VERGRIETE Laurence/ les médicaments de l'hémostase. PGI2 cellule endothéliale, effet VD et antiagrégante Protéine C plasmatique L antithrombine III

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1 1 2 Hémostase primaire : Réaction vasculaire: vasoconstriction Réaction plaquettaire: Adhésion plaquettaire Sécrétion plaquettaire Agrégation plaquettaire Hémostase secondaire = coagulation Voie intrinsèque et extrinsèque activation des facteurs de coagulation PGI2 cellule endothéliale, effet VD et antiagrégante Protéine C plasmatique L antithrombine III 3 4 = dissolution du caillot au bout de 3 jours Résulte de l activ ation du plasminogène en plasmine qui a une action protéolytique sur la fibrine 5 6 / les

2 TS Numération plaquettaire Test d agrégation plaquettaire Le dosage du facteur de Willebrand Temps de Quick (en sec.) ou TP (en %) ou INR = international normalized ratio = TQ du patient/ TQ du témoin = examen de surveillance du traitement par les AVK TCA = temps de céphaline activé = examen de surveillance du traitement des héparines 7 8 Traiter et/ou prévenir les thromboses artérielles et/ou v eineuses 9 10 Thrombose artérielle: Thrombus = agglomérat de plaquettes Conséquence: IDM, angor instable, AVC, AOMI Médicament de prévention = antiagrégant plaquettaire Thrombose veineuse: Thrombus = fibrine + GR Conséquence: TPV, embolie pulmonaire Médicament de prévention = anticoagulant Les anticoagulants Les antiagrégants plaquettaires Les thrombolytiques: traitement curatif des thromboses artérielles ou veineuses graves et récentes, sous haute surv eillance / les

3 Les anticoagulants: L héparine Les HPBM Analogue à l héparine (ORGARAN ) (hospitalier) Les hirudines (hospitalier) = anti-thrombine Les pentasaccharides (ARIXTRA ) = anti-xa Les AVK Les nouveaux antithrombotiques oraux: anti-thrombine(pradaxa ), anti-xa: XARELTO Les antiagrégants plaquettaires: Les anti-cox: aspirine et AINS Les inhibiteurs de la fixation de l ADP: dipyridamole, ticlodipine, clopidogrel, prasugrel(effient ), ticagrelor(brilique ) Antagonistes des récepteurs GP IIb/ IIIa: médicaments injectables hospitaliers Les thrombolytiques: altéplase, rétéplase, ténectéplase, urokinase, streptokinase(médicaments hospitaliers) = effet II majeur pour tous Risque variable suivant les classes!!! Aux signes : hémorragie interne Hémorragie externe = saignement Surv eillance biologique et clinique +++!!! Aux IAM, auto-médication Éducation thérapeutique du patient +++: pas d auto-médication, régime alimentaire (AVK), carnet de suivi et de recommandations, prévenir l entourage (signes d hémorragie), tout personnel médical, év iter les objets tranchants. C.I: les injections IM et intra articulaires, les pathologies à risque hémorragique / les

4 Héparine sodique: HEPARINE CHOAY Héparine calcique: CALCIPARINE Voie IV ou S/C Action brève mais rapide par fixation sur AT III et de son action Action anti-iia et anti-xa 19 Indications: Héparine sodique: traitement curatif des thromboses veineuses (TVP, embolies pulmonaires ) ou artérielle (IDM phase aiguë, chirurgie vasculaire..) Héparine calcique: idem+ traitement préventif des TVP si IR sévère Effets II: Risque hémorragique (antidote = protamine) Thrombopénie: Type I: modérée, précoce ( 5j), bénigne Type II = TIH = rare mais grave, origine autoimmune, plus tardive (5-20 j): risque de CIVD arrêt de l héparine 20 Surveillance: de l activité anticoagulante: TCA Héparinémie anti-iia des effets II: Numération plaquettaire quotidienne de la fonction rénale : pour adaptation de la posologie Nadroparine: FRAXIPARINE FRAXODI Rév iparine: CLIVARINE Tinzaparine: INNOHEP Daltéparine: FRAGMINE Enoxoparine: LOVENOX voie S/C Action surtout anti-xa (action anti-iia minime) Action plus prolongée mais moins rapide que les HNF Indications: Traitement curatif (2/j sauf FRAXODI et INNOHEP : 1/j) ou préventif (1/j)des TVP, 10j maxi avec relais par AVK Traitement préventif du risque thromboembolique en post-op, alitement Moins de risque de thrombopénie qu avec les HNF mais!! élimination uniquement urinaire Ci si IR sévère Surveillance: de l activité anticoagulante: dosage de l activité anti-xa des effets II: contrôle plaquettaire (avant et pendant le traitement) de la fonction rénale : adaptation des doses ou CI / les

5 Fondaparinux : ARIXTRA Voie S/C, 1inj/j Inhibiteur sélectif du facteur Xa Traitement curatif des TVP avec relais avec AVK, traitement préventif des TVP en post-op (indications limitées) CI si IR sévère évaluation de la fonction rénale avant le traitement Pas de surveillance plaquettaire (pas de risque de thrombopénie) Biv alirudine: ANGIOX lépirudine: REFLUDAN désirudine: REVASC v oie IV = inhibiteur spécifique de la thrombine: action anti IIa action ++, indications limitées, pas de risque de thrombopénie danaparoïde: ORGARAN, s/c ou IV = dérivé d héparine, indications limitées, moins de risque de thrombopénie 27 Dabigatran: PRADAXA = inhibiteur de la thrombine Prévention des TPV après une chirurgie orthopédique de la hanche ou du genou et en cas de FA non valvulaire Pas de suivi biologique spécifique Rivaroxaban: XARELTO = inhibiteur du facteur Xa Prévention des TPV après chirurgie de la hanche et en cas de FA non valvulaire Pas de suivi biologique spécifique 28 risque d hémorragie avec : aspirine, AVK, AINS, antiagrégants plaquettaires risque d hémorragie digestive avec corticoïdes à fortes doses Les coumariniques: acénocoumarol: SINTROM MINISINTROM warfarine: COUMADINE Les dérivés de l indane dione: Fluindione: PREVISCAN / les

6 Empêchent la régénération de la vitamine K indispensables à la synthèse de facteurs de coagulation activables (fact II, VII, IX, X) action préventive Action retardée et prolongée, équilibre obtenu après 3 à 6 jours, grande variabilité indiv iduelle Préventiondu risque thromboembolique d origine veineuse au long court: Après une TVP (3 mois) Après une embolie pulmonaire (6 mois ou 1 an si récidive) En cas de prothèse valvulaire tissulaire (3 mois) ou mécanique (à vie) En cas de cardiopathie valvulaire, fibrillation auriculaire, troubles du rythme post IDM prise par jour le soir (parfois 2 pour acénocoumarol) 33 Par l INR ou le TP: valeur souhaitée = 2-3 (parfois 3-4,5), toujours 5!!!puis au moins 1 fois /mois 1 contrôle: 48 à 72H après la 1 prise puis ts les 2 à 4j, si modification de posologie ou risque d IAM puis au moins 1 fois /mois Modification de posologie très progressive Si relais aux HPBM ou HNF: arrêt des héparines quand INR satisfaisant (2 successifs) 34 Délivrance d un carnet de suivi et de surv eillance au patient Prév enir chaque professionnel de santé du traitement!!! Aux IAM et IA de leur action ( risque hémorragique): AINS, sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs enzymatiques, ATB à large spectre, aspirine, héparines, anti agrégant plaquettaire de leur action (risque de thrombose): Inducteurs enzymatiques, pansements gastriques, QUESTRAN / les

7 !!! aux aliments riches en vitamine K: choux, brocolis, épinards, laitue, avocat, foie, abats!!! à l alcool Le cranberry leur action Grossesse Syndromes hémorragiques ou risque hémorragique IH ou IR sévère IAM CI: salicylés à forte dose, miconazole, phénylbutazone, millepertuis Risque hémorragique Diarrhée, troubles digestifs Réaction d hypersensibilité(rare)av ec fluindione Altéplase: ACTILYSE ténectéplase: METALYSE en perfusion IV, rétéplase: RAPILYSIN streptokinase: STREPTASE urokinase: ACTOSOLV avec bolus initial = activ ateurs du plasminogène Action +++ surtout sur le thrombus récemment formé Thrombolyse: à la phase aiguëde l IDM embolie pulmonaire Thrombus sur les prothèses valvulaires mécaniques / les

8 !! Réaction allergique avec la streptokinase Risque d hémorragie cérébrale ou autre CI: AVC de moins de 2 mois Traumatisme crânien récent, chirurgie récente, HTA sévère non contrôlée, suspicion de péricardite, néoplasie intracranienne, grossesse Les anti COX-plaquettaires: Aspirine: inhibition irréversible: durée d action 7 à 10 jours dose: 75 à 325 mg/j KARDEGIC CARDIOSOLUPSAN Les AINS: inhibition réversible: flurbiprofène: CEBUTID : 50mg 2 fois/j Peu d effets II à ces doses IAM: risque hémorragique avec héparines et AVK Dipyridamole: PERSANTINE CLERIDIUM : effets surtout in vitro ass avec aspirine Dipyridamole + aspirine: ASASANTINE Ticlodipine: TICLID Clopidogrel: PLAVIX DUOPLAVIN Prasugrel: EFIENT :ass avec aspirine Ticagrelor: BRILIQUE : ass avec aspirine!!! Ticlodipinepeut agranulocytose, hépatite, hémorragie (surveillance NFS) Prévention des risques de thrombose d origine artérielle: Liés à l athérosclérose: IDM, AVC d origine ischémique, AOMI Syndrome coronarien aigu Après une pose de stent Abciximab: REOPRO Adm avec aspirine et héparine, en IV, au cours des angioplasties coronaires à risque thrombotique (pose de stent ) Risque ++ d hémorragie / les