Pathologie cardio-vasculaire

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1 BACHELIER EN SOINS INFIRMIERS 1 re Année Année académique Pathologie générale et spéciale 1 Pathologie cardio-vasculaire Docteur Catfolis Institut Supérieur de Soins Infirmiers GALILEE rue Royale Bruxelles tél

2 Introduction La pathologie cardio-vasculaire est la pathologie du cœur et des vaisseaux. En raison de notre de mode de vie et du vieillissement de la population, cette pathologie est de plus en plus fréquente. Notre hygiène de vie favorise, en effet, l artériosclérose et son cortège de complications. La pathologie cardio-vasculaire peut avoir un retentissement important sur la qualité de vie des patients. Les infirmier(e)s ont un rôle important à jouer dans le suivi et la surveillance du traitement des patients ainsi que dans la détection des signes d urgence et dans l éducation des patients. 1

3 NOM ET COORDONNEES DE L ENSEIGNANT Docteur D. Catfolis RELATION AVEC LE PROGRAMME DE FORMATION Le cours de pathologie cardio-vasculaire fait partie du cours de pathologie générale et spéciale 1 OBJECTIFS SPECIFIQUES DU COURS A la fin du cours, l étudiant doit être capable de décrire en termes scientifiques et précis les pathologies cardio-vasculaires les plus fréquentes ; il doit pouvoir définir les pathologies, en décrire la physiopathologie, les symptômes principaux, les étiologies, les examens complémentaires et leurs objectifs et les traitements actuels PREREQUIS AU COURS Connaissance de l anatomie et de la physiologie du système cardio-vasculaire COMPETENCES EVALUEES Capacité de décrire les pathologies METHODES D EVALUATION Examen écrit NOMBRE DE CREDITS ECTS Le cours de pathologie générale et spéciale 1 vaut 6 crédits ECTS PLANIFICATION DES SEANCES ET ACTIVITES DE FORMATION 20 heures de cours ATTENTES DE L ENSEIGNANT(E) VIS-A-VIS DE L ETUDIANT Présence active et attentive au cours avec le syllabus. Poser les questions en cas d incompréhension Révision de la matière entre les cours afin de poser les questions éventuelles 2

4 1. 1. La dyspnée Définitions: 1. Principaux symptômes en pathologie cardio-vasculaire Dyspnée: sensation de respiration difficile, d essoufflement Polypnée ou tachypnée: respiration rapide Orthopnée: dyspnée survenant en position couchée et s améliorant en position assise ou debout Dyspnée paroxystique nocturne: accès aigus de dyspnée survenant aux premières heures de la nuit et pouvant annoncer un œdème aigu du poumon Causes physiologiques de dyspnée Effort physique Altitude Fièvre Causes de dyspnée pathologique Pathologies respiratoires Insuffisance cardiaque Modifications du sang: anémie, acidose Hyperventilation psychogène Atteintes des muscles respiratoires, certaines neuropathies, atteintes médullaires Atteinte de la paroi thoracique Dyspnée aux efforts importants Dyspnée aux efforts modérés Dyspnée au moindre effort Dyspnée de repos Classification de la dyspnée Syncope/lipothymie Définitions: La syncope est une perte de connaissance brusque, totale, brève, spontanément réversible en 1 à 2 minutes La lipothymie: est un malaise avec sensation de perte de connaissance imminente, souvent précédée de troubles de la vue et de l audition; elle peut précéder une syncope Etiologie des syncopes La syncope vasovagale: elle est causée par une augmentation du tonus vagal avec vasodilatation bradycardie et hypotension. 3

5 Les signes annonciateurs de la syncope (Prodromes) sont: pâleur, sueurs, sensation de chaud/froid, vue floue, étourdissement La perte de connaissance est brève avec hypotension, pouls faible, bradycardie Le traitement consiste à allonger le patient et à surélever ses jambes. Syncopes par hypotension: L hypotension orthostatique: est une chute de la tension artérielle lors du passage de la position couchée à la position assise ou debout. Elle est favorisée par la prise de médicaments hypotenseurs (diurétiques, bêta-bloquants, ). L hypovolémie (hémorragie, déshydratation) peut être responsable de syncope. Syncopes réflexes: -Douleur aiguë -Hypersensibilité du sinus carotidien: la compression du sinus carotidien, par un vêtement ou lors de certains mouvements du cou, entraîne une bradycardie, voire une asystolie. Cette affection se rencontre surtout chez les personnes âgées La miction peut provoquer une syncope chez les personnes âgées Syncopes d origine cardiaque: Ces syncopes sont dues à une chute du débit cardiaque et cérébral. Elles s observent en cas de troubles du rythme (bradycardie ou tachycardie sévère), en cas de décompensation cardiaque aiguë, de pathologies valvulaires aiguës, Syndrome d hyperventilation psychogène Hypoglycémie Accident ischémique transitoire Syncope hystérique 1.3. Les douleurs thoraciques Angine de poitrine ou angor: la douleur est provoquée par l ischémie du myocarde: Douleur précordiale constrictive déclenchée par l effort et cédant à l arrêt de l effort et à la prise de trinitrine Infarctus du myocarde: nécrose ischémique du myocarde: douleur angineuse très intense ne cédant pas à l arrêt de l effort et à la trinitrine Autres pathologies cardiaques: péricardite, Pathologies pulmonaires: pneumonie, pleurésie, pneumothorax, Embolie pulmonaire : migration d un embole dans l artère pulmonaire ou une de ses branches : douleur brutale de type point de côté, dyspnée, angoisse Autres: névralgies intercostales, fractures de côtes, ulcère gastrique, reflux gastro-oesophagien, 1.4. Les palpitations Définition: perception des battements cardiaques trop rapides ou irréguliers 4

6 Les palpitations peuvent être dues à des extrasystoles ou d autres troubles du rythme cardiaque Les œdèmes des membres inférieurs Définition Gonflement des tissus mous par infiltration d eau et de sel dans le milieu interstitiel Etiologies Insuffisance cardiaque droite: œdèmes mous, blancs, indolores, prennent le godet Causes non cardiologiques: hypoprotéinémie, compression veineuse ou lymphatique 1.6. La cyanose Coloration bleue de la peau et des muqueuses provoquée par l hypoxémie Etiologies: Ø Pathologies pulmonaires Ø Malformations cardiaques avec shunt droite-gauche Ø Haute altitude Ø Ralentissement de la circulation sanguine dans l insuffisance cardiaque, l état de choc 2. Examen clinique en pathologie cardio-vasculaire 2.1. Examen clinique général Recherche d une dyspnée et d une orthopnée Recherche d œdème: œdème des membres inférieurs, ascite Recherche d une hépatomégalie et d une splénomégalie Recherche d une cyanose périphérique ou généralisée 2.2. L auscultation cardiaque Foyers d auscultation: Ø Foyer aortique: 2 espace intercostal droit, à côté du sternum: valves aortiques et pulmonaire Ø Foyer pulmonaire: 2 espace intercostal gauche, à côté du sternum: valve pulmonaire Ø Foyer mitral: pointe du cœur: 5 espace intercostal, juste en dedans de la ligne médioclaviculaire Ø Foyer tricuspide: 5 espace intercostal gauche, à côté du sternum Chez un patient en rythme sinusal: Ø 1 bruit: B1: fermeture des valves auriculo-ventriculaires et début de la systole ventriculaire 5

7 Ø Silence: systole ventriculaire Ø 2 bruit: B2: fermeture des valves aortiques et pulmonaires et début de la diastole Ø Silence: diastole 2.3. L auscultation pulmonaire Recherche d un foyer infectieux Auscultation d un œdème pulmonaire: râles crépitants aux bases pulmonaires 2.4. La palpation des pouls périphériques La palpation des pouls périphériques permet d évaluer la fréquence et le rythme cardiaque, la force du pouls. On peut palper : Pouls radial : côté externe face de flexion du poignet Pouls cubital : côté interne de la face de flexion du poignet Pouls huméral ou brachial : situé dans le sillon entre le biceps et le triceps, au-dessus du coude Pouls fémoral : situé en profondeur, au-dessous de l'arcade crurale, à mi-chemin entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne Pouls poplité : situé en profondeur dans le creux poplité, légèrement en dehors de la ligne médiane Pouls pédieux : situé sur la face dorsale du pied, juste en dehors du tendon de l'extenseur du gros orteil Pouls tibial postérieur : situé en arrière et légèrement au-dessous de la malléole interne de la cheville 2.5. La mesure de la pression artérielle La tension artérielle (TA) dépend de: La pression hydraulique générée par les contractions cardiaques Le tonus artériel Elle est maximale en systole et minimale en diastole La pression artérielle normale : Ø Adulte jeune: o Systolique: mm Hg o Diastolique: mm Hg Ø Sujet âgé: o Systolique: mm Hg o Diastolique: mm Hg La mesure de la TA tibiale se fait grâce à un brassard sur le mollet et une sonde Doppler au niveau de l artère tibiale postérieure. Elle permet de mettre en évidence une insuffisance artérielle du membre inférieur Rapport de Tiffeneau: TA tibiale/ TA brachiale 1 6

8 3. Principaux examens complémentaires en pathologie cardiovasculaire Renseignements apportés: 3.1. Radiographie du thorax Ø Rapport cardio-thoracique: rapport entre la plus grande largeur du cœur et la largeur du thorax: normal < 0,5 Ø Elargissement du médiastin: dissection ou anévrisme aortique, ganglions Ø Hypertrophie des hiles pulmonaires si dilatation des artères pulmonaires Ø Oedème pulmonaire en cas d insuffisance cardiaque gauche Ø Pneumonie, épanchement pleural, 3.2. Gaz du sang artériel Ponction de l artère radiale Mesures: PO2: normale 80 mm Hg PCO2: normale: 38 à 42 mm Hg ph (équilibre acido-basique): 7,38-7,42 Réserve alcaline: HCO3: mmole/l Saturation en O2: > 90 % 3.3. L électrocardiogramme L ECG consiste à enregistrer l activité électrique du cœur: dépolarisation des oreillettes puis des ventricules puis repolarisation Onde P = dépolarisation des oreillettes Complexe QRS = dépolarisation des ventricules Repolarisation des oreillettes cachée par le QRS Onde T = repolarisation des ventricules ECG normal 7

9 Les dérivations de L ECG L ECG est enregistré grâce à des électrodes placées à l extrémité des 4 membres et sur le thorax. Dérivations standards: D1, D2, D3 Dérivations unipolaires des membres: AVR, AVL, AVF Dérivations précordiales: V1 à V6: électrodes sur la face antérieure du thorax Dérivations supplémentaires: V7, V8, V9: activité paroi latéro-basale du VG V3R, V4R et VE: VD Les dérivations standard de l ECG Mesure de la différence de potentiel entre 2 membres D1: bras gauche - bras droit D2: jambe gauche - bras droit D3: jambe gauche - bras gauche Les dérivations unipolaires des membres Mesure des différences de potentiel de chaque membre séparément, grâce à une électrode indifférente, à potentiel constant et une électrode active AVR: bras droit AVF: bras gauche AVF: jambe gauche Les dérivations standard et unipolaires des membres permettent d étudier le même phénomène électrique de 6 points de vue différents 8

10 Les dérivations unipolaires précordiales Une électrode active précordiale + une électrode indifférente Electrodes pour les dérivations précordiales V1: 4 Espace intercostal droit V2: 4 EIC gauche V3: entre V2 et V4 V4: 5 EIC gauche, sous le mamelon V5: sur la même ligne horizontale que V4 V6: sur la même ligne horizontale que V5, à la verticale de l aisselle Territoires ECG Les dérivations permettent d analyser différents territoires du cœur : D2, D3, AVF : face inférieure du VG V1, V2, V3, V4 : Face antérieure du VG V5, V6, D1 : face latérale du VG V7 à V9 : face latéro-basale du VG V3R, V4R, VE : VD Objectifs de l ECG Détection Ø des troubles du rythme Ø des troubles de la conduction Ø d une ischémie myocardique Ø d une anomalie congénitale des voies de conduction: Wolff-Parkinson-White 3.4. Enregistrement Holter Enregistrement de l ECG durant 24H grâce à un appareil portable Indications: Recherche de troubles du rythme intermittents Recherche de signes d ischémie myocardique 3.5. Echographie cardiaque Les ultrasons sont des vibrations acoustiques L image échographique est construite à partir de la réflexion de ces ondes sur les différentes structures rencontrées. 9

11 L effet Doppler est la variation de fréquence des ultrasons lorsqu ils se réfléchissent sur des globules rouges en mouvement ; cela permet de calculer la vitesse du flux sanguin Echographie transthoracique Echographie du cœur réalisée à travers la paroi thoracique. Renseignements: Fonctionnement, taille et épaisseur des ventricules État des valves Mesure du débit cardiaque Péricarde Echographie transoesophagienne Echographie du cœur réalisée à travers l oesophage Méthode: introduction par la bouche d une sonde d échographie fixée à un fibroscope Renseignements: Visualisation précise des oreillettes (thrombus) Visualisation de la valve mitrale Visualisation de l aorte (dissection) Analyse des veines caves et artères pulmonaires Contre-indications: pathologies oesophagiennes: varices, sténoses ou diverticules Echographie de stress Echographie cardiaque réalisée lors d un effort ou de la stimulation cardiaque par de la dobutamine Cet examen permet de visualiser la contraction du VG, d analyser la viabilité du myocarde après infarctus et de détecter et localiser des zones d ischémie Cathétérisme droit 3.6. Cathétérisme cardiaque Technique Ponction d une grosse veine: jugulaire interne, sous-clavière (fémorale) Remontée du cathéter jusque dans les cavités droites et éventuellement l artère pulmonaire Introduction de la sonde de Swan-Ganz jusqu aux cavités droites sous contrôle radioscopique. Cette sonde est munie de capteurs de pression et permet de mesurer les pressions dans les cavités droites, l artère pulmonaire et les capillaires pulmonaires; elle permet aussi de mesurer le débit cardiaque Indications: Etude de l état hémodynamique en réanimation Bilan hémodynamique chez le patient valvulaire ou en insuffisance cardiaque 10

12 Complications Thrombose de la veine ponctionnée Perforation de l oreillette droite par la sonde Troubles du rythme Cathétérisme gauche Technique: Ponction de l artère fémorale ou de l artère radiale Mise en place d un Désilet Montée de sondes par voie artérielle jusqu aux ostiums coronaires et dans le ventricule gauche Objectifs Calcul des gradients de pression dans l aorte initiale et le VG Angiographie sus-sigmoïdienne (quantifier insuffisance aortique) ou ventriculaire gauche (contractilité du muscle, volume du VG, fuite mitrale) Coronarographie : opacification des artères coronaires et angioplastie éventuelle Complications Allergie à l iode R/ corticoïdes Hématome au point de ponction Dissection coronaire, infarctus Migration d une plaque d athérome ou d un thrombus AVC 3.7. Angiographie pulmonaire Objectif: visualisation de caillots dans l artère pulmonaire et ses branches Voie d abord: veine du bras Montée d un guide sur lequel on enfile une sonde d angiographie Injection de produit de contraste dans l artère pulmonaire 3.8. Epreuve d effort Enregistrement de l ECG au cours d un effort On utilise 2 types d appareillage : la bicyclette dont on augmente progressivement la charge et le tapis roulant dont on augmente progressivement la vitesse Durant le test, on évalue l état d essoufflement et de fatigue du patient, on surveille l apparition d une douleur thoracique, la tension artérielle, la fréquence cardiaque et l ECG Les critères d arrêt sont l apparition d une douleur d angine de poitrine avec des modifications de l ECG, une chute de la TA ou une hypertension, la survenue d extrasystoles ventriculaires nombreuses, l atteinte de la fréquence cardiaque maximale (220 l âge du patient) Objectif de l examen : Ø dépistage ou surveillance d une insuffisance coronarienne Ø recherche de troubles du rythme à l effort 11

13 3.9. La scintigraphie de perfusion du myocarde Injection IV d un traceur radioactif, le thallium, qui diffuse dans toute la circulation et se distribue dans de nombreux organes dont le cœur. La fixation du thallium au myocarde dépend du flux coronaire. En cas de sténose coronaire la fixation du thallium sera diminuée. L objectif de l examen est de comparer la fixation du traceur dans le myocarde au repos et à l effort afin de dépister des zones d hypoperfusion coronaire. 4. L insuffisance cardiaque 4.1. Définition Syndrome complexe observé quand le muscle cardiaque ne parvient plus à assurer un débit cardiaque suffisant aux besoins métaboliques des tissus. 1% des sujets de moins de 55 ans 10 % des sujets de plus de 80 ans 4.2. Epidémiologie 4.3. L insuffisance cardiaque gauche Physiopathologie de l insuffisance cardiaque gauche: Le ventricule défaillant est un ventricule qui présente une anomalie de remplissage ou une faiblesse d éjection. Cela entraîne une augmentation des pressions dans le ventricule, ellemême responsable d une augmentation des pressions en amont Augmentation de pression dans le VG Augmentation de pression dans l oreillette gauche Augmentation de pression dans les capillaires pulmonaires Irruption de plasma dans les alvéoles Dyspnée Evolution possible vers l insuffisance ventriculaire droite suite à l augmentation de pression dans les capillaires pulmonaires Si le ventricule pompe mal, cela entraîne une diminution du débit en aval, une diminution de la perfusion des tissus et une hypoperfusion rénale responsable d une insuffisance rénale fonctionnelle et d une oligurie Il existe des insuffisances cardiaques à débit élevé: les ventricules sont submergés par un débit sanguin anormalement élevé: hyperthyroïdie, insuffisance rénale 12

14 Etiologies de l insuffisance ventriculaire gauche Anomalies de la contraction du myocarde et de la fonction systolique Séquelle d un infarctus du myocarde Sénescence: diminution du nombre de cellules myocardiques Cardiomyopathies : maladies du muscle cardiaque Troubles métaboliques: hypothyroïdie, insuffisance rénale Augmentation de la résistance à l éjection du ventricule gauche Rétrécissement de la valve aortique Hypertension artérielle Artériosclérose: diminution de l élasticité artérielle Augmentation du volume de sang que le ventricule gauche doit éjecter Insuffisance aortique Insuffisance mitrale Communication interventriculaire Insuffisance VG secondaire à une diminution de l efficacité des contractions cardiaques Troubles du rythme et de la conduction électrique responsables d une diminution de l efficacité du coeur Symptômes de l insuffisance ventriculaire gauche Fatigue Tachycardie Tachypnée: fréquence respiratoire > 20 / Min au repos Dyspnée d effort Orthopnée Dyspnée nocturne paroxystique: crise de dyspnée survenant la nuit pouvant annoncer l œdème aigu du poumon Les différents stades de dyspnée Stade 1: pas de dyspnée Stade 2: dyspnée pour des efforts inhabituels Stade 3: dyspnée pour des efforts de la vie courante (se laver, s habiller) Stade 4: dyspnée permanente et de repos Examen clinique Bruit de galop présystolique à l auscultation : 3 bruit (B3) Tension artérielle pincée : diminution de la tension artérielle systolique et diminution de la différentielle entre la pression systolique et diastolique Pouls rapide Râles crépitants aux bases pulmonaires secondaires à l œdème pulmonaire 13

15 Oligurie Examens complémentaires -RX thorax: cardiomégalie, stase pulmonaire, accentuation des vaisseaux pulmonaires -ECG: signes d hypertrophie du VG ; parfois signes d infarctus ou d insuffisance coronarienne -Echographie cardiaque: dilatation et baisse de contractilité du VG, maladie valvulaire, cardiomyopathie, -Ventriculographie isotopique: Objectif : mesure de la fraction d éjection du VG (normal: %) Principe: injection IV d un traceur isotopique qui se fixe sur les globules rouges Photographie des ventricules en systole et diastole et calcul du volume éjecté = fraction d éjection du ventricule -Scintigraphie de perfusion du myocarde: permet de visualiser une ischémie myocardique Objectif: évaluer la perfusion du myocarde Principe: injection d un traceur faiblement radioactif: le thallium Le thallium se distribue par voie vasculaire à de nombreux organes Sa distribution aux cellules myocardiques est dépendante du flux coronaire En cas d hypoperfusion du myocarde, on observe un défaut de fixation du thallium Traitement de l insuffisance ventriculaire gauche - Le repos doit être limité au minimum ; dès que possible, le patient entamera une réentraînement physique à l effort - Traitement de l hypertension artérielle si nécessaire - Restriction de l apport alimentaire en sel: éviter les aliments très salés, cuisine peu salée, ne pas resaler à table - Traitement médicamenteux 1 choix: inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine: IEC Les IEC inhibent la transformation de l angiotensine I en angiotensine II, active ; ils diminuent ainsi la synthèse de l aldostérone et diminuent la rétention hydro-sodée Ils ont une action vasodilatatrice Ils sont indiqués dans l hypertension artérielle, l insuffisance cardiaque et l infarctus du myocarde Leurs effets secondaires principaux sont l hypotension, la toux, l hyperkaliémie, Produits: captopril, Capoten R, enalapril, Renitec R En cas de toux importante avec les IEC, utiliser les sartans: Ces médicaments bloquent les récepteurs de l angiotensine II; ils ont les mêmes effets que les IEC Indications: hypertension, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde Produits: candésartan ciléxétil, Atacand, losartan, Cozaar, Les diurétiques augmentent le débit urinaire et l élimination d eau et de sel ; ils permettent de lutter contre la rétention hydrosodée et l œdème pulmonaire. 14

16 Les bêta-bloquants: diminuent l activité sympathique souvent augmentée dans l IVG; ils diminuent le travail du cœur en diminuant la fréquence cardiaque et la force de contraction du cœur. Il faut augmenter prudemment les doses; ils améliorent la survie; ils sont contre-indiqués en cas d hypotension, de bradycardie et de bronchospasme Digitaliques Ils augmentent la force de contraction du cœur et ralentissent la fréquence cardiaque, surtout en cas de fibrillation auriculaire Ils sont contre-indiqués en cas de bloc auriculo-ventriculaire, de cardiomyopathie hypertrophique, de syndrome de Wolff-Parkinson-White Effets secondaires : nausées, troubles gastro-intestinaux, arythmies, fatigue, troubles visuels Les risques d intoxication sont accrus en cas d hypokaliémie. L hypokaliémie est favorisée par la prise de diurétiques Leurs indications sont limitées : fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque Produits: digoxine, Lanoxin, métidigoxine, Lanitop 4.4. L œdème aigu du poumon (OAP) Définition L œdème aigu du poumon est un état asphyxique aigu dû à l inondation des alvéoles pulmonaires par du plasma. Il est provoqué par une insuffisance cardiaque gauche aiguë. Celleci entraîne une augmentation brutale de la pression dans les capillaires pulmonaires, responsable du passage du plasma dans les alvéoles Symptômes de l OAP L OAP se déclenche souvent aux 1 heures de la nuit. Le patient souffre d une orthopnée sévère ; il est assis dans son lit et ne supporte pas de se coucher. Il présente une polypnée, de la toux avec des expectorations abondantes, mousseuses, saumonées Le patient est souvent en sueur et cyanosé. Il est très angoissé Examen clinique Auscultation pulmonaire: râles crépitants bilatéraux, montant des bases vers les sommets Auscultation cardiaque: FC élevée ; le rythme cardiaque peut être irrégulier en cas de trouble du rythme. La tension artérielle est variable: pincée ou augmentée si l OAP est dû à une hypertension paroxystique Examens complémentaires -RX thorax: œdème pulmonaire diffus -Gaz du sang: PO2 effondrée, PCO2 élevée dans les formes graves -ECG: recherche d un infarctus ou d un trouble du rythme Etiologies de l OAP 15

17 L insuffisance cardiaque gauche aiguë peut être due à : -Infarctus du myocarde: aigu ou séquelle -Une poussée d hypertension artérielle -Les cardiopathies hypertrophiques, la sténose aortique -Ecart de régime sans sel ou interruption de traitement -Trouble du rythme -Surinfection respiratoire -Mauvaise tolérance à un nouveau traitement (bêta-bloquant) Les causes non cardiogéniques d un OAP sont : -L augmentation de la perméabilité capillaire : d origine allergique (anaphylaxie) ou toxique (liquide gastrique, ) -Hypervolémie secondaire à une transfusion excessive ou une insuffisance rénale -Syndrome de détresse respiratoire aigu Le patient doit être placé aux soins intensifs Traitement de l OAP d origine cardiogénique -Patient assis, jambes abaissées pour diminuer le retour veineux -Administration d O2: 4-8 l/min jusqu à obtenir une PO2 > 60 mm Hg ; ensuite l oxygénothérapie est adaptée aux gaz du sang. Une intubation et ventilation peuvent être indiquées en cas d épuisement respiratoire -Une voie veineuse est posée, des prélèvements sanguins sont réalisés -Surveillance des gaz du sang -Sonde urinaire: surveillance de la diurèse et bilan hydrique -Pose d un cathéter veineux central dès que possible -Furosémide, Lasix : mg IV : diurétique utilisé pour diminuer la rétention hydro-sodée et diminuer l œdème pulmonaire -Dérivés nitrés: ils diminuent le retour veineux et le travail cardiaque grâce à leur effet vasodilatateur: dinitrate d isosorbide, Cedocard sublinguale ou IV; il faut être prudent en cas d hypotension -Morphine : 2,5-5 mg IV : ils diminuent l angoisse et l agitation ; ils sont contre-indiqués si la fréquence respiratoire est inférieure à 12/min. -Si la tenson artérielle est très basse, des sympathicomimétiques sont indiqués : ils augmentent la contractilité cardiaque : dopamine ou dobutamine + noradrénaline au pousse-seringue -Hémodialyse ou hémofiltration si la diurèse est insuffisante -Traitement en fonction de la cause : infarctus du myocarde, trouble du rythme, tamponnade péricardique, embolie pulmonaire, arrête cardiocirculatoire 4.5. L insuffisance cardiaque droite (IVD) Définition L insuffisance cardiaque droite est une défaillance du ventricule droit Etiologies 16

18 L insuffisance cardiaque droite est souvent provoquée par une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. Celle-ci s observe dans différentes pathologies : Ø L insuffisance ventriculaire gauche Ø L insuffisance respiratoire chronique Ø Les embolies pulmonaires Les autres causes d insuffisance cardiaque droite sont : Ø L infarctus du ventricule droit Ø Certaines cardiopathies congénitales (communication inter-auriculaire) Ø Les anomalies des valves tricuspide et pulmonaire Physiopathologie de l IVD Le mauvais fonctionnement du ventricule droit entraîne une stase en amont du ventricule droit et une hyperpression au niveau des veines caves et de la circulation veineuse périphérique. Celleci est responsable d une exsudation de plasma hors des capillaires et de l apparition d oedèmes périphériques Symptômes de l IVD -Asthénie -Hépatalgies secondaires à la distension de l enveloppe hépatique -Oedèmes des membres inférieurs : oedèmes mous prenant le godet Examen clinique dans l IVD -Turgescence des veines jugulaires -Hépatomégalie avec reflux hépato-jugulaire : quand le patient est couché, lorsqu on pousse sur le foie, cela entraîne un reflux de sang du foie dans les veines jugulaires et un gonflement de celles-ci -Oedème des membres inférieurs -Parfois cyanose et subictère Examens complémentaires dans l IVD -RX thorax: cardiomégalie, pneumopathie, dilatation de la veine cave supérieure, -ECG: séquelle d infarctus, fibrillation auriculaire, signes d hypertrophie, -Echographie cardiaque afin de visualiser une anomalie valvulaire ou une cardiopathie congénitale -Examens de laboratoire: élévation des enzymes hépatiques en cas de stase hépatique sévère élévation de l urée et de la créatinine polyglobulie en cas de cœur pulmonaire chronique Traitement de l IVD -Traitement causal: trouble du rythme, trouble métabolique, insuffisance ventriculaire gauche, -Diurétiques -Régime pauvre en sel 17

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20 Cas Cliniques CAS 1 M.A., 65 ans est hospitalisé pour aggravation d une dyspnée d effort et d œdèmes des membres inférieurs depuis 2 semaines. Dans ses antécédents, on retrouve un infarctus du myocarde 7 ans auparavant, un diabète non insulinodépendant et une hypertension artérielle. L examen clinique montre un rythme cardiaque régulier à 110/min, des râles crépitants aux 2 bases pulmonaires ; il existe un reflux hépato-jugulaire franc : lorsqu on comprime le foie cela provoque un reflux de sang dans les veines jugulaires. Il y a également un œdème des membres inférieurs, prenant le godet et remontant jusqu aux genoux. La tension artérielle est de 90/70 mm Hg. Le bilan biologique montre une insuffisance rénale (baisse de la fonction rénale) L échographie cardiaque montre un ventricule gauche dilaté avec une hypokinésie sévère (diminution de la contractilité) ; il existe une atteinte modérée de la valve mitrale de type insuffisance (la valve se ferme mal en systole). Le traitement initial comporte des diurétiques en IV (Lasix ), un vasodilatateur veineux, de l oxygène nasal et de la Fraxiparine (0,3 ml SC/j) qui est une héparine de bas poids moléculaire. Après 48 H de ce traitement et en l absence d amélioration, le patient est transféré en unité de soins intensifs pour un traitement à la dobutamine. Il s ensuit une nette amélioration clinique avec remontée de la tension artérielle à 110/75 mm Hg, FC à 80/min et une reprise de la diurèse. Questions (sur base du syllabus et de vos expériences vécues en stage) 1/ Quels sont les symptômes présentés par le patient? Définissez chacun d eux. 2/ Connaissez-vous d autres causes de dyspnée que la décompensation cardiaque gauche? 3/ Recherchez dans l histoire du patient et dans les examens complémentaires, 2 éléments qui pourraient être à l origine de cette décompensation cardiaque 4/ Sur le schéma de la circulation, indiquez en rouge les phénomènes observés dans la décompensation cardiaque gauche et en bleu les phénomènes observés dans la décompensation cardiaque droite. Expliquez par le schéma la physiopathologie des différents symptômes. 19

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22 5/ En vous basant sur le schéma et les mécanismes de la décompensation cardiaque expliquez la physiopathologie : Ø Des râles crépitants aux 2 bases pulmonaires Ø De la dyspnée Ø Du reflux hépato-jugulaire Ø De l œdème des membres inférieurs Ø De l insuffisance rénale 6/ Recherchez les différentes causes de décompensation cardiaque gauche. Définissez chacune d elles. 7/ Recherchez les causes de décompensation cardiaque droite. Définissez-les. 8/ Recherchez les différents médicaments prescrits et notez leur nature et l objectif de leur prescription en vous basant sur la physiopathologie de la décompensation cardiaque. 9/ Quels peuvent être les effets secondaires du Lasix? CAS 2 M. G., 79 ans souffre d une dyspnée d aggravation rapide, apparue le matin. Le patient est assis dans son lit ; il respire rapidement ; il tousse et crache une expectoration mousseuse. Dans ses antécédents, on note une hypertension et une hypercholestérolémie traitées depuis 6 ans, ainsi qu une insuffisance cardiaque globale traitée par diurétiques et digitaliques (Lanoxin ). Il a, en outre, subi une cholécystectomie en A l examen clinique, son pouls est rapide et irrégulier à environ 100/Min, sa tension artérielle est de 90/40 mm Hg et sa peau est moite. Le médecin évoque un œdème aigu du poumon. Questions 1/ Définissez l œdème aigu du poumon. Quel type de décompensation cardiaque en est responsable? Expliquez-en la physiopathologie sur un schéma. 2/ Quels sont les symptômes évocateurs d œdème aigu du poumon chez ce patient? 3/ Quels sont les facteurs déclenchant de l œdème aigu du poumon? Le patient présente-t-il un de ces facteurs? 21