PRINTEMPS MEDICAL DE BOURGOGNE ASSOCIATIONS ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS : INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS

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1 PRINTEMPS MEDICAL DE BOURGOGNE ASSOCIATIONS ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS : INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS Dr Mourot cardiologue Hôpital d Auxerre le 31 mars 2012

2 PLAN DE LA PRESENTATION ASSOCIATION AAP ET AVK INDICATIONS 1 AAP + AVK INDICATIONS AVK ET 2 AAP CONTRE INDICATIONS A L ASSOCIATION NOUVEAUX ANTICOAGULANTS

3 ASSOCIATION AAP ET AVK L allongement de l espérance de vie explique en grande partie l augmentation de prescription des AAP et des AVK par l augmentation de la prévalence de la maladie coronaire et de la fibrillation auriculaire. La nécessité d association d un AAP( voire 2 ) et d un AVK devient fréquente. 40 % des patients sous AVK ont un ou deux AAG.

4 ASSOCIATION AVK - AAP La situation la plus fréquente est la concomitance d une ACFA et d une maladie coronaire Les patients en ACFA ont un risque important d AVC. Le score CHA2DS2 VASc évalue le risque d AVC ( ACFA non valvulaire ) ESC aout 2010 Le score HAS-BLED évalue le risque hémorragique

5 Fibrillation Atriale (FA) La FA est le plus fréquent des troubles du rythme graves chroniques (1,2) La FA atteint : 1-2 % de la population (3), 1 personne sur 25 de plus de 60 ans (4) Plus de 6 millions de personnes en Europe (5) Du fait du vieillissement de la population, le nombre de patients atteints de FA devrait doubler dans les 50 prochaines années (3) 1 personne sur 4 de 40 ans ou plus développera une FA (6) 1. Le Heuzey JY et al. Fibrillation atriale : le plus fréquent des troubles du rythme. La Presse Médicale 2008 ; 37(5) : HAS. Guide ALD. Fibrillation auriculaire, Juillet Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). 5

6 Prévalence, % PREVALENCE DE LA FA 20 Prévalence de la FA en fonction de l âge en Europe (1) 15 Femme (n = 4053) Homme (n = 2590) Age, années 1. Heeringa J et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006 ; 27 :

7 CHA2DS2 VASc FACTEURS DE RISQUE POINTS Insuffisance cardiaque HTA Age > 75 ans Age entre 65 et 75 ans Diabète ATCD d AVC ou AIT ou accident thromboembolique Pathologie vasculaire Sexe féminin

8 SCORE CHA2DS2 VASc SI SCORE = 0 soit rien soit aspirine (75-325mg) SI SCORE = 1 SOIT AVK soit aspirine avec une préférence pour les AVK SI SCORE > ou égal à 2 = AVK

9 CHA2DS2 VASc SCORE = 0 correspond à un risque annuel d hospitalisation pour AVC de 1.9 % SCORE = 1 correspond à un risque annuel d hospitalisation pour AVC de 2.8 % SCORE = 2 correspond à un risque annuel d hospitalisation pour AVC de 4 % SCORE = 3 correspond à un risque annuel d hospitalisation pour AVC de 5.9 %

10 SCORE HAS-BLED CARACTERISTIQUE POINTS HTA DYSFONCTION RENALE ET HEPATIQUE AVC HEMORRAGIE INR INSTABLE AGE > 65 ANS DROGUES ALCOOL SCORE MAXIMUM

11 SCORE HAS-BLED Un score inférieur à 2 témoigne d un risque faible de saignement Un score supérieur à 3 témoigne d un risque significatif qui doit conduire à une réflexion sur la pertinence du traitement

12 RIQUE HEMORRAGIQUE POUR 100 Pts/an SCORE 1 = RISQUE ASSOCIE =1.02 SCORE 2 = RISQUE =1.88 SCORE 3 = RISQUE = 3.74 SCORE 4 = RISQUE = 8.70

13 Fenêtre thérapeutique des AVK AVC ischémique Hémorragie intracrânienne Evénements / 1000 patients année (1) ,5 INR 2 Risque d AVC X 2 (2) INR cible (2,0-3,0) INR > 3 Risque d hémorragies majeures X 3 (3) INR cible2-2.5 AAP-AVK 0 < 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 INR = International normalized ratio ; AVK = antivitamines K 1. Hylek EM et al. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation.N Eng J Med 2003 ; 349 : Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart J 2010 ; 31(9) : Gozalo C et al. Épidémiologie et facteurs de risque hémorragique des traitements par les antivitamines K. Sang Thrombose Vaisseaux 2008 ; 20 :

14 ASSOCIATION AVK 1 AAP

15 ASSOCIATION AVK - 1 AAP L association d aspirine aux anticoagulants multiplie par deux le risque de saignement majeur ++++ L indication principale est le patient en FA devenant coronarien 40 % des patients sous AVK ++++ ont un AAP en plus

16 ASSOCIATION AVK - 1 AAP LE CAS CLASSIQUE = le coronarien en ACFA Il faut différencier le cas du coronarien stable du SCA Coronarien stable = depuis un an pas d AAP Après pontages = association un an un AAP- AVK puis AVK INR SOUHAITE ENTRE 2 ET 2.5 ASPIRINE 100mg ou 75 mg

17 CAS DE LA PROTHESE VALVULAIRE POUR LES PROTHESES MECANIQUES = recommandations européennes : AVK associé à l aspirine si atteinte artérielle concomitante notamment les coronaires et/ou si accident thromboembolique alors que l INR était bon; sinon AVK seuls ( différent des recommandations américaines qui préconisent warfarine-aspirine systématique ; association warfarine-aspirine avec prothèses biologiques si FA associée dysfonction VG )

18 AUTRES SITUATIONS Thrombus mural VG chez le coronarien +association aspirine-avk 3 mois puis aspirine Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse AVC sous AVK avec INR efficace

19 ASSOCIATION AVK 2 AAP

20 ASSOCIATION AVK - 2 AAP L association AVK et deux AAP multiplie le risque d hémorragie majeure par 3 à 5 Triple association est associée à un risque d hémorragies majeures de 2.6 à 4.6 % à 30 jours et de 7.4 à 10.3% à 12 mois La triple thérapie pendant un mois diminue par deux le risque hémorragique par rapport à l utilisation pendant 6 mois

21 ASSOCIATION AVK - 2 AAP Ceci concerne le patient en ACFA ou le porteur de prothèse mécanique qui doit avoir une angioplastie programmée ou dans le cadre d un syndrome coronarien aigu Cas de plus en plus fréquent

22 ASSOCIATION AVK - 2 AAP Angioplastie programmée = association AVK aspirine plavix 1 mois si stent nu et 3 mois si stent actif puis aspirine- AVK SCA = association aspirine prasugrel (ou plavix ) AVK 3 à 6 mois ( ou 1 mois si score HAS-BLED>3 ) puis prasugrel AVK jusqu à 12 mois puis AVK seul(recommandations européennes 2010 ; différente des recommandations américaines) Les dernières recommandations européennes dans le SCA préconisent le prasugrel (éfient) au plavix ( sauf si ATCD d AVC, risque hémorragique important plus de 75 ans et poids < 60 Kg et insuffisance hépatique sévère) EVITER LES STENTS ACTIFS+++. VOIE RADIALE+++

23 CONTRE INDICATIONS AUX ASSOCIATIONS Il s agit d évaluer la balance bénéfice-risque lorsqu il y a indication d association AAP-AVK c est à dire que la protection et prévention du risque ischémique doit être supérieure au risque hémorragique ; à fortiori la triple association doit être murement réfléchie et prescrite pendant un temps le plus court possible

24 QUID DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS? ANTITHROMBINE ( pradaxa = dabigatran ) ANTI Xa ( xarelto = rivaroxaban et apixaban) CES MEDICAMENTS ONT L AMM POUR LA FA MAIS N ONT PAS ENCORE DE PRIX!!!!) PAS D ANTIDOTE MEMES REGLES QUE LES AVK POUR LES ASSOCIATIONS AUX AAP

25 CONCLUSION 1 LES INDICATIONS D ASSOCIATION AAP ANTICOAGULANT SONT GRANDISSANTES DE PART LE VIELLISSEMENT DE LA POPULATION ET L INCIDENCE DE LA FA ET DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES BALANCE BENEFICE-RISQUE DOIT ETRE EVALUEE AU CAS PAR CAS ( SCORE HAS- BLED; CHADS2 VASc ) DE FACON EVOLUTIVE ET COLLEGIALE

26 CONCLUSION 2 FAIRE EN SORTE QUE LA DUREE DE L ASSOCIATION SOIT LA PLUS COURTE POSSIBLE NOTEMMENT LORS DE L ASSOCIATION DE 2 AAP ET AVK AVEC REVALUATION REGULIERE DU RISQUE HEMORRAGIQUE ET EMBOLIQUE INR ENTRE 2 ET 2.5 ASPEGIC MG