Dr Righini Christian Adrien

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1 Infections naso-sinusiennes de l adulte et de l enfant CAT devant une obstruction nasale Dr Righini Christian Adrien Clinique ORL Pôle TCCR CHU de Grenoble CRighini@chu-grenoble.fr

2 Question 1 Quel sinus est le plus souvent atteint en cas de sinusite de l adulte? -1) le sinus frontal - 2) le sinus ethmoïdal - 3) le sinus maxillaire - 4) le sinus sphénoïdal Question 2 Devant toute obstruction nasale unilatérale (enfant/adulte) quel est ou quels sont les examens indispensables à réaliser? - 1) une rhinoscopie antérieure à l aide d une optique - 2) un prélèvement bactériologique - 3) une imagerie (TDM rhino-sinusienne) - 4) des tests à la recherche d une allergie

3 Objectifs Infections naso-sinusiennes : - connaître les signes cliniques d une sinusite - localiser le site de l infection - rechercher une étiologie - savoir traiter Obstruction nasale : - déterminer s il s agit une obstruction uni ou bilatérale - préciser le siège de l obstruction - rechercher une étiologie - savoir demander les examens appropriés pour le diagnostic

4 Cas clinique N 1 Femme de 30 ans, sans ATCD, qui consulte pour : - coryza depuis une semaine - une douleur sous orbitaire droite depuis 3 jours - température à 38 C - mouchage avec sécrétions jaunâtres prédominant du côté droit Quel diagnostic évoquez vous en première intention? Que doit comporter votre examen clinique?

5 Cas clinique N 1 Sinusite aigüe maxillaire droite Points douloureux : sous orbitaire et fosse canine Vérification de l état dentaire (normal) Rhinoscopie antérieure

6 Cas clinique N 1 Cloison Cloison? Cornet inférieur Cornet moyen Méat moyen

7 Cas clinique N 1 Demandez vous des examens complémentaires? - si oui : le ou les quels? - si non : justifiez votre réponse

8 Cas clinique N 1 Aucun examen complémentaire n est à demander Sont inutiles : - prélèvements bactériologiques - les ex. radiologiques (radiographies standards et TDM) Le diagnostic d une sinusite maxillaire aigüe est clinique Dans le cas présenté : - quel est l origine de la sinusite? -quel traitement prescrivez vous et quelles consignes donnez vous?

9 Cas clinique N 1 Soins locaux : -mouchage - lavages-irrigations au sérum physiologique -vasoconstricteur Antibiothérapie probabiliste active sur les principaux germes * : - Amoxicilline-Acide clavulanique - Céphalosporines Pristinamycine -Kétolides * : Haemophilus I., Pneumocoque, Moraxella Catarrhalis, Staphylocoque doré

10 Cas clinique N 1 Vous demandez à la patiente : - de revenir à la fin du traitement - en cas de douleur et/ou fièvre, de revenir avant la date prévue La patiente revient 72h après vous avoir consulté pour : - douleur sous orbitaire droite «insupportable» -fièvre à38 5 Quel est votre diagnostic et que faite vous?

11 Cas clinique N 1 Rhinoscopie Blondeau : nez menton-plaque Mise en place d un coton avec vaso-constricteur dans méat moyen droit En cas d échec, mise en place d un drain de sinus (Albertini)

12 Cas clinique N 2 Homme de 40 ans, tabagique, consulte pour les mêmes motifs que la patiente précédente mais : - pas de contexte de coryza -cacosmie - douleur en regard de la dent N 15 L examen clinique retrouve : -carie + mobilitédent N 15 - pus méat moyen droit Quel est votre diagnostic, votre prise en charge (examens, ttt, suivi)?

13 Cas clinique N 2 Cliché rétro-alvéolaire

14 Cas clinique N 3 Homme de 50 ans, sans ATCD, consulte pour : - sensation de pesanteur sous orbitaire droite - un écoulement nasal droit, jaunâtre, intermittent L examen clinique retrouve : - un bon état dentaire, avec un bridge au niveau des dents N 15,16,17 - une fosse nasale droite normale, sans pus au méat moyen En reprenant l interrogatoire, il vous apprend : - que ses derniers soins dentaires remontent à plus de 5 ans - qu il consulte régulièrement son dentiste - qu il existe une cacosmie intermittente

15 Cas clinique N 3 Quel est ou quels sont le ou les diagnostics possibles? Quel(s) examen(s) demandez vous?

16 Cas clinique N 3 Voici le résultat de la TDM rhino-sinusienne sans injection : Quel est votre diagnostic et votre traitement?

17 Cas clinique N 3 Méatotomie moyenne droite par voie endoscopique SM

18 Cas clinique N 4 Petite fille de 3 ans, sans ATCD, consulte pour : - œdème inflammatoire palpébral supérieur droit depuis 24 h - contexte de rhino-pharyngite depuis 8 jours - température à 38,5 C - conservation de l état général Quel est votre diagnostic? Quels examens demandez vous?

19 Cas clinique N 4 Examen ophtalmologique normal (FO et mobilité occulaire) TDM rhino-sinusienne avec injection ci jointe Commentez le cliché RX simple : aucun intérêt

20 Cas clinique N 4 Quel est votre traitement? 1 Traitement médical + Drainage chirurgical Hospitalisation Traitement antibiotique : - céphalosporine 3 ème génération -aminoside -±fosfomycine 2 Relai ATBique après 48h apyrexie adapté au prél. bactériologique (15 j de traitement au total)

21 Cas clinique N 5 Patient, 35 ans, sans ATCD, consulte pour : - obstruction nasale bilatérale depuis de nombreux mois - perte de l odorat - rhinorrhée claire bilatérale La rhinoscopie faite à l aide d un nasofibroscope révèle : - des formations rondes, translucides, en «grappe de raisin» et ce, de façon bilatérale Quel est le diagnostic que vous évoquez en premier lieu? Quel examens demandez vous?

22 Cas clinique N 5 Commentez les clichés EFR : normales Quel traitement proposez vous?

23 Cas clinique N 5 Traitement médical de première intention : - lavages de nez au sérum physiologique (2 / 24 h) - corticothérapie locale (800 µg / 24 h) - corticothérapie par voie générale (1mg/kg/j, 8 à 10j, 3 cures max / an) Ré évaluation à 6 mois et 1 an : - en cas de bon résultat, continuer - en cas d échec, prévoir une chirurgie (éthmoïdectomie bilatérale endoscopique) En cas d association asthme, et intolérance à l aspirine, de quel syndrome s agit il? La polypose aurait été unilat., quel diagnostic auriez vous du évoquer? Quelle aurait été alors votre attitude?

24 Cas clinique N 5 Enfant de 10 ans, sans ATCD, qui consulte pour : - obstruction nasale droite depuis la petite enfance - rhinorrhée sale unilatérale droite - mouchage, soins locaux et antibiothérapies inefficaces La rhinoscopie antérieure avec un nasofibroscope retrouve : - une fosse nasale gauche normale - du pus dans la fosse nasale droite, sans polype, ni masse visible ; la partie postérieure de la fosse nasale est très difficile à examiner Quel geste simple devez vous pratiquer pour améliorer votre examen? La partie postérieure de la fosse nasale est complètement obstruée - quel diagnostic évoquez vous - quel examen demandez vous?

25 Cas clinique N 5 Commentez le cliché Quel est le traitement à proposer?

26 Sources utiles Diaporama disponible sur le site : ORL de l enfant, Médecine-Sciences, Flammarion, Eréa-Noël Garabédian