CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATIONS - CIR 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER

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1 CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATIONS - CIR 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER DOSSIER D INSCRIPTION pour l entrée en formation à la préparation de l examen d aptitude technique du diplôme d Etat de professeur de danse. Options : Classique, jazz ou contemporaine À déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier avant le : 30/06/2017 pour l audition du 11 juillet /08/2017 pour l audition du 5 septembre 2017 (cachet de La Poste faisant foi) Audition : 11/07/2017 classique ou jazz Ou contemporain Coût pédagogique de la formation : 2500 ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR 05/09/2017 classique ou jazz ou contemporain PHOTO D IDENTITÉ À COLLER SVP NOM NOM d usage (si mariée) Prénom DATE DE NAISSANCE / / Nationalité LIEU DE NAISSANCE (ville) Dépt/pays COORDONNÉES ADRESSE Code Postal VILLE Tél. Mail PROFESSION DES PARENTS : Père Mère : Attention : veuillez nous signaler tout changement d adresse. ADRESSE PENDANT LA FORMATION (si différente) : Page 1 / 6

2 COUVERTURE SECURITE SOCIALE* (obligatoire) : La formation vous confère le statut d étudiant(e) vous devez donc avoir souscrit une mutuelle le jour de la réunion de prérentrée (auprès des représentants présents de la LMDE ou de la MEP). Pour les cas particuliers consultez le site * Pensez à régulariser votre situation ou à vous informer auprès de la CPAM si vous n êtes pas inscrit ou CPAM Personnelle : N : / CPAM Parents (ayant-droit) : N : / Sécurité sociale étudiante : Nom :.. Mutuelle : Nom :.. FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOME(S) SCOLAIRE(S) OBTENU(S) (joindre obligatoirement la/les copie(s)) : SITUATION ACTUELLE FORMATION INITIALE Date de sortie du système scolaire ou universitaire : (Date effective ou prévue) Dernière classe ou dernier semestre suivi : Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours : CAP BEP BEPC BAC BAC + 2 BAC + 3 et + SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : CDD CDI TRAVAILLEUR INDÉPENDANT AUTRES, PRÉCISEZ : ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ (si connu au moment de l inscription) : DEMANDEUR D EMPLOI : DATE D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : N D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : INDEMNISATION AU TITRE DES ALLOCATIONS CHÔMAGE : OUI NON BÉNÉFICIAIRE DU RSA : OUI NON INTERMITTENT DU SPECTACLE OUI NON DOSSIER EN COURS AUTRE SITUATION précisez : Avez-vous déjà été aidé au titre de la formation professionnelle? Si oui à quelle date? Avec quel organisme? Avez-vous déjà obtenu une bourse CROUS? OUI NON INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE (nom et téléphone) : Page 2 / 6

3 AUTORISATIONS «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l établissement» Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre Déclaration sur l Honneur : Je soussigné(e) (nom-prénom) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat : Page 3 / 6

4 MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Frais de gestion de dossier administratif : (non-remboursable) Coût pédagogique de la formation : 2500 Auto financement Autre financement CONTACT DÉPARTEMENT DES FORMATIONS Tél : Tél. : Mail : formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr AVANT DE NOUS FAIRE PARVENIR VOTRE DOSSIER PAPIER, VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT RÉALISER UNE PRÉ-INSCRIPTION EN LIGNE SUR LE SITE INTERNET DU CREPS Rubrique FORMATIONS / sous-rubrique INSCRIPTIONS CETTE PROCÉDURE EST NÉCESSAIRE POUR QUE VOTRE INSCRIPTION SOIT BIEN PRISE EN COMPTE. Liste des documents à joindre : Le dossier d inscription complété. 2 photos d'identité dont une à coller sur la fiche d'inscription. 2 enveloppes simples timbrées (20g) libellées à l adresse du candidat. 1 chèque de 60 correspondant aux frais administratifs d inscription libellé à l ordre de l agent comptable du CREPS (non remboursable). En cas de prise en charge, fournir un justificatif de l organisme financeur mentionnant le montant de l aide. 1 extrait du casier judiciaire bulletin n 3 (à remplir sur le site du Ministère de la justice). La photocopie de la carte d'identité ou du passeport ou du livret de famille ou du titre de séjour valide. 1 certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de la danse datant de moins de 3 mois (ci-joint). 1 certificat de vaccination à jour (DTP, BCG, Monotest de contrôle datant de moins de 3 mois. Les justificatifs relatifs au statut de demandeur d emploi : fiche suivi pôle emploi et Mission locale. Copie de l attestation de droits de la Sécurité Sociale obligatoire. Photocopie du Diplôme scolaire ou universitaire le plus élevé ou du justificatif du niveau d études. 1 copie de l attestation de recensement ou du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense pour les français de moins de 25 ans. L attestation d assurance en responsabilité civile. TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ Page 4 / 6

5 FICHE DE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Cursus CHOREGRAPHIQUE Danse Classique NOM DES PROFESSEURS PRINCIPAUX PERIODE DE FORMATION ou pratique professionnelle de la danse (dates et durée) Danse Contemporaine Danse Jazz Autres styles Page 5 / 6

6 CERTIFICAT MEDICAL DANSE Spécialité : classique, jazz, contemporain Daté de moins de 3 mois CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DE LA DANSE Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr..., et déclare qu elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement de la danse Fait le./ / À. Signature et cachet (obligatoire) : IECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les photocopies (pas d originaux!) des justificatifs Page 6 / 6