LES JOURNÉES DENTAIRES INTERNATIONALES DU QUÉBEC 2015 ÉLÉMENTS ESSENTIELS DE LA PATHOLOGIE BUCCALE ET DE LA MÉDECINE BUCCALE AU QUOTIDIEN.

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1 LES JOURNÉES DENTAIRES INTERNATIONALES DU QUÉBEC 2015 PRÉSENTE ÉLÉMENTS ESSENTIELS DE LA PATHOLOGIE BUCCALE ET DE LA MÉDECINE BUCCALE AU QUOTIDIEN. PAR DOCTEUR BENOÎT LALONDE LE LUNDI 25 MAI 2015 DE 13 H 30 À 16 H SALLE 517D AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ ET DE NON-ENDOSSEMENT Les JDIQ et l ODQ consacrent tous les efforts possibles afin de vous présenter des conférenciers de haut niveau dans chacun des domaines de la médecine dentaire. La présentation de ces conférences ne signifie en aucun cas que les JDIQ ou l ODQ endosse les opinions, les produits, les techniques, les services ou le matériel présentés dans le cadre de ces cours ou ateliers et décline toute responsabilité à cet égard.

2 Éléments essentiels de la pathologie buccale et de la médecine buccale au quotidien Dre Gisele Mainville et Dr Benoît Lalonde Spécialistes en médecine buccale et pathologie buccale Présentation clinique Histoire médicale et personnelle Histoire médicale Diabète non insulino dépendant (type 2) Hypercholestérolémie Histoire médicale et personnelle Histoire médicamenteuse Metformine (hypoglycémiant oral) Lipitor Histoire personnelle Ne fume pas Alcool à l occasion 1

3 Examen clinique extra oral Pas de lymphadénopathie Faciès d apparence normal Aucune atteinte cutanée détectable à l examen Des indices Ulcères génitaux? Fièvre? Problèmes gastro intestinaux? Délais de guérison? Saignements spontanés Des indices Ulcères génitaux Syndrome de Behcet Patients du bassin méditérranéen Atteinte oculaire (uvéite) Aphtes buccaux et génitaux 2

4 Des indices Fièvre Premier contact infectieux Maladies virales Varicelle Gingivostomatite herpétique primaire Herpangine Normalement, symptômes systémiques Fièvre, ganglions enflés 3

5 Des indices Problèmes gastro intestinaux Maladie coeliaque (gluten) Maladie de Crohn Lésions intra orales caractéristiques Maladie de Crohn Maladie de Crohn 4

6 Des indices Délais de guérison Neutropénie Baisse des globules blancs (neutrophiles) Risque augmenté d infection Plaies cutanées qui ne cicatrisent pas ou très lentement 5

7 Cas Dr Kauzman 6

8 Des indices Saignement spontané Baisse de la capacité à coaguler Baisse des plaquettes.. Leucémie 7

9 Traitement des aphtes buccaux Corticostéroïdes topiques (Kenalog Orabase), Lyderm Rince bouche de cortisone Rince bouche de tétracycline Éliminer produits d hygiène buccal contenant du LAURYLSULFATE DE SODIUM (SLS)?? Émulsifiant, tensioactif, utilisé dans les shampoings, gels douche, dentifrices, par exemple (fait mousser et dégraisse). Dentifrice Biotene, certaines marques de Sensodyne Anti viraux topiques ou systémiques inefficaces 8

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12 Patiente, 44 ans Histoire de cas Plainte principale Dentifrice, certains aliments amènent une sensation de brûlure Sensation de rugosité au niveau des joues et du palais 11

13 Présentation clinique Histoire médicale et personnelle Histoire médicale Hypertension artérielle stabilisée Vérapamil, hydrochlorothiazide Aucune allergie connue Des indices Des indices Problèmes dermatologiques? Vaginaux? Lichen plan cutané et vaginal Lichen plan cutané, vaginal Lésions violacées qui démangent Apparition des lésions avec l usage d un médicament? Réaction lichénoïde médicamenteuse Près d une obturation dentaire? Réaction lichénoïde associée à des matériaux dentaires? Zones de plis cutanés (coude, cheville) Inconfort vaginal qui persiste 12

14 Des indices Réaction lichénoïdes médicamenteuses Une hypothèse difficile à prouver de façon absolue. Patients avec lichen plan fréquent Patients prenant des médicaments fréquent Risque «médical» à faire stopper un traitement Réaction lichénoïdemédicamenteuse Vérapamil (bloqueur calcique) Des indices Réaction lichénoïdes à des matériaux dentaires Une hypothèse également difficile à prouver de façon absolue. Patients avec lichen plan fréquent Patients prenant des obturations fréquent Coûts biologiques et financiers 13

15 Réaction lichénoïde à l amalgame 14

16 Lichen plan buccal Lésion lichénoïde / transformation maligne Risque de transformation maligne Pas de preuve absolue Risque entre 0.5% et 1.5% Plus associé au lichen plan érosif Tabagisme = LE risque de cancer buccal 15

17 Traitement du lichen plan Corticostéroïdes topiques (Kenalog Orabase), Lyderm Rince bouche de cortisone Traitement occlusif (pour lichen plan gingival) Colchicine, Dapsone, prednisone (court terme) Revue de médecine buccale Révision de certains protocoles Patients anticoagulés Prothèses orthopédiques Prévention de l endocardite Régulateur cardiaque (pacemaker) Bisphosphonates Patients anticoagulés 16

18 Antiplaquettaires Antiplaquettaires Acide acétylsalicylique (Aspirine ) Clopidogrel (Plavix ) ASA + dipirydamole (Aggrenox ) Études ont démontré des chirurgies dentaires sans augmentation du risque de saignement postopératoire, même en thérapie double (ASA + Plavix) Augmentation du risque de complications cardiovasculaires suite à l arrêt de l aspirine Prise en charge Procéder avec la chirurgie en utilisant des mesures hémostatiques locales telles que Surgicel, Gelfoam et/ou sutures non résorbables. Informer le patient d appliquer une pression adéquate avec compresse ou sac de thé. Recommander l application intermittente de glace/froid au site chirurgical. Consultation médicale non nécessaire 17

19 Coumadin Anti vitamine K Anticoagulants Warfarine (Coumadin) Dabigatran (Pradax) Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Mesuré par le «PT» et normalisé avec RNI Patient non anticoagulé : RNI = 1.0 Plupart des patients avec RNI entre 2 et 3 Études ont démontré des chirurgies dentaires sans augmentation du risque de saignement postopératoire jusqu à un RNI de Prise en charge Vérifier le RNI au rendez vous de consultation (attendre dernières analyses, ou via une pharmacie, ou par appareil Coagucheck) Si < 3.0 : procéder avec la chirurgie en utilisant des mesures hémostatiques locales telles que Surgicel, Gelfoam et/ou sutures non résorbables Rince bouche de Cyclokapron Consultation médicale non nécessaire 18

20 Prise en charge RNI >3.0: Référer le patient en chirurgie buccale. Pradax, Xarelto, Eliquis Inhibiteur direct de la thrombine (Pradax) Inhibiteur facteur Xa (Xarelto, Eliquis) Procéder avec la chirurgie planifiée en utilisant des mesures hémostatiques locales Rince bouche de Cyclokapron En cas de saignement prolongé, Arrêter le traitement pour 48 heures MAIS avec l autorisation du médecin traitant (avoir confirmation écrite via fax) Contacter votre chirurgien buccal Référer le patient en centre hospitalier Prothèses articulaires complètes 19

21 Prothèses articulaires complètes Prophylaxie antibiotique ne s applique qu aux cas d arthroplastie complète (hanche, genou, autres) Ne s applique pas aux clous et vis orthopédiques, implants dentaires, ligatures métalliques Prothèses orthopédiques et médecine dentaire Pendant plusieurs années aucune recommandation spécifique Première déclaration conjointe ADA AAOS (American Dental Association American Academy of Orthopaedics Surgeons) en 1997 Deuxième déclaration conjointe en 2003 Puis, déclaration unilatérale de l AAOS en

22 Prothèses orthopédiques et médecine dentaire Ce que l AAOS recommande Prophylaxie antibiotique pour tous les patients porteurs de prothèses de remplacement Genou, Hanche Réaction dans les journaux dentaires et médicaux Pas de nouvelles données probantes justifiant cette nouvelle recommandation Augmenterait de façon substantielle le nombre de prescriptions Décembre

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24 Prévention de l endocardite bactérienne 23

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26 National Institute for Health and Clinical Excellence BMJ

27 Les bisphosphonates et autres thérapies anti résorptives 26

28 Ostéonécrose des maxillaires reliée à la thérapie anti résorptive (ARONJ) Anciennement appelée ostéonécroses aux bisphosphonates (BON) Uniquement au niveau des maxillaires Suite à une chirurgie osseuse Exposition spontanée Importance de connaître la maladie traitée par ces médicaments Ostéoporose risque de 0,10 % Métastases osseuses, myélome multiple, maladie de Paget Risque de 1 à 10% Aredia, Zometa 27

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30 Traitement de l ostéoporose Bisphosphonates Réduit l activité ostéoclastique Deux formes Par voie orale souvent une fois par semaine Par voie intraveineuse Autres molécules existent et peuvent être associées à des cas d ostéonécrose des maxillaires Prolia (denosumab) injection aux 6 mois Pas un bisphosphonate Inhibiteur de lingand RANK Empêche la maturation des pré ostéoclastes en ostéoclastes Bisphosphonates pour ostéoporose Traitement par BP par voie orale Fosamax (alendronate) Actonel (risedronate) Traitement par BP par voie IV Reclast (Acide zoledronique) Aux 12 mois Aclasta aux É. U. Traitement par Prolia Voie IV Deux injections par année Bisphosphonates (BP) Patients qui souffrent d un cancer et qui sont traités par BP par voie IV Souvent une injection par mois Molécules couramment utilisées Aredia (pamidronate) Zometa (zoledronate) ATTENTION Les patients qui souffrent de myélome multiple sont souvent sous une forme de BP par voie IV Bien questionner le patient et contacter médecin 29

31 Prise en charge (0stéoporose) Moins de 4 ans de traitement par BP Expliquer alternatives à la chirurgie s il y en a Informer patient des risques Un sextant à la fois Attendre guérison complète avant de procéder à d autres sextants RB à la chlorhexidine avant la chirurgie Continuer CHX en post op jusqu à guérison complète du site Suivi régulier jusqu à guérison complète Prise en charge (0stéoporose) Moins de 4 ans de traitement par BP Antibiotique selon le jugement clinique Infection parodontale active Infection périapicale active Etc. Prise en charge (0stéoporose) Plus de 4 ans de traitement par BP Avis du médecin Possibilité d arrêter le BP pour une période de 2 mois avant chirurgie et jusqu à guérison complète du site? Pas de preuves concluantes confirmant ou infirmant son utilité Si la situation clinique le permet et si le MD accepte Jamais arrêter de façon unilatérale Suivre les mêmes protocoles opératoires pour autres patients sous BP Considérations importantes Information générale Consentement éclairé ++++ Offrir des alternatives à la chirurgie Tout inscrire au dossier patient Obtenir les consultations nécessaires avec les professeurs concernés 30

32 À DES FINS ONCOLOGIQUES Diriger le patient à un chirurgien buccal Stimulateur / cardioverteurdéfibrillateur implantés Prophylaxie n a jamais été recommandée pour les stimulateurs / cardioverteur défibrillateurs Stimulateur (pacemaker) / cardioverteur défibrillateurs implantés Appareil combiné (stimulateur/cardioverteur/défibrillateur) Risque d interférence avec tout appareil qui émet des ondes électromagnétiques?? Micro onde, cellulaire En dentaire: électrochirurgie, détartreur ultrasonique, lampe à polymériser 31

33 Stimulateur / cardioverteurdéfibrillateur implantés Études in vitro faites sur des appareils dentaires (marque et modèle) et un stimulateur spécifique ce qui rend difficile l établissement d une recommandation générale Nouvelle étude in vivo démontre que les appareils dentaires seraient sécuritaires Électrochirurgie non testée cependant RÈGLES À SUIVRE Stimulateur / cardioverteur défibrillateur implantés Demander la carte d information que le patient a en sa possession Contacter le fabriquant et demander un document confirmant, si c est le cas, la précaution à prendre Noter au dossier 32

34 Implant cochléaire. Reconnaître le risque éventuel d utiliser certains appareils dentaires chez un patient portant un régulateur ou un défibrillateur implanté Pas de protocole universel Contacter le centre au CHUQ Secrétariat du centre d expertise en implant cochléaire (418) Service ORL de l HDQ (418) gisele.mainville.1@umontreal.ca benoit.lalonde@umontreal.ca 33