entreprise Signature du conseiller Signature de l organisme assureur Cachet de l entreprise

6 ETAT DU PERSONNEL ENTREPRISE Raison sociale : Adresse du siège social : N de SIRET : Code NAF : Convention collective appliqué : Personnel salarié au : PERSONNEL SALARIE NOM PRENOM N SECURITE SOCIALE 13 chiffres + clé SS 2 chiffres SITUATION DE FAMILLE (1) SALAIRE ANNUEL BRUT DATE D EMBAUCHE CATEGORIE et DATE D ENTREE dans la catégorie (2) Certifié conforme (1) Situation de famille : C : Célibataire, veuf, divorcé, séparé, concubin M : Marié P : Partenaire de PACS La lettre doit être suivie du nombre d enfant à charge. Ex : marié, 2 enfants à charge = M2. Séparé, 1 enfant à charge = C1. Divorcé sans enfant à charge : C0. (2) Catégorie : C : Cadre et assimilés NC : Non Cadre AM : Agent de Maîtrise E/O : Employé / Ouvrier Nous vous remercions de regrouper les salariés d une même catégorie sur le document. Fait à Le / / Signature : Cachet de l entreprise

7 ETAT DU PERSONNEL Raison sociale : NOM PRENOM N SECURITE SOCIALE 13 chiffres + clé SS 2 chiffres SITUATION DE FAMILLE (1) SALAIRE ANNUEL BRUT DATE D EMBAUCHE CATEGORIE et DATE D ENTREE dans la catégorie (2) Signature : Page /

8 ETAT DES RISQUES EN COURS Date d effet du contrat : ENTREPRISE Raison sociale : Adresse du siège social : N de SIRET : Code NAF : Convention collective appliqué : PERSONNEL SALARIE en arrêt de travail, mi-temps thérapeutique, invalidité ou incapacité permanent indemnisés par la Sécurité sociale 1 N SECURITE SOCIALE 13 chiffres + clé SS 2 chiffres NOM PRENOM COLLEGE (1) SEXE NATURE DE L ARRET (2) SALAIRE ANNUEL BRUT précédent l arrêt MONTANT DE LA PRESTATION PRIS EN CHARGE par le précédent assureur SURVENANCE (3) TYPE D INDEMNISATION (4) Si mi-temps thérapeutique : SALAIRE ANNUEL BRUT EN ARRET VDE TRAVAIL MONTANT DE LA PRESTATION SECURITE SOCIALE MISE EN INVALIDITE SITUATION DE FAMILLE (5) Si rente de conjoint demandée : DU CONJOINT Si rente éducation demandée : DES ENFANTS (6) REPRISE (fournir un justificatif) Page 1/3

9 ETAT DES RISQUES EN COURS ANCIENS SALARIE pris en charge au titre d un régime de prévoyance en arrêt de travail, mi-temps thérapeutique, invalidité ou incapacité permanent indemnisés par la Sécurité sociale N SECURITE COLLEGE NATURE DE SALAIRE MONTANT DE LA SOCIALE NOM PRENOM SEXE (1) L ARRET (2) ANNUEL BRUT PRESTATION PRIS EN 13 chiffres + clé SS 2 chiffres précédent l arrêt CHARGE par le précédent assureur SURVENANCE (3) N SECURITE SOCIALE 13 chiffres + clé SS 2 chiffres TYPE D INDEMNISATION (4) Si mi-temps thérapeutique : SALAIRE ANNUEL BRUT EN ARRET VDE TRAVAIL MONTANT DE LA PRESTATION SECURITE SOCIALE MISE EN INVALIDITE SITUATION DE FAMILLE (5) Si rente de conjoint demandée : DU CONJOINT BENEFICIAIRES DE RENTE EDUCATION ET/OU DE CONJOINT auprès desquels votre entreprise est engagée ou incapacité permanente indemnisée par la Sécurité sociale NOM PRENOM SEXE NATURE DE LA RENTE (Education / Conjoint / Handicapé / Allocation orphelin) Si rente éducation demandée : DES ENFANTS (6) MONTANT DE LA PRESTATION PRIS EN CHARGE par le précédent assureur (7) REPRISE (fournir un justificatif) TERME DE LA PRESTATION (8) Page 2/3

10 ETAT DES RISQUES EN COURS : (1) Collège : C : Cadre et assimilés NC : Non Cadre AM : Agent de Maîtrise (2) Nature de l arrêt : ITT : Incapacité temporaire totale INV1 : Invalidité 1 e catégorie INV2 : Invalidité 2 e catégorie INV3 : Invalidité 3 e catégorie INC70 : Incapacité permanente (ex : taux 70%) (3) Date de survenance : Date d arrêt pour incapacité temporaire totale. (4) Type d indemnisation : MT : Mi-temps TP : Temps plein (5) Situation de famille : C : Célibataire, veuf, divorcé, séparé, concubin M : Marié P : Partenaire de PACS La lettre doit être suivie du nombre d enfant(s) à charge. Ex : marié, 2 enfants à charge = M2. (6) Date de naissance des enfants Pour les enfants handicapés, faire suivre la date de la mention «H». (7) Montant de la rente Faire suivre le montant indiqué de la périodicité, en distinguant la part viagère de la part temporaire : J : Prestation journalière M : Prestation mensuelle T : Prestation trimestrielle A : Prestation annuelle (8) Terme de la prestation Préciser l âge du terme ou le caractère viager. Fait à Le / / Nom et qualité du signataire : Signature : Cachet de l entreprise Page 3/3