Notice d évaluation des incidences sur l environnement 1

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1 Ntice d évaluatin des incidences sur l envirnnement 1 1. DEMANDEUR Nm : Prénm : Qualité : Dmicile: Numér de téléphne: Numér de télécpie : Date de la demande : 2. PRÉSENTATION DU PROJET Pur chacune des phases, décrire le prjet seln les aménagements et cnstructins prévus en indiquant les principales caractéristiques de ceux-ci (superficie, dimensins, etc.): Mentin des divers travaux s y attachant (débisement, excavatin, remblayage, etc.): Mentin des mdalités d pératin u d explitatin (prcédés de fabricatin, ateliers, stckage,...): Jindre tus les dcuments permettant de mieux cerner les caractéristiques du prjet (crquis, vue en cupe, etc.). 3. SITUATION EXISTANTE DE DROIT EN AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE, URBANISME ET PATRIMOINE Indiquer en surimpressin sur le plan de secteur la destinatin et/u périmètre du terrain. Indiquer la destinatin du terrain au plan cmmunal d aménagement (PCA). 1 Annexe 1 de l'a.g.w.du rganisant l'évaluatin des incidences sur l'envirnnement en Régin wallnne: frme et cntenu minimum de la ntice d'évaluatin des incidences sur l'envirnnement. Cpyright Unin des Villes et Cmmunes de Wallnie asbl 1

2 Le terrain est-il situé : dans un ltissement nn périmé? dans un périmètre de prtectin et/u inscrit sur une liste de sauvegarde? OUI NON; à prximité d un centre ancien prtégé, d un bien immbilier classé, d un site archélgique? dans un périmètre de prtectin visé par la li du 12 juillet 1973 sur la cnservatin de la nature, mdifiée ntamment par le décret du 6 décembre 2001 relatif aux réserves naturelles u frestières, sites Natura 2000? à prximité d un périmètre de prtectin visé par la li du 12 juillet 1973 sur la cnservatin de la nature, mdifiée ntamment par le décret du 6 décembre 2001 relatif aux réserves naturelles u frestières, sites Natura 2000? 4. DESCRIPTION DU SITE AVANT LA MISE EN ŒUVRE DU PROJET inférieure à 6% entre 6 et 15 % supérieure à 15 % Nature du sl: Occupatin du sl autre que les cnstructins existantes (friche, terrain vague, jardin, culture, prairie, frêt, lande, fagnes, zne humide, etc.): Présence de nappes phréatiques, de pints de captage: Directin et pints de rejets d eau dans le réseau hydrgraphique des eaux de ruissellement: Curs d eau, étangs, surces, captages éventuels: Evaluatin smmaire de la qualité bilgique du site: Evaluatin smmaire de la qualité du site Natura 2000, des réserves naturelles u frestières: Raccrdement à une virie équipée (rute, égut, eau, électricité, gaz naturel, ): Présence d un site classé u situé sur une liste de sauvegarde? Présence d un site archélgique? 2 Pur la pente du terrain naturel, biffer les mentins inutiles. Cpyright Unin des Villes et Cmmunes de Wallnie asbl 2

3 Présence d un site Natura 2000, réserves naturelles u réserves frestières? Cpyright Unin des Villes et Cmmunes de Wallnie asbl 3

4 5. EFFETS DU PROJET SUR L ENVIRONNEMENT a) Le prjet dnnera-t-il lieu à des rejets de gaz, de vapeur d eau, de pussières u d aérsls dans l atmsphère? Indiquez-en: la nature ; OUI NON le débit ; b) Le prjet dnnera-t-il lieu à des rejets liquides dans les eaux de surface? dans les éguts? sur u dans le sl? Indiquez-en: la nature (eaux de refridissement, industrielles, pluviales, bues, ); le débit u la quantité Un plan indiquant le(s) pint(s) de déversement dans les éguts u dans les curs d eau dit être jint au dssier. c) Le prjet suppsera-t-il des captages? en eau de surface: lieu: quantité: en eaux suterraines: dénminatin du pint de captage: quantité: d) Descriptin de la nature, de la quantité, du mde d éliminatin et/u de transprt chisis pur les susprduits et déchets prduits par le prjet envisagé. Cpyright Unin des Villes et Cmmunes de Wallnie asbl 4

5 e) Le prjet purra-t-il prvquer des nuisances snres pur le visinage? de quel type? de façn permanente u épisdique? F) Mdes de transprt prévus et les vies d accès et de srtie: pur le transprt de prduits: pur le transprt de persnnes: lcalisatin des znes de parking: lcalisatin des pipe-lines, s il y en a: g) Le prjet prtera-t-il atteinte à l esthétique général du site? h) Le prjet dnnera-t-il lieu à des phénmènes d érsin? i) Intégratin au cadre bâti et nn bâti: risques d un effet de rupture dans le paysage naturel u par rapprt aux caractéristiques de l habitat traditinnel de la régin u du quartier (densité excessive u insuffisante, différences par rapprt à l implantatin, l rientatin, le gabarit, la cmpsitin des façades, les matériaux et autres caractéristiques architecturales des cnstructins envirnnantes mentinnées au plan d implantatin). j) Cmpatibilité du prjet avec les visinages (présence d une écle, d un hôpital, d un site Natura 2000, d une réserve naturelle, d une réserve frestière, etc.). k) Risques d autres nuisances éventuelles. l) Mdificatin sensible du relief du sl. Dénivellatin maximale par rapprt au terrain naturel. m) Bisement et/u débisement. n) Nmbre d emplacements de parkings. ) Impact sur la nature. p) Cnstructin u aménagement de virie. q) Epuratin individuelle. Cpyright Unin des Villes et Cmmunes de Wallnie asbl 5

6 6. JUSTIFICATION DES CHOIX ET DE L EFFICACITÉ DES MESURES PALLIATIVES OU PROTECTRICES ÉVENTUELLES OU DE L ABSENCE DE CES MESURES 7. MESURES PRISES EN VUE D ÉVITER OU DE RÉDUIRE LES EFFETS NÉGATIFS DE L ENVIRONNEMENT les rejets dans l atmsphère: les rejets dans les eaux: les déchets de prductin: les deurs: le bruit: la circulatin: l'impact sur le patrimine naturel: l'impact paysager: Date: Signature du demandeur: Cpyright Unin des Villes et Cmmunes de Wallnie asbl 6