GIANTS DE SAINT-ETIENNE dossier de licence

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1 GIANTS DE SAINT-ETIENNE dossier de licence

2 ATTENTION : SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT TRAITES. LES DOSSIERS INCOMPLETS SERONT REFUSÉS. Sans licence, un joueur ne peut ni s entrainer, ni participer à un match. DOCUMENTS A FOURNIR Ci-dessous, la liste de tous les documents à remplir et à transmettre aux GIANTS de Saint- Etienne afin d obtenir une licence et être autorisé à la pratique du flag ou du football américain. Inscription 2015/2016 Fiche d information «nouveaux licenciés» Photocopie de la carte d identité (obligatoire pour tous les joueurs) 1 photo d identité / nom et prénom du licencié au dos (obligatoire) Autorisations parentales (pour les mineurs) Autorisations (pour les majeurs) Fiche Achat / Location d équipement Formulaire SPORTMUT (Rempli et signé même si vous ne souhaitez pas adhérer.) La photocopie de la «Carte M Ra» o Si vous êtes lycéen et en possession d'une carte M'RA en cours de validité, vous devez nous fournir la photocopie de votre carte accompagnée d'un chèque de 30 (valeur de la carte). Ce chèque vous sera restitué dans le cas où votre carte est validée par la Région Rhône-Alpes. Les règlements par chèque à l ordre des «GIANTS de Saint-Etienne» (Nom du licencié au dos du chèque) o Licence o Location équipement + chèque de caution o Achats de matériel (pads etc.) Paiement en 1 fois ou 3 fois (les chèques seront encaissés sur 3 mois consécutifs, tous les chèques doivent être remis avec le dossier) GIANTS DE SAINT-ETIENNE 2015/2016 1

3 NOUVEAUX LICENCIES Afin de découvrir notre sport avant de vous engager avec le club, nous accordons 2 entraînements gratuits. Au-delà de ces deux essais, l accès aux entraînements sera autorisé une fois le dossier d inscription rendu. Notre partenaire GIGAGYM offre une semaine d accès illimité à tous les licenciés 2015/2016. RENOUVELLEMENT DE LICENCES Pour tout renouvellement de licence, l accès aux entraînements ne sera autorisé qu une fois le dossier complet remis au club. (Aucune tolérance ne sera admise) Pour des raisons administratives, à partir du 28 septembre 2015, les renouvellements de licence séniors, juniors et cadets seront majorés de PERMANENCES Pour déposer vos dossiers, des permanences seront assurées à Méons 2 : septembre 2015 de 18h30 à 20h00 Vous pouvez déposer les dossiers dans la boîte aux lettres du club (derrière le vestiaire de Méons 2) Ou les envoyer à : GIANTS DE SAINT-ETIENNE - Parc des sports de Méons rue Louis Neltner SAINT-ETIENNE TARIFS 2015 / 2016 Sections, catégories d âges et tarifs (en TTC) SENIOR JUNIOR (U19) CADET (U16) 1996 et + SENIOR (SE) 1997* Junior 3 ème année surclassé (J3+) 1997 Junior 3 ème année (J3) 1998 Junior 2 ème année (J2) 1999 Junior 1 ère année (J1) 2000* Cadet 2 ème année surclassé (C2+) 2000 Cadet 2 ème année (C2) 2001 Cadet 1 ère année (C1) 2002 Minime surclassé (M+) ENTRAÎNEMENTS CADETS JUNIORS SENIORS Reprise à confirmer Sous réserve du nombre d inscrits. Entraînements les Samedi de 14h00 à 16h00 Reprise le Mercredi 2 septembre. Entraînements les Mercredi et Vendredi de 19h15 à 21h15 Reprise le Mardi 1 er septembre. Entraînements les Mardi et vendredi de 19h15 à 21h15 GIANTS DE SAINT-ETIENNE 2015/2016 2

4 INSCRIPTION 2015/2016 Nom et prénom :... Date de naissance :... Lieu :... Nationalité :... Sexe : Homme Femme Adresse : Téléphone portable :... Téléphone des parents (mineurs) :... / ENTOURER LA SECTION QUI VOUS CONCERNE MINIMES CADET JUNIOR SENIOR MINIMES SURCLASSE CADET SURCLASSE JUNIOR SURCLASSE ARBITRE FOOT CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e), Dr... diplômé de médecine certifie avoir examiné le demandeur de la présente fiche d'inscription, et n'avoir pas constaté, à ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique : du flag en tant que joueur du football américain en tant que joueur du flag et/ou football américain en tant qu'arbitre Fait à... Signature et cachet du médecin le... CERTIFICAT MEDICAL DE SURCLASSEMENT A compléter obligatoirement par un médecin de traumatologie du sport Je soussigné(e), Dr... diplômé de médecine certifie que le demandeur de la présente fiche d'inscription est apte à pratiquer dans la catégorie immédiatement supérieure : le flag le football américain en compétition sous toutes réserves de modification de l'état actuel. Fait à... Signature et cachet du médecin le... GIANTS DE SAINT-ETIENNE 2015/2016 3

5 FICHE D INFORMATION Nouveaux licenciés Les informations ci-dessous sont confidentielles et ne sont destinées qu à l usage interne du Club. JOINDRE UNE PHOTO D IDENTITE RECENTE (obligatoire) + Photocopie d une pièce d identité INFORMATIONS LICENCIÉS Nom et prénom :... Date de naissance :... Lieu :... Nationalité :... Sexe : Homme Femme Adresse : Téléphone fixe :... Téléphone portable : Possédez-vous une formation de secouriste? Oui Non RESPONSABLE LEGAL (pour les licenciés mineurs) Nom et prénom :... Père Mère Tuteur Date de naissance :... Lieu :... Adresse : Téléphone fixe :... Téléphone portable : GIANTS DE SAINT-ETIENNE 2015/2016 4

6 AUTORISATIONS PARENTALES (licenciés mineurs) Je soussigné(e) : Père Mère Tuteur légal (rayer les mentions inutiles) Adresse : Nom et prénom du/de la licencié(e) : Section (minimes, cadets, juniors, surclassement, séniors, flag) :... Profession des père / mère / tuteur : /. Possédez-vous une formation de secouriste? Oui Non Merci de barrer cette rubrique si vous ne donnez pas l autorisation. EN CAS D ACCIDENT Autorise le club GIANTS de Saint-Etienne et le responsable de la section à prendre les dispositions nécessaires pour transporter notre fils/fille, et en cas d urgence de le/la faire hospitaliser et opérer. Personnes à contacter en cas d accident et/ou d urgence (Nom et numéro de téléphone) : Mère : Père :... Autre :... Numéro de sécurité sociale*... Nom et numéro de la mutuelle complémentaire* : * Joindre les photocopies des cartes Nom et numéro de téléphone du médecin traitant : Merci de barrer cette rubrique si vous ne donnez pas l autorisation. TRANSPORT Autorise mon fils/ma fille à être transporté(e) dans un véhicule du club, d un parent, d un employé, d un bénévole ou tout autre moyen de transport privé nécessaire pour se déplacer vers un lieu où se déroule un évènement lié au club des Giants de Saint-Etienne. Merci de barrer cette rubrique si vous ne donnez pas l autorisation. DROIT D IMAGE Autorise les Giants de Saint-Etienne à utiliser les photos/images de mon fils/ ma fille faites dans le cadre de la pratique du Football Américain. Conformément à la loi, le libre accès aux données qui vous concernent est garanti. Vous pouvez à tout moment vérifier l usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de ces données si vous le jugez utile. Les photographies ne seront ni vendues ni utilisées à d autres fins. Elles seront conservées en tant qu archives après la fin de la saison. Date : Signature du responsable légal GIANTS DE SAINT-ETIENNE 2015/2016 5

7 AUTORISATIONS (licenciés majeurs) Je soussigné(e) : Adresse : Section (surclassement, séniors, flag) :... EN CAS D ACCIDENT Personnes à contacter en cas d accident et/ou d urgence (Nom et numéro de téléphone) : Numéro de sécurité sociale*... Nom et numéro de la mutuelle complémentaire* : *Joindre les photocopies des cartes Nom et numéro de téléphone du médecin traitant : Merci de barrer cette rubrique si vous ne donnez pas l autorisation. DROIT D IMAGE Autorise les Giants de Saint-Etienne à utiliser les photos/images me représentant, faites dans le cadre de la pratique du Football Américain. Conformément à la loi, le libre accès aux données qui vous concernent est garanti. Vous pouvez à tout moment vérifier l usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de ces données si vous le jugez utile. Les photographies ne seront ni vendues ni utilisées à d autres fins. Elles seront conservées en tant qu archives après la fin de la saison. Date : Signature du joueur GIANTS DE SAINT-ETIENNE 2015/2016 6

8 EQUIPEMENT Location du matériel : Le Club propose la location de l'équipement, à savoir : 1 casque et 1 épaulière. Le coût annuel de la location est fixé à 100. Un chèque de caution de 400 est demandé, mais non encaissé. Il constitue une garantie pour le Club en cas de vol, perte, détérioration ou non-restitution dans les délais indiqués par le Club. Achat de matériel : Si vous souhaitez acheter votre équipement (environ 500 ), voici les codes couleurs du Club à respecter : Casque et pantalon Silver (Argent) Grille du casque Noire Ceinture vert Forest Chaussettes blanches Equipement obligatoire : Le kit de protection en mousse (coccyx, cuisses, genoux) aussi appelé «Pads» est à acheter obligatoirement. Le Club peut en vendre au prix de 20 (pas de prêts). LOCATION ET ACHAT D'EQUIPEMENT Nom / Prénom... Né(e) le :... Catégorie :... certifie avoir loué auprès du Club «GIANTS de Saint-Etienne» pour la saison les équipements ci-dessous : Casque + grille Epaulière PAIEMENT Location : par chèque à l'ordre de GIANTS de Saint-Etienne Caution : par chèque à l'ordre de GIANTS de Saint-Etienne (chèque non encaissé) Je souhaite profiter des réductions Club pour l'achat d'un kit de protection en mousse «Pads» : Oui (je joins un chèque de 20 à l'ordre de Giants de Saint-Etienne) Non Indiquer les noms et prénoms du joueur au dos des chèques «Je m'engage à restituer cet équipement avant le 25 juin 2015, faute de quoi mon chèque de caution sera encaissé.» Fait à le Signature GIANTS DE SAINT-ETIENNE 2015/2016 7

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