BILAN D EXTENSION ET SUIVI DANS LE TRAITEMENT DES LYMPHOMES

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1 BILAN D EXTENSION ET SUIVI DANS LE TRAITEMENT DES LYMPHOMES Fourati.H, Feki.W, Hentati.Y, Kaddour.I, Mdhaffar.M*, Daoud.E, Mnif.Z Service d Imagerie médicale CHU Hédi Chaker Sfax, Tunisie *Service d Hématologie clinique CHU Hédi Chaker Sfax, Tunisie

2 INTRODUCTION Le Lymphome: prolifération maligne clonale d un lymphocyte mature issu d une structure lymphoïde secondaire ganglionnaire ou extraganglionnaire Le bilan d extension = Bilan biologique : Biopsie OstéoMédullaire (BOM)+++ + Bilan iconographique : Scanner cervicothoracoabdominopelvien systématique avec injection de produit de contraste (PDC) iodé Tomographie par émission de positons (TEP) au FDG

3 OBJECTIFS Connaître le rôle du scanner dans la prise en charge des lymphomes Savoir évaluer la réponse au traitement basée sur les critères morphologiques de Cheson 1999 Connaître l apport de l imagerie métabolique (la TEP) en comparaison aux critères morphologiques seuls

4 Le Scanner: +++ constituait la seule modalité d imagerie pour le bilan d extension initial et l évaluation Fait dans les bilans intermédiaires (réponse après quelques cycles de chimiothérapie ) surtout dans le cadre des lymphomes les plus agressifs : Lymphome Hodgkinien (LH) et Lymphome B diffus à Grandes Cellules (LBDGC) Indispensable au bilan de fin de traitement pour tous les types de lymphome

5 Le Scanner: +++ Description exhaustive des masses résiduelles dans le bilan initial et de fin de traitement Comparaison avec les masses initiales + mesure chiffrée de la réduction tumorale sont une obligation Les cibles tumorales : mesurées dans ses 2 plus grandes dimensions, multipliées entre elles Puis : Pourcentage de diminution de cette surface entre les scanners de suivi

6 Le Scanner: Permet la classification d Ann Arbor : pour la prise en charge thérapeutique au stade initial de la maladie Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Atteinte d une seule aire ganglionnaire sus- ou sous-diaphragmatique Atteinte de deux ou plusieurs aires ganglionnaires du même côté du diaphragme Atteinte ganglionnaire de part et d autre du diaphragme Atteinte viscérale à distance d un groupe ganglionnaire Lettre A Absence de signes généraux B Au moins un signe général (fièvre, hypersudation nocturne, amaigrissement > 10 %) E Atteinte extraganglionnaire contiguë à une atteinte ganglionnaire Classification d Ann Arbor

7 Le Scanner: Sensibilité et spécificité pour la stadification préthérapeutique Mais spécificité pour l évaluation post-thérapeutique : fréquence des masses résiduelles notamment lors d une atteinte bulky initiale ( masse ganglionnaire >10cm) Incapable de différencier le tissu tumoral viable de la nécrose et/ou de la fibrose dans les masses résiduelles

8 La TEP: Imagerie tridimensionnelle Dans le bilan initial: 1. LH et LBDGC : TEP ne remplace pas l évaluation classique de Ann Arbor par la TDM et la BOM mais elle est fortement recommandée 2. Pour les autres types histologiques : la TEP peut être envisagée en début et fin de traitement si: le lymphome est FDG positif lors du bilan initial et que le taux de réponse est un des objectifs principaux.

9 La TEP: Dans le bilan fin de traitement des LH et LBDGC : TEP déterminante : évaluation de la maladie résiduelle avec une exactitude de 80 à 90 % >>> TDM ( < 40 %) Mais Faux positifs!!! Hyperplasie thymique Inflammation post-thérapie Fixation des graisses brunes Infection Hyperactivité médullaire et splénique Faux négatifs : lésions < 1 cm : effet de volume partiel

10 La TEP: Dans l évaluation intermédiaire/précoce des LH et LBDGC : En pratique de + en + utilisée adaptation thérapeutique précoce ( en cours de validation par plusieurs études) Valeur pronostique +++ Dans le suivi post-thérapeutique : TEP non recommandée quel que soit le type de lymphome

11 La TEP: Autres types histologiques de lymphome: En fin de traitement : si taux de réponse objective fait partie des objectifs de l étude TEP positive en fin de traitement dans le Lymphome Folliculaire (LF) = facteur de mauvais pronostic risque de rechute précoce Évaluation intermédiaire fonction du projet thérapeutique et du type histologique

12 La TEP: Autres types histologiques de lymphome: Distinguer les atteintes focalisées des atteintes diffuses Détecter une transformation agressive d un lymphome de bas grade

13 La TEP: Meilleur reflet de la réponse tumorale dans les lymphomes Meilleure sensibilité que le scanner dans la détection des tumeurs de petit volume Moins bonne résolution spatiale fusion d images avec le scanner localiser les foyers anormaux améliore la sensibilité et la spécificité par rapport aux techniques utilisées de façon isolée

14 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de Cheson 1999 de l IWC (International Workshop Criteria ) = scanner La dimension «normalisée» du ganglion = 1,5 cm dans son plus grand diamètre «Ø» transverse +++ Les mesures initiales et de post-traitement toujours bidimensionnelles sur les coupes axiales sur deux perpendiculaires à partir du plus grand diamètre transverse

15 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de Cheson 1999 de l IWC = scanner Réponse complète: disparition de toute lésion mesurable nodale ou extra-nodale Toutes les masses nodales : si «Ø» initial des ganglions > 1,5 cm avant traitement devient 1,5 cm entre 1,1 et 1,5 cm < 1 cm ou > à 75 % de la somme des produits des plus grands diamètres (SPD) Aucun nodule mesurable ne doit être détectable dans les autres organes atteints par le lymphome (rate, foie, reins, surrénales, poumons, etc.)

16 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de Cheson 1999 de l IWC = scanner Réponse complète non confirmée : (supprimée avec le TEP-FDG) 1. Critères de réponse complète 2. + Persistance d une masse résiduelle dont la régression était > 75 % de la SPD 3. + Moelle osseuse normale ou indéterminée

17 Évaluation de la réponse tumorale au traitement progression Maladie stable Réponse partielle Réponse Complète Non confirmée Réponse Complète + 50% Lésions cibles - 50% - 75% - 100%

18 Évaluation de la réponse tumorale au traitement avril 2009 Disparition de la masse intra et rétro péritonéale. Il ne persiste qu une discrète densification de la graisse mésentérique ( non mesurable) => Rémission complète juin 2009

19 Évaluation de la réponse tumorale au traitement 97 x 77 = 7469 REGRESSION DE 95 % => Rémission complète non confirmée 24 x 14 = 336

20 Évaluation de la réponse tumorale au traitement octobre 2009 mars x 100 = x 35 = 1575 REGRESSION DE PLUS DE 75% AVEC PERSISTANCE D UNE MASSE > à 1,5 CM => REMISSION COMPLETE NON CONFIRMEE

21 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de Cheson 1999 de l IWC = scanner Réponse partielle: de la SPD à 50 % des 6 ganglions les + volumineux suset/ou sous-diaphragmatiques ou des nodules hépatiques et spléniques sans nouvelle localisation de la maladie

22 Évaluation de la réponse tumorale au traitement progression Maladie stable Réponse partielle Réponse Complète incertaine Réponse Complète + 50% Lésions cibles - 50% - 75% - 100% Pas de nouvelles lésions Pas d augmentation des autres lésions

23 Évaluation de la réponse tumorale au traitement février 2010 avril X 52 = x 30 = 1740 REGRESSION DE 70 % => REPONSE PARTIELLE

24 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de Cheson 1999 de l IWC = scanner Maladie stable: ni réponse partielle, ni maladie progressive ou récidive

25 Évaluation de la réponse tumorale au traitement progression Maladie stable Réponse partielle Réponse Complète incertaine Réponse Complète + 50% Lésions cibles - 50% - 75% - 100% Pas de nouvelles lésions Pas d augmentation des autre lésions

26 Évaluation de la réponse tumorale au traitement octobre x 40 = 2400 mai x 73 = 5840 REGRESSION DE 40 % => MALADIE STABLE

27 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de Cheson 1999 de l IWC = scanner Rechute de la maladie, après réponse complète : apparition de toute nouvelle lésion ou à 50 % des cibles initiales

28 aout 2009 Malade en rémission complète : Apparition d une masse rétro péritonéale qui n existait pas sur le 1 er scanner ainsi que d une tuméfaction du muscle psoas iliaque gauche => Rechute de la maladie octobre2009

29 aout 2009 aout2009 octobre 2009 octobre 2009

30 aout 2009 aout2009 Même patient: Apparition d une masse médiastinale antérieure ainsi que d une tuméfaction des muscles obturateur interne et fessiers gauches octobre 2009 octobre 2009

31 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de Cheson 1999 de l IWC = scanner Maladie progressive: non réponse ou en réponse partielle avec réévolutivité une réaugmentation à 50 % de la SPD depuis le NADIR, de toute lésion initialement identifiée + /- apparition de nouvelle lésion au cours ou à la fin du traitement

32 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Progression Maladie stable Réponse partielle Réponse Complète incertaine Réponse Complète + 50% Lésions cibles - 50% - 75% - 100% Pas de nouvelles lésions Pas d augmentation des autre lésions

33 juillet x 27 = 594 Augmentation de la masse intrapéritonéale de 85 % ( >50 % ) => Progression septembre x 65 = 3900

34 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les critères morphologiques de Cheson 1999 établis à partir du scanner, ont été actualisés grâce à la TEP entre 2005 et 2007, apportant des critères objectifs de réponse et une valeur pronostique de la maladie.

35 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de réponse intégrant la TEP : critères 2007 de l IWC Réponse complète: TEP négative en fin de traitement : Si masse résiduelle sur le scanner, quelle que soit sa taille, + TEP négative = réponse complète (avec TEP initiale:tep0/ avant ttt positive ou non faite) Si TEP négative avant traitement ou incertaine en fin de traitement critères de Cheson 1999

36 Évaluation de la réponse tumorale au traitement octobre 2009 mars x 100 = x 35 = 1575 REGRESSION DE PLUS DE 75% AVEC PERSISTANCE DE MASSE > à 1,5 CM => REMISSION COMPLETE INCERTAINE

37 TEP-FDG

38 TEP-FDG ABSENCE DE FIXATION => REMISSION COMPLETE

39 La patiente a bénéficié quand même d une biopsie médiastinale Le compte rendu d anatomopathologie: Absence de signe histologiques de malignité

40 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de réponse intégrant la TEP : critères 2007 de l IWC Réponse partielle: TEP positive en fin de traitement dans un site initial (+ TEP0 positive ou non faite) + à 50 % de la SPD des masses ganglionnaires initiales ( 6 cibles) + absence de nouvelle localisation Les autres critères morphologiques de réponse partielle de Cheson 1999 : les mêmes (lésions non cibles, nodules hépatospléniques) TEP négative avant traitement avec fixation incertaine en fin de traitement critères de Cheson 1999 (de réponse partielle)

41 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de réponse intégrant la TEP : critères 2007 de l IWC Maladie stable: TEP positive en fin de traitement sur les sites initiaux sans nouvelle localisation ni au scanner ni en TEP ne répondant ni aux critères de réponse partielle, ni à ceux d une maladie progressive

42 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Les Critères de réponse intégrant la TEP : critères 2007 de l IWC Rechute et maladie progressive: Apparition de toute nouvelle lésion > 1,5 cm en cours ou en fin de traitement même si d autres lésions de taille. La captation du FDG dans un site initialement non atteint ne peut déterminer la rechute ou la progression qu après confirmation par le scanner à 50 % à partir du NADIR, de la SPD des atteintes nodales et/ou extra-nodales Les lésions non mesurables (épanchements, atteinte osseuse) sont notées présentes ou absentes TEP-FDG non faite scanner (critères de Cheson 1999)

43 Évaluation de la réponse tumorale au traitement Critères de réponse au traitement IWC Type de réponse IWC 1999 scanner IWC 2007/scanner et TEP Réponse complète Normal TEP négativée (si TEP0+) Réponse complète non confirmée Diminution > 75 % et scanner normal (si TEP0 ) Réponse partielle Diminution 50 % Diminution 50 % (scanner) et TEP+ (si TEP0+) Stabilité Diminution < 50 % Diminution < 50 % (scanner) et TEP+ (si TEP0+) Progression/Rechute Nouvelle lésion > 1,5 cm Ou augmentation lésion initiale 50 % Nouvelle lésion > 1,5 cm Ou augmentation lésion initiale 50 % et TEP+ (si TEP0+)

44 Imagerie des masses résiduelles et de la transformation en lymphome de haut grade Si masse résiduelle persistance de la maladie lymphomateuse Détection d une tumeur viable dans les lésions résiduelles parfois calcifiées : impossible par scanner TEP +++ TEP négative = absence de maladie Mais : Faux positifs!!! Si réponse dissociée Biopsie sous scanner : confirmation histologique

45 Suivi post-traitement des lymphomes Le suivi par : 1. Examen clinique + Bilan biologique 2. Imagerie : en seconde intention Scanner +++ ( scanner low-dose ) TEP-FDG : pas encore de place IRM corps entier : risque d over-staging

46 Place de l imagerie dans la stratégie thérapeutiques des lymphomes Lymphome folliculaire Scanner Évaluation de facteurs pronostiques : choix thérapeutique Détection de la rechute ou de la progression LDGCB Scanner + TEP : choix thérapeutique Scanner : examen de référence pour la surveillance Lymphome à cellules du manteau Scanner examen de référence pour le bilan d extension, le bilan de fin de traitement et la surveillance MH Scanner + TEP : choix thérapeutique Scanner : surveillance évaluation de la réponse au traitement

47 CONCLUSION Le scanner intervient à toutes les étapes de la prise en charge des lymphomes, du diagnostic au suivi en passant par le bilan d extension Scanner et TEP-FDG sont complémentaires : caractérisation des lésions +++ Une concertation pluridisciplinaire entre radiologues, médecins nucléaristes et hématologues est nécessaire pour une meilleure prise en charge de la pathologie lymphomateuse.

48 POINTS CLES Le bilan d un lymphome comprend systématiquement un scanner cervico-tap avec injection de PDC La TEP est indiquée dans le bilan d extension des lymphomes possédant une avidité forte pour le FDG (LBDGC et MH) Scanner et TEP sont complémentaires dans la caractérisation des lésions Aux critères morphologiques de Cheson 1999 se sont substitués les critères 2007 de l IWC associant scanner et TEP-FDG

49 QCM L évaluation des lymphomes était basée sur: l examen clinique L imagerie par résonnance magnétique la biopsie ostéomédullaire L imagerie moléculaire la tomodensitométrie cervico-thoraco-abdominopelvienne

50 QCM L évaluation des lymphomes était basée sur: l examen clinique L imagerie par résonnance magnétique la biopsie ostéomédullaire L imagerie moléculaire la tomodensitométrie cervico-thoraco-abdominopelvienne

51 L imagerie métabolique: QCM Imagerie bidimensionnelle non invasive Performances diagnostiques en termes de sensibilité et de résolution sont bien meilleures que les examens de médecine nucléaire conventionnelle Caractérise les masses résiduelles Présente des faux positifs telle une hyperplasie thymique Guide une biopsie

52 L imagerie métabolique: QCM Imagerie bidimensionnelle non invasive Performances diagnostiques en termes de sensibilité et de résolution sont bien meilleures que les examens de médecine nucléaire conventionnelle Caractérise les masses résiduelles Présente des faux positifs telle une hyperplasie thymique Guide une biopsie

53 QCM La TEP-FDG: Impact pronostique en fin de parcours thérapeutique des LH est indiscutable Peut remplacer le scanner dans l évaluation initiale du LH Est fortement recommandée lors du bilan initial du LBDCG possède une valeur pronostique certaine en fin de traitement dans le Lymphome folliculaire sensibilité et spécificité moindre que le scanner dans l évaluation de l extension de la maladie de Hodgkin

54 QCM La TEP-FDG: Impact pronostique en fin de parcours thérapeutique des LH est indiscutable Peut remplacer le scanner dans l évaluation initiale du LH Est fortement recommandée lors du bilan initial du LBDCG Possède une valeur pronostique certaine en fin de traitement dans le Lymphome folliculaire Sensibilité et spécificité moindre que le scanner dans l évaluation de l extension de la maladie de Hodgkin