FICHE DE RENSEIGNEMENTS. Nom... Prénom...
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- Michele Laviolette
- il y a 5 ans
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1 1 Photo FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom... Prénom Adresse... Tel... Date de naissance... Nom du tuteur/responsable légal... Tel... Personnes à contacter en cas d urgence : 1 Tel... 2 Tel... Afin d adapter au mieux notre accompagnement à vos besoins, merci de répondre à ce questionnaire! Administratif : Détails importants vous concernant OUI NON Vous êtes protégé par une curatelle Vous êtes protégé par une tutelle Vous possédez une carte d invalidité Vous possédez une carte européenne de santé Votre carte d invalidité possède la mention «besoin d accompagnement» Vous possédez une carte d identité valide Vous possédez un passeport valide Si oui, précisez le n du passeport ainsi que ses dates d obtention et d échéance (joindre une photocopie) : Matériel médical nécessaire «obligatoirement» sur le temps du séjour: Désignation OUI NON Lit médicalisé Barrières pour lit médicalisé Potence pour lit médicalisé Matelas anti-escarre à air Chaise montauban Urinal ou bassin Lève-personne
2 Verticalisation Autre : Pour les déplacements: 2 Votre mobilité OUI NON Vous marchez Vous marchez avec une canne ou un déambulateur Vous utilisez un fauteuil roulant à l intérieur Vous utilisez un fauteuil roulant en sorties extérieures Vous faites un transfert pour vous asseoir en voiture Vous restez dans votre fauteuil roulant en voiture Vous vous asseyez sur une chaise à table Vous pouvez monter des escaliers Vous pouvez monter quelques marches avec une aide Dans le cas où vous utilisez un fauteuil roulant : Description de votre fauteuil OUI NON Vous utilisez un fauteuil manuel Vous utilisez un fauteuil équipé du système harnasse Vous utilisez un fauteuil électrique Votre fauteuil possède une coque Votre fauteuil possède un appuie-tête Votre fauteuil peut se plier Dimensions maximales de votre fauteuil hauteur largeur longueur poids Quel est votre degré de fatigabilité en sortie? Pour les repas: Vos habitudes et vos besoins OUI NON Vous mangez seul Vous mangez avec des couverts adaptés Vous avez besoin d une aide pour couper vos aliments Vous avez besoin d une aide pour porter les aliments à votre bouche Vous mangez mixé Vous mangez coupé très petit sous surveillance Vous mangez par une sonde stomacale Vous risquez de faire des fausses routes Vous buvez des liquides Vous buvez des liquides épaissis ou gélifiés
3 3 Vous buvez avec une paille Vous pouvez boire du café Vous ne buvez que du café décaféiné Vous pouvez boire de l alcool (modérément) Vos habitudes et vos besoins (suite) OUI NON Vous pouvez boire de l alcool à titre exceptionnel au cours d un repas Vous avez des allergies alimentaires Si oui, lesquelles : Vous suivez un régime alimentaire particulier Si oui, lequel : Autres informations utiles (aliments à éviter, comportement avec la nourriture etc.): Pour votre hygiène quotidienne: Votre toilette quotidienne OUI NON Vous êtes complètement autonome (seul dans la salle de bain) Vous avez besoin d une aide pour vous guider ou vous stimuler Vous avez besoin d une aide pour les gestes que vous ne pouvez pas faire. Vous avez besoin d une aide complète Vous allez sous la douche (avec une chaise douche si besoin) Vous faites effectuer votre toilette au lit par une aide Elimination des urines et des selles Vous allez seul aux WC Vous avez besoin d une aide pour aller aux WC Vous n allez pas du tout aux WC Vous portez des protections urinaires le jour Vous portez des protections urinaires la nuit Vous utilisez un penilex / peniflow le jour Vous utilisez un penilex / peniflow la nuit Vous utilisez un urinal le jour Vous utilisez un urinal la nuit Vous avez besoin d être sondé Vous avez besoin de lavements ou E.M.S. Autonomie dans la gestion de vos affaires personnelles Vous êtes complètement autonome Vous avez besoin d aide pour trier et ranger vos vêtements Vous avez besoin d aide pour gérer votre argent de poche
4 4 Informations complémentaires pour votre bien- être au quotidien :... Renseignements médicaux Détails importants vous concernant OUI NON Vous portez un appareil auditif Vous portez des lunettes Vous portez un appareil dentaire Vous êtes malentendant Vous êtes malvoyant Vous parlez sans difficulté Vous avez des difficultés d élocution Vous ne parlez pas du tout Vous communiquez par l écriture Vous communiquez avec l aide d un abécédaire Autre mode de communication : Vous fumez Vous gérez vos cigarettes seul Si non, combien et comment doit-on vous les distribuer : Vous avez besoin d une aide pour fumer Vous avez des allergies Si oui, lesquelles : Vous suivez un traitement médical Vous gérez la prise de vos médicaments de façon autonome On vous distribue vos médicaments Vous aurez besoin de soins infirmiers durant le séjour Si oui, lesquels et à quelle fréquence : Votre médecin traitant :.... Tel... Votre n de Sécurité Sociale:... Informations importantes : Il vous est demandé de venir en séjour avec des piluliers nominatifs ainsi que les ordonnances
5 5 correspondantes (avec le nom des molécules actives pour les séjours à l étranger). Il faut prévoir la quantité de médicaments nécessaire à la durée du séjour + 1 jour supplémentaire. Pour la location de matériel médical et les soins infirmiers, il faut obligatoirement venir avec l ordonnance de votre médecin et votre carte vitale (et carte de complémentaire si besoin). Traitement médical (à compléter obligatoirement) : Nom du médicament matin Midi Soir coucher Renseignements généraux : Détails vous concernant OUI NON Vous pouvez lire Vous pouvez écrire Vous pouvez vous baigner en piscine accompagné Vous pouvez vous baigner en mer accompagné Vous savez nager *Vous pouvez monter sur un cheval *Vous pouvez prendre l avion *Vous pouvez aller dans un sauna accompagné *Vous pouvez aller dans un hammam accompagné *Vous pouvez faire de la plongée aquatique avec un encadrement professionnel *Vous pouvez recevoir un modelage (massage) relaxant et non thérapeutique par un professionnel *Merci de nous joindre les certificats médicaux pour chaque activité
6 6 Vos centres d intérêts : Autres remarques importantes : Nom : Prénom : Profession : Signature :
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