La prise en charge des plaies du pied et des amputations chez la personne diabétique : Les données du Sniiram de 2008 à 2012

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1 La prise en charge des plaies du pied et des amputations chez la personne diabétique : Les données du Sniiram de 2008 à 2012 Anne Fagot-Campagna (endocrinologue, épidémiologiste), Pierre Denis, Christelle Capdepon, Odile Rames Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés, Paris, France Journée diabète, septembre 2015

2 Contexte (1) : quelle évolution des complications du diabète? Une augmentation du nombre de personnes diabétiques et de la prévalence du diabète Mais Des améliorations importantes de la qualité des soins Une baisse du niveau de risque vasculaire (pression artérielle, lipides, HbA1c) mais pas du tabac, et une augmentation de l obésité (Entred ) Une augmentation de l espérance de vie des personnes diabétiques Une diminution de la prévalence et de l incidence des complications du diabète?

3 Contexte (2) : les complications podologiques du diabète Complications graves, retentissement sévère sur l espérance de vie et sur la qualité de vie, et coût élevé. 18% des personnes diabétiques renoncent à des soins liés au diabète à cause de leur coût, essentiellement les soins podologiques, dentaires et le recours au diététicien (Entred 2007). Recommandation HAS pour mieux dépister les lésions podologiques : gradation annuelle du risque podologique (de 0 à 3), après examen clinique et utilisation d un monofilament. Mise en place mi 2008 d un forfait podologique chez les patients diabétiques, permettant le remboursement de séances : o Grade 2 : 4 séances / an o Grade 3 : 6 séances / an Coût : 27 euros / séance Quel impact sur les amputations du membre inférieur?

4 Données des hospitalisations Méthodes (1) Données nationales du Sniiram NIR de l ouvrant droit Date de naissance et sexe du bénéficiaire Double anonymisation Données de remboursement de l Assurance maladie PMSI Identifiant anonyme du patient SNIIRAM Définition du diabète : - au moins 3 remboursements d antidiabétiques l année n (2 si grands conditionnements) - et/ou au moins 3 remboursements l année n-1 (2 si grands conditionnements) - et/ou prise en charge pour affection de longue durée diabète Autres données : - Caractéristiques des patients : âge, sexe, décès - Forfaits podologiques, soins infirmiers, coûts

5 Méthodes (2) Données du régime général du Sniiram Données des hospitalisations NIR de l ouvrant droit Date de naissance et sexe du bénéficiaire Double anonymisation Données de remboursement de l Assurance maladie PMSI Identifiant anonyme du patient SNIIRAM - Définition des hospitalisations pour amputation d un membre inférieur : actes - Définition des hospitalisations pour plaie du pied : diagnostics principaux, reliés, et associés

6 Prévalence du diabète en fonction de l âge et du sexe en 2012 : 4,9% (Régime général de l Assurance maladie, 2,9 millions de personnes) 22% 18,5% Métropole 4,9% Bretagne 3,4% Nord Pas de Calais 6,3% Réunion 10,5% 16% Age moyen 66 ans 75 ans 29% Hommes 52% CMUc 14% des < 60 ans Page courante

7 Evolution des effectifs de séjours et de personnes diabétiques hospitalisées pour plaie du pied ou amputation de 2008 à 2012 (Régime général) N personnes diabétiques N séjours Plaie du pied N personnes diabétiques N séjours Amputations N personnes diabétiques ,396 M ,529 M ,685 M ,787 M ,882 M

8 Evolution des taux standardisés de personnes diabétiques hospitalisées pour amputation (AMI) (pour personnes diabétiques)

9 Evolution des taux standardisés de personnes diabétiques hospitalisées pour plaie du pied (PP) ou amputation (AMI) (pour personnes diabétiques)

10 Evolution des caractéristiques des personnes diabétiques hospitalisées pour plaie du pied ou amputation de 2008 à 2012 Age moyen % d hommes Plaie Amputation Plaie Amputation ,8 70,9 58,3 69, ,3 70,7 58,8 69, ,6 70,7 59,2 70, ,1 70,8 59,9 72, ,4 70,9 59,5 71,7

11 Evolution de la fréquence de marqueurs de défavorisation sociale* des personnes diabétiques hospitalisées pour plaie du pied ou amputation de 2008 à 2012 Chez les personnes hospitalisées pour : - plaie du pied : 11 % tous âges 35% des personnes <60 ans + 1 point +4 points depuis amputation : 11 % tous âges 35% des personnes <60 ans + 1 point +5 points depuis 2010 *CMUc, codes PMSI de précarité (Z59) et codes dits de «petits régimes» (91, 94, 95,

12 Evolution du niveau d amputation de 2008 à 2012 parmi les patients diabétiques amputés % Orteil 46,6 47,5 49,5 49,9 50,2 Pied 17,5 17,3 17,6 18,0 17,7 Jambe 19,2 19,0 17,9 17,8 18,1 Cuisse 16,7 16,3 15,1 14,3 14,0 Prise en compte du dernier séjour de l'année

13 Actes de revascularisation réalisés au cours de l année chez les personnes hospitalisées pour plaie du pied ou amputation en 2012 Chez les personnes hospitalisées pour - plaie du pied : 20% + 4 points depuis amputation : 45 % + 6 points depuis 2008

14 Polypathologie des personnes hospitalisées pour plaie du pied ou amputation en 2012 Fréquence des pathologies Maladies cardio-neurovasculaires Insuffisance rénale chronique terminale Tous patients diabétiques (2011) Hospitalisés pour plaie du pied (2012) Hospitalisés pour amputation (2012) 26% 76% 86% 1% 6% 12% Cancers 11% 16% 15% Maladies respiratoires chroniques 11% 25% 22% Maladies psychiatriques 5% 7% 5% Traitements psychotropes (hors pathologies psychiatriques) Maladies neurologiques ou dégénératives 25% 36% 35% 5% 12% 11% Maladie du foie ou du pancréas 3% 10% 8%

15 * sans hospitalisation pour amputation ou plaie du pied dans les 12 mois précédents Devenir 12 mois après hospitalisation pour plaie du pied ou amputation en 2010 Parmi les personnes hospitalisées pour plaie du pied* : - Décès 22 % (77 ans) - Réhospitalisation (avec ou sans décès) pour Plaie 34 % Amputation 21 % Plaie ou amputation 44 % Parmi les personnes hospitalisées pour amputation* : - Décès 27 % (77 ans) - Réhospitalisation (avec ou sans décès) pour Plaie 35 % Amputation 27 % Plaie ou amputation 50 %

16 Recours au forfait podologique avant et après hospitalisation pour plaie du pied (PP) ou amputation (AMI) en 2010 Forfaits Hospitalisation en 2010 pour podologiques Plaie Amputation 12 mois avant* 13 % 2,7 séances*** par patient 12 mois après** 19 % 3,1 séances*** par patient 12 % 2,6 séances*** par patient 19 % 2,9 séances*** par patient * Sans hospitalisation pour PP ou AMI durant ces 12 mois ** Sans décès ni réhospitalisation pour PP ou AMI durant ces 12 mois *** Parmi ceux ayant bénéficié d un forfait podologique

17 Recours aux soins infirmiers avant et après hospitalisation pour plaie du pied (PP) ou amputation (AMI) en 2010 Soins Hospitalisation en 2010 pour infirmiers Plaie Amputation 12 mois avant* 45 % 65 séances*** par patient 12 mois après** 54 % 104 séances*** par patient 42 % 63 séances*** par patient 60 % 96 séances*** par patient * Sans hospitalisation pour PP ou AMI durant ces 12 mois ** Sans décès ni réhospitalisation pour PP ou AMI durant ces 12 mois *** Parmi ceux ayant bénéficié d un soin infirmier

18 Evolution du nombre d actes podologiques et de patients diabétiques pris en charge pour forfait podologique, (tous régimes) Effectif Pédicures Podologues cotant le POD Nombre de patients Nombre d actes Montant remboursé (en M ) Nombre de patients / Professionnel Nombre d actes / Professionnel Nombre d actes / Patient (+9%) (+44%) (+55%) 6,2 (+57%) , (+12%) (+31%) (+36%) 8,6 (+37%) , (+7%) (+24%) (+25%) 10,8 (+26%) , (+8%) (+26%) (+24%) 13,6 (+26%) , (+7%) (+30%) (+29%) 6,4 (+30%) ,5 Source : SNIIRAM DCIR ; Pédicures Podologues libéraux, date de soins à compter du 01/01/2010, France entière, tous régimes

19 Limites Exhaustivité : diabète défini sur les remboursements d antidiabétiques sur l année en cours et la précédente, et sur l affection de longue durée diabète Hospitalisations pour amputations et plaies du pied : repérées dans le PMSI par le codage des actes et des diagnostics du PMSI Forfait podologique non utilisé en cas d hospitalisation pour soins de suite (PMSI-SSR) et séjours en EHPAD (établissements d hébergement des personnes âgées dépendantes) Montée en charge progressive du forfait podologique

20 Conclusion Pour la première fois, on documente une diminution de l incidence d une complication grave du diabète, malgré une augmentation du nombre de personnes amputées (due à l augmentation du nombre de personnes diabétiques) Les amputations sont plus distales (les revascularisations plus fréquentes), plus fréquemment réalisées chez les hommes, plus fréquemment associées à un indicateur de défavorisation sociale On observe en parallèle une augmentation du recours aux hospitalisations pour plaie du pied, et à un âge un peu plus élevé Le recours aux soins podologiques ambulatoires est encore insuffisant Un recours plus adapté au forfait podologique ambulatoire devrait permettre de diminuer davantage le nombre d amputations mais aussi d éviter certaines hospitalisations pour plaie du pied

21 En ville Amélioration de la prise en charge des plaies chroniques (dont celles du patient diabétique): Actions envisagées A l hôpital Action de prévention des escarres, généralisée à l hôpital : Etendre le programme «Sauve ma peau» mis en place par l ARS IDF à d autres territoires En direction des professionnels libéraux Visites des Délégués de l Assurance Maladie / Promotion de l application e-mémos Plaies Chroniques : mémos de bonnes pratiques dans des territoires ciblés En sortie d hospitalisation Mettre en place une expérimentation d un programme de retour à domicile après hospitalisation «plaies chroniques» dans quelques territoires PRADO plaies chroniques A lire : Rapports annuels de la CnamTS «Charges et produits» sur