Prophylaxie de la MTEV en milieu médical. Conflits d intérêt

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1 Prophylaxie de la MTEV en milieu médical Particularités du patient âgé E. PAUTAS Court séjour Gériatrique Hôpital Charles Foix GH Pitié-Salpêtrière-Ch Foix (AP-HP) Ivry-sur-Seine Inserm U-765 Conflits d intérêt - Consultant pour les laboratoires Sanofi, Léo, Bayer, Merck : * mise en place et réalisation de formations sur pathologies thrombo-emboliques et anticoagulants * steering comitee de l étude IRIS (Léo) - Interventions dans symposiums ou réunions FMC organisés par Sanofi-Aventis, Léo, GSK, Bayer, Merck : * pathologies thromboemboliques et anticoagulants chez le sujet âgé 1

2 Indications médicales de thromboprophylaxie RESTRICTION MOBILITE AIGUE pour : MEDENOX / PREVENT / ARTEMIS I cardiaque (NYHA III / IV) ou I respiratoire aiguë sur maladie pulmonaire chronique ou Épisode aigu, infectieux ou inflammatoire (+ âge 75 ans) OU IDM récent AVC récent Indications médicales de thromboprophylaxie MEDENOX / PREVENT ARTEMIS Enoxaparine 20 ou 40 mg/j vs placebo 1102 patients ETEV phlébo J10 et J90 Daltéparine 5000 UI/j vs placebo 3706 patients ETE écho-doppler J21 Fondaparinux 2,5 mg/j vs placebo 849 patients ETEV phlébo J7 à J15 placebo : 14,9% 20 mg : 15% 40 mg : 5,5 % Samama NEJM 1999 placebo : 5% HBPM : 2,8 % Leizorovicz Circulation 2004 placebo : 10,5% fondaparinux : 5,6% Cohen BMJ

3 => Indications AMM enoxaparine (Lovenox ) 4000 UI SC/j ou daltéparine (Fragmine ) 5000 UI SC/j ou fondaparinux (Arixtra ) 2,5 mg SC/j traitement prophylactique des TVP chez les patients alités pour une affection médicale aiguë durée < 14 jours Population âgée des études de thromboprophylaxie MEDENOX / PREVENT ARTEMIS Âge moyen 73 ± 10 ans 68 ± 10 ans 554 > 75 ans 1126 > 75 ans (50,2 %) (30,4 %) Âge moyen 74 ± 8 ans ans (51,7 %) 3

4 Medenox : TVP (%) / âge ,5 17,8 19,7 17,8 16 Placebo 14 Enox40 mg DVT % ,4 8,7 9,3 6, ,9 3, [40-49] [50-59] [60-69] [70-74] [75-79] [80-84] >= 85 Age Prevent : résultats sous-groupe > 75 ans Kucher Arch Int Med 2005 Événements thrombo-emboliques, écho-doppler J21 Placebo Daltéparine 5000 U/j RRR Tous âges n = ,96 % 2,77 % - 45 % > 75 ans n = % 4,2 % - 52 % Hémorragies majeures > 75 ans Placebo : 0,7 % vs Daltéparine : 1,1 % p = 0,12 4

5 Artemis : résultats sous-groupes âge Critère principal : ETE à J15 Fondaparinux better Placebo better < 65 ans ans 75 ans Différence % Conclusion Traitement préventif de MTEV chez les patients âgés médicaux Problématique très fréquente Etudes solides avec nombreux patients âgés Pas de raison objective de ne pas respecter les indications 5

6 AOD en prévention milieu médical? Rivaroxaban MAGELLAN 10 mg /24h pdt 30 j vs enoxaparine 6-14 j Safety CRB 2,8% vs 1,2% à J10 (p<0,001) 4,1% vs 1,7% à J35 (p<0,001) => idem J10, supérieur J35 mais augmentation du risque hémorragique Apixaban ADOPT 2,5 mg x2 /24h 30 j vs enoxaparine 6-14 j Hémorr. maj. 0,47% vs 0,19% RR 2,58 (95%IC 1,02-7,24, p=0,04) non inférieur mais augmentation du risque hémorragique => pas d AMM Ageno, Thromb Haemost 2011 Cohen, N Engl J Med 2013 Falck-Ytter, Chest 2012 MAIS questions pratiques? 6

7 Indications thromboprophylaxie en Gériatrie * Adéquation de thromboprophylaxie médicamenteuse sur 1373 pts de SSR Prescrite : 746 patients Recommandée : ,5 % des traitements inadaptés Sellier Arch Intern Med 2006 * Adéquation de thromboprophylaxie médicamenteuse sur 691 pts Ch Foix (115 CS, 222 SSR, 354 SLD) Prescrite : 50 patients Recommandée : % des traitements inadaptés Pautas SFGG 2008 Diminution de déambulation = facteur de risque spécifique du sujet âgé? sujets institutionnalisés - âge moyen 85 ± 8 ans - recueil rétrospectif des TVP ou EP diagnostiquées sur 10 ans - immobilisation = lit ou fauteuil, prolongée > 3 mois Gatt Thromb Haemost

8 Diminution de déambulation = facteur de risque spécifique du sujet âgé? résidents de nursing home dans 6 états USA - Enquête questionnaire - Evènements thromboemboliques veineux = 1/100 pts-années considéré comme ne pouvant justifier prophylaxie pour tous Kahn Chest 2012 Thromboprophylaxie en gériatrie * Utilisation d une HBPM «low dose» empirique sur 1373 pts Prescrite : 298 patients Recommandée : 0 Phase pré-intervention 175 pts (24,7 %) Phase post-intervention 123 pts (18,5 %) p = 0,006 Sellier Arch Intern Med 2006 * Utilisation d une HBPM «low dose» empirique sur 691 pts Prescrite : 3 patients (6%) Recommandée : 0 Pautas SFGG

9 RCP Enoxaparine EMEA 2017 Diminution posologique? mais mais uniquement sur des arguments pharmacologiques Diminution posologique? Résultats Médénox en fonction de l âge Evénements thromboembolique veineux Age Placebo Enoxaparine 20 mg/j Enoxaparine 40 mg/j ans 1/25 (4%) 0/20 (0%) 0/22 (0%) ans 3/47 (6,4%) 7/68 (10,3%) 6/69 (8,7%) ans 20/110 (18,2%) > 80 ans 19/101 (18,8%) 18/117 (15,4%) 18/75 (24%) 8/105 (7,6%) 2/85 (2,3%) Oger Thromb Haemost

10 Surveillance biologique? => Pas de surveillance de l activité anti-xa Durée thromboprophylaxie milieu médical Persistance du risque de MTEV : prolongation > 14 jours mais réévaluation régulière du risque AFSSaPS 2009 Hull Ann Intern Med 2010 AVC : 14 jours au-delà? AFSSaPS 2009 dépend de la récupération effective et espérée dépend de pathologies associées 10

11 Données en prophylaxie médicale prolongée Etude EXCLAIM Schéma d étude : Recrutement Randomisation Fin de traitement Enoxaparine 40 mg sc 1/j Enoxaparine 40 mg sc 1/j Placebo OUVERT DOUBLE AVEUGLE suivi 10j ±4 28j ±4 142j ±10 Hull. Ann Intern Med. 2010;153:8-18. Données en prophylaxie médicale prolongée Etude EXCLAIM Prophylaxie prolongée par enoxaparine 4000 UI : réduit significativement l incidence des ETEV comparativement au placebo (2.5% vs. 4%; RRA 1.53 % [95.8% IC, 2.54% to 0.52%]). Incidence des hémorragies majeures : significativement plus importante dans le bras enoxaparine (0.8% vs. 0.3%; RRA 0.51% [95% CI, 0.12% to 0.89]) Thromboprophylaxie prolongée par enoxaparine : réduit les ETEV plus qu elle n augmente les hémorragies majeures chez les patients > 75 ans et les femmes. Adapté de Hull. Ann Intern Med. 2010;153:

12 Compression élastique prophylactique? Mais avec commentaires - essais non en aveugle - diversité des moyens de compression veineuse - compliance médiocre, peut même gêner la déambulation - efficacité seulement montrée sur TVP - méthode diagnostique principale obsolète Geerts WH, Chest 2008 Compression élastique prophylactique? Essai CLOTS contrôlé randomisé AVC : CE vs rien (en intention de traiter) Critère : survenue d une TVP proximale symptomatique ou non Écho-doppler 7-10 j puis j 2518 patients (âge moyen 76) 1256 avec CE (916 portées) 10% TVP NS 1262 sans CE 10,5% TVP CLOTS trial, Lancet

13 Compression élastique prophylactique? AFSSAPS 2009 Sajid MS, Eur J Vasc Endovasc Surg