ANALYSE DE LA PRISE EN CHARGE DES EMBOLIES PULMONAIRES AUX URGENCES DU CHU DE DIJON EN FONCTION DU SCORE PESI SIMPLIFIÉ (spesi)

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1 Thèse pour le Doctorat en Médecine Générale Lambert ODE 06 Octobre 2017 ANALYSE DE LA PRISE EN CHARGE DES EMBOLIES PULMONAIRES AUX URGENCES DU CHU DE DIJON EN FONCTION DU SCORE PESI SIMPLIFIÉ (spesi) Président de thèse : Pr PE. CHARLES Directeur de thèse : Dr N. FALVO

2 INTRODUCTION Embolie Pulmonaire : oblitération brusque du tronc ou d une branche de l artère pulmonaire par un embole / habitants (1) Diagnostic clinique : douleur thoracique, dyspnée, tachycardie, désaturation, TVP associée Diagnostic paraclinique de certitude : angioscanner thoracique, scintigraphie pulmonaire Thérapeutique : anticoagulation efficace (HNF, HBPM, AVK, AOD) 1. Heit J.A. et al. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2008

3 INTRODUCTION Nouvelles recommandations en 2014 par l ESC (2) Score spesi : évaluation du risque de mortalité précoce - Âge - Fréquence cardiaque - Saturation en oxygène - Pression artérielle systolique - Cancer - Insuffisance respiratoire/cardiaque chronique EP à risque élevé : patient en choc EP à bas risque : spesi à 0 EP à risque intermédiaire (élevé/faible) : spesi > 0 (2-3-4) 2. Konstantindides S.V. et al. European Heart Journal Righini M. et al. Journal Thrombosis and Haemostatis Igor I. et al. International Journal of Cardiology. 2007

4 OBJECTIFS Principal Identifier les déterminants de la durée d hospitalisation des patients ayant présenté une EP diagnostiquée aux urgences du CHU de Dijon Secondaires Évaluer la compliance aux recommandations de l ESC de 2014 Mettre en place un protocole de soins chez les patients appartenant au groupe spesi = 0

5 MATÉRIEL ET MÉTHODE Cohorte, monocentrique, prospective Du 01/04/2015 au 26/04/2016 Toutes les embolies pulmonaires diagnostiquées aux urgences Critère de jugement principal - Durée d hospitalisation Critères de jugement secondaires - Biomarqueurs cardiaques et dysfonction ventriculaire droite - Durée d hospitalisation en fonction des biomarqueurs cardiaques, de la dysfonction ventriculaire droite, de la localisation anatomique de l embolie pulmonaire - Mortalité à J30 tout score spesi confondu

6 RÉSULTATS Population Population n = 142 Sexe Hommes 60 (42,0%) Femmes 82 (58,0%) Âge > 80 ans 40 (28,0%) 80 ans 102 (72,0%) Cancer 36 (25,0%) Insuffisance cardiaque/respiratoire Insuffisance Cardiaque Insuffisance Respiratoire Mixte Fréquence Cardiaque (bpm) 110 < 110 PAS (mmhg) < SaO2 (%) < 90% 90% 32 (22,5%) 25 (17,6%) 6 (4,2%) 1 (0,7%) 27 (19,0%) 114 (80,0%) 11 (8,0%) 130 (92,0%) 27 (19,0%) 113 (80,0%)

7 39 patients à bas risque RÉSULTATS Score spesi Score spesi (n=142) Nombre de patients (%) 0 39 (27,7%) 1 55 (39%) 2 29 (20,5%) 3 11 (7,8%) 4 7 (5,0%) 5 0 (0%) 6 0 (0%) Indéterminé 1 (0,7%) 100 patients intermédiaires : 86 intermédiaires faibles 14 intermédiaires élevés 3 Embolies Pulmonaires à risque élevé

8 RÉSULTATS Durée d hospitalisation, biomarqueurs cardiaques, dysfonction ventriculaire droite en fonction du score spesi Durée d hospitalisation (j) Score spesi p-value Minimum Maximum Médiane 5 6 6, ,001 Taux de troponine (n=127) Minimum 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 Maximum 2,5 6,7 4,7 0,66 1,3 Médiane 0,02 0,02 0,05 0,18 0,18 < 0,01 Taux de probnp (n=117) Minimum Maximum Médiane < 0,001 Rapport VD/VG (n=62) < ,

9 RÉSULTATS Durée d hospitalisation en fonction des biomarqueurs cardiaques, de la dysfonction ventriculaire droite, de la localisation anatomique de l EP Durée d hospitalisation Tout score spesi confondu spesi = 0 Troponine p = 0,218 p = 0,076 probnp p = 0,525 p = 0,058 Dysfonction VD p = 0,084 p = 0,042 Localisation anatomique p = 0,439 p = 0,324

10 RÉSULTATS Services d hospitalisation Risque intermédiaire faible : service de médecine conventionnelle Risque intermédiaire élevé : soins continus ou réanimation Bas risque : 7 patients hospitalisés en soins intensifs/réa 100 patients en risque intermédiaire 14 intermédiaires élevés : 7 patients hospitalisés en service conventionnel, non en accord avec les recommandations 86 intermédiaires faibles : 17 patients hospitalisés en soins intensifs ou réanimation

11 RÉSULTATS Doppler, anticoagulation, mortalité Doppler des membres inférieurs : 1,5 jours de délai d obtention de l examen Anticoagulation : AVK (40%) HNF/HBPM (32%) AOD (28%) Pas de lien entre la durée d hospitalisation et le type d anticoagulation prescrite (p = 0,90) tout score spesi confondu ni pour le score spesi = 0 (p = 0,20) Mortalité à J30 Patients à bas risque : 0 patient Patients spesi > 0 : 10 patients (7%)

12 DISCUSSION Commentaires des résultats Population : similaire aux études de la littérature (RIETE, GRACE, BOVA ) (5-6-7) Score spesi=0 : 36,1% des patients (versus 27,7%) (5) Biomarqueurs cardiaques : lien entre la troponine, le probnp et le score spesi dans différentes études (8-9) Dysfonction ventriculaire droite : absence d étude concernant ce critère sur une possible prise en charge ambulatoire Mortalité (5) 1,0% pour spesi=0 10,9% pour le reste de la population 5. Jimenez D. et al. Archives of Internal Medicine Lankeit M. et al. Circulation Paiva L.V. et al. American Journal of Cardiology Agterof M.J. et al. Journal of Thrombosis.and Haemostasis Bova C. et al. European Respiratory Journal. 2014

13 DISCUSSION Limites Étude monocentrique Possible absence de diagnostic «embolie pulmonaire» inscrit en conclusion du dossier des urgences => absence d inclusion de ces patients => Biais de sélection

14 Étude médico-économique Évaluer les économies en cas de PEC ambulatoire 39 patients : économie de euros pour la collectivité si une prise en charge en ambulatoire était effectuée

15 CONCLUSIONS Prise en charge ambulatoire des EP validée par les dernières recommandations (ESC/AFSSAPS ) En pratique - EP score spesi=0 - Absence de dysfonction VD et d élévation des biomarqeurs cardiaques - Éducation thérapeutique - Suivi organisé - Pas de risque hémorragique, TVP sévère (localisation ilio-cave...) - Accord du patient Parcours de soins bien défini à mettre en place

16 Merci de votre attention