ALLERGIE RESPIRATOIRE

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1 ALLERGIE RESPIRATOIRE Catherine NEUKIRCH Service de Pneumologie et Allergologie INSERM U700 Hôpital Bichat, Université Paris 7

2 Enquête allergologique chez l asthmatique : oui! Cause allergique retrouvée : % des asthmatiques HAS 2006 Polysensibilisations : 73 % des allergies respiratoires Migueres 2011 Mais la pratique de l enquête allergologique manque chez 60 % environ des adultes avec asthme persistant Busse JACI 2005 Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout asthmatique > 3 ans Conf. Expert Asthme et Allergie. Rev Mal Respir 2007

3 Enquête allergologique Asthme léger à sévère Enquête allergologique, pourquoi? : Eviction des allergènes toujours Désensibilisation parfois Traitement anti-ige asthme sévère Si allergie retrouvée : prise en charge globale de l allergie respiratoire «United Airway disease»

4 Marche allergique Rhinite chez l adulte et apparition de l asthme Association forte entre rhinite et incidence cumulée de l asthme Etude longitudinale ECRHS sur 10 ans n= 7622 n=140 asthme Risque incidence de l asthme : 3,26 (2,01-5,30) RA n= ,36 (1,51-3,67) RNA n=1629 Shaaban. Lancet 2008

5 Prévalence sensibilisation ECRHS I Adultes ans n= centres 15 pays Acariens Graminés Chat Bouleau Alternaria Bousquet. Allergy 2007

6 Exacerbations d asthme et exposition aux pollens de graminés chez les enfants Saison graminés Australie Nov 2003 n = 2559, < 15 ans Recours aux urgences J0 et J+1 Indépendant tempêtes Risque dès 20 grains/m3 Relation dose-réponse Erbas. Clin Exp All 2012

7 Sensibilisation aux moisissures et asthme Etude ECRHS : sensibilisation aux moisissures atmosphériques (Alternaria, Cladosporium) : FdR d asthme sévère OR 2,34 (CI 1,56-3,52) N = 1132 Adultes ans Sensibilisation à Alternaria 9 % asthme léger (n=564) 14 % asthme modéré (n=333) 17 % asthme sévère (n =235) Zureik BMJ 2002

8 Enquête allergologique Interrogatoire Tests cutanés Biologie / IgE spécifiques Tests de provocation Pour traitement adapté selon l allergie

9 Interrogatoire évoquant l allergie Association de la rhinite/conjonctivite à l asthme Symptômes rythmés par l exposition aux allergènes Début classique dans l enfance Terrain atopique personnel / familial F. aggravants/triggers : RGO /Aspirine /Sinusite/ stress Allergie alimentaire associée / Sd oral de Lessof Préciser l environnement Domestique Professionnel Loisirs

10 Interrogatoire Toujours d actualité! Policier Recommandé d interroger le patient sur son environnement : domestique, prof, de loisirs Exposition croissante aux allergènes Changements climatiques /saisons polliniques (bouleau) Plantes vertes (Ficus, Yucca, palmier) Mahillon Allergy 2006 Conditions logement / aération, climatisation, expos poussière Exposition animaux familiers /infestations : souris /rats/ blattes Exposition à des nouveaux allergènes Activités de loisirs (pêche, équitation ) voyages (acariens tropicaux ) NAC (gerbilles, chinchilla, lapins, poissons, iguanes ) Mode écologique (oreillers en sarrasin), Coccinelles (Harmonia aryxidis) Nakazawa. JACI 2007,Goetz. 2009

11 TC : 1 ère étape après l interrogatoire Prick-tests cutanés aux pneumallergènes cariens, pollens, phanères animales, blatte, latex (10-15 par séance) moisissures : alternaria, aspergillus, cladosporium, botrytis, stemphylium Avec témoin positif / témoin négatif Lecture à 20 minutes (érythème/ papule/ prurit) Surveillance médicale +++ 0,03 % de réactions systémiques Sensibilité 80 % spécificité % Arrêt des anti-h1 (5 jours), psychotropes (2 jours) Pas d arrêt des corticoides (per os ou injectables) Positivité = sensibilisation IgE-médiée «Confronter à l interrogatoire pour le diagnostic d allergie»

12 Tests cutanés lecture immédiate

13 IgE monospécifiques Ne pas demander en 1ère intention, en pratique, si la clinique est confirmée par les TC Sensibilité et spécificité entre 85 et 95 % Correlation entre IgE et prick-tests = % Attention si IgE totales > 2000 UI/ml (DA, parasitose, ) Demander le dosage (maximum 5 IgE remboursés) : - si discordance entre clinique et TC - allergène particulier (moisissures / professionnel) - si TC non interprétables : - prise de certains traitements (anti-h1) - eczéma / dermographisme - avant une désensibilisation - Intérêt : non dangereux

14 IgE monospécifiques IgE spécifiques : extraits globaux Source allergénique hétérogène, différents composants Les extraits naturels complets permettent de mesurer les IgE de tous les composants de la source et détectent une sensibilisation avec efficacité et une grande sensibilité IgE spécifiques de composants allergéniques : allergènes natifs et allergènes recombinants Détection des IgE de façon plus ciblée pour le diagnostic Recombinant : proteine allergisante mieux caractérisée, standardisable, obtenue à partir de E coli, virus = Production à grande échelle par génie génétique

15 Tests biologiques De la source allergénique aux composants

16 Composants allergéniques Nouvelles applications cliniques : - étude des réactivités croisées versus co-sensibilisation - évaluer le risque de sévérité, selon les positivités IgE - pour une meilleure prise en charge : Guide l immunothérapie Conseils d éviction des allergènes adaptés Conseils diététiques, Indication des tests de provocation Trousse d urgence

17 Composants allergéniques Acariens nderp1, rderp2 : spécifiques d espèce. Allergènes majeurs Si sensibilisation : bons patients candidats pour ITS rderp10 : tropomyosine : croisé invertébrés (crevette, blatte..) Aspergillus Asthmes sensibilisés Aspergillus rasp f1, rasp f3 En faveur ABPA: rasp f4, rasp f6, si IgE Totales > 1000 UI/L. Spécificité 100%, sensibilité 64 % Crameri. International Immunology 1998, GERMOP 2002 Casaulta Pediatric Allergy Immunol 2005 Controversé Oliveira Respir Med 2007

18 Composants allergéniques Pollen de bouleau Composant spécifique rbetv1 (pr PR10) allergène majeur : ITS Réactivité croisée, Sensible à la chaleur et à la digestion Réactivité croisée rbet v2 : profiline, allergène mineur Animaux Composants spécifiques chat : rfel d 1, rfel d 4 Sérumalbumines : chez tous les mammifères, forte homologie inter-espèces : nfel d 2, ncan f 3

19 Biopuce ISAC Technique micro-array. Biopuce à proteines Lames contenant 4 séries de spots. 0,5 ml sérum Révélation AC anti-ige fluorescent Unités ISU (Isac Standardised Unit) Mesures IgE spécifiques de 112 composants allergéniques, natifs et recombinants : Pneumallergènes, trophallergènes, latex, venins Indiqué pour profil complet de réactivité IgE des sensibilisations complexes (= polysensibilisés) Distinguer une sensibilisation vraie (composants spécifiques) / des allergènes croisants / pan-allergènes Melioli Curr Opin 2012, Sastre Clin Exp All 2010

20 Allergies alimentaires croisées en cas d allergie respiratoire : exemples Acariens et invertébrés : crevette, blatte, escargot (tropomyosines) Pollens de bouleau et végétaux (50-70%) proteines PR10 : pomme, pêche, cerises, abricot, noisette Pollens d armoise et céleri, carotte, fenouil Latex et avocat, banane, kiwi, châtaigne

21 Test multiallergénique dépistage Test qualitatif Phadiatop : OUI Si prick-tests ne sont pas possibles 1 ère intention Mélange multiallergénique pneumallergènes (sauf blatte / latex / moisissures / cyprès?) Spécificité % Sensibilité > 90 % VPP et VPN : 90-95%. Halvorsen 2009 Si positif : poursuivre l enquête allergologique Test quantitatif par allergène : NON (CLA) : problèmes de reproductibilité

22 IgE totales : NON Mauvais test de dépistage de l allergie chez asthmatique (SPLF 2007) Spécificité et sensibilité % NON recommandé en pratique SAUF : avant traitement anti-ige suspicion ABPA Recherche d une éosinophilie Existe dans l asthme allergique et non allergique = non spécifique

23 Test de provocation spécifique Exceptionnel actuellement! Nasal, bronchique, conjonctival En milieu hospitalier Allergènes particuliers Protocoles de recherche Pathologie professionnelle

24 Pourquoi le bilan allergologique? Profil de sensibilisation asthmatiques A confronter avec la clinique 1- Mesures d éviction des allergènes Eviction des acariens Lutte contre humidité / aération / housses Ménage régulier, lavage literie >60 C Eviction du chat (difficile ) / Eviction moisissures, blattes Conseillère en environnement 2 - Indication ITS : asthme léger contrôlé 3 - Indication anti-ige : asthme sévère

25 Immunothérapie : ITS Indication désensibilisation : rhino-conjonctivite sévère mal contrôlée Attention! asthme bien contrôlé (VEMS > 70-80%) - mono allergie : acariens / pollens / (chat) Respect des contre-indications Cardiopathie sévère, traitements béta-bloquants, Maladies auto-immunes, asthme non contrôlé mauvaise compliance, psychopathie Surveillance des effets secondaires

26 Immunothérapie : traitement étiologique Traitement curatif : efficacité à court terme Réduction score symptômes, score médicamenteux, HRB spécifique et non spécifique, seuil de réactivité cutanée, médiateurs inflammatoires bronch et nasaux Diminution exacerbations dans asthme partiel contrôlé? Traitement préventif : efficacité à long terme Prévention de apparition de nouvelles sensibilisations chez l enfant asthmatique DesRoches JACI 1997 Prévention de l apparition de l asthme chez les enfants avec rhinite aux pollens Jacobsen Allergy 2007 : Protocole GAP : enfants rhinite pollens : résultats 2016

27 Méta-analyse ITS sous cutanée dans l asthme Abramson Cochrane Database études randomisées et contrôlées N=3792 asthmatiques. 42 acariens, 27 pollens, 10 chats, 2 cladosporium, 2 latex, 6 allergènes multiples Diminution des symptômes asthme et du traitement Amélioration de HRB spécifique, et non spécifique Pas d influence sur le VEMS Efficacité pour les ACARIENS et POLLENS Non concluant pour les phanères animales et les mélanges d allergènes Mais hétérogénéité des études +++

28 Méta-analyse désensibilisation sublinguale aux acariens dans l asthme Effets sur les recours aux traitements Compalati Allergy 2009

29 Méta-analyse désensibilisation sublinguale aux acariens dans l asthme Effets sur les symptômes Compalati Allergy 2009

30 European Phase 2: MT-02 MT-02 : MITIZAX sur l asthme allergique Asthme avec corticoides inhalés < 800 µg budesonide. N=604 Sous groupe de patients partiellement contrôlés Dose 6 DU Asthme partiellement contrôlé CSI > 400 µg/j ACQ : Changement vs baseline de la dose nécessaire de CSI journalière pour obtenir le contrôle 1 (μg; moy ±95% CI) µg 50 % baisse CSI sous MITIZAX -325 µg -500 Population entière Virchow et al. EAACI-WAO 2013: Abstract 1304 Sous groupe partiellement contrôlé 31

31 Etude MITRA (MT-04) : comprimé acarien dans l asthme partiellement contrôlé Randomisation Fin d étude Chez l adulte : µg budesonide (GINA 2-4) ACQ 1 à 1,5 VEMS > 70 % Critère principal : délai d apparition 1 ère exacerbation 12 DU (n=266) n=800 6 DU (n=266) Placebo (n=266) Aout 2011 Période 1 : Screening Période 2 : Maintenance Oct 2012 Période 3 : Réduction des CSI Avr S 8-12 M 6 M 50% réduction CSI 100% réduction CSI

32 (Probabilité de ne pas avoir une exacerbation) MITRA (MT-04) : Résultat critère principal : oui! p<0.05 Placebo 6DU 12DU Période 1 screening 5-7 sem 3 3 Randomisation Période 2 Maintenance Période mois CSI 50% réduction (days) CSI 100% réduction Fin de l étude

33 % patients Etude PAT : désensibilisation réduit le risque d apparition d asthme 10 ans de suivi (N =117) Pas d asthme N=48 N=16 ITS Odds ratio 2.5 Asthme N=29 N=24 Controls Jacobsen. Allergy 2007

34 Protocole GAP GRAZAX : comprimé graminés Rhinite pollens. Prévention de apparition asthme? n= 812 Enfants de 7-12 ans. 63% garçons Randomisation Fin du traitement Fin de l étude GRAZAX Placebo Screening Périodes de traitement (3 ans) suivi (2 ans) Résultats : 2016 Durham. JACI 2012

35 Mécanismes immunologiques ITS Burks JACI 2013

36 Mécanismes immunologiques ITS Burks JACI 2013

37 Conclusion Modification du mode de vie : exposition allergènes +++ Développement considérable des techniques in vitro, mais limites : coût, et interprétation. Confronter les résultats avec l histoire clinique qui détermine le diagnostic final allergologique Hamilton 2010 Il faut traiter la rhinite allergique, chez l asthmatique Traitement corticoides locaux, anti-h1, Anti-LT Discuter l indication de la désensibilisation Meilleures études d efficacité, prévention de l asthme Nouvelle galénique ITS comprimé:bien tolérée, efficace La désensibilisation, c est maintenant!