INSCRIPTION. Activités Spéciales. Activités Hebdomadaires. Inscrire votre enfant avant le 16 mai 2013 pour profiter du tarif réduit.

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1 INSCRIPTION Terrain de jeux unifié des municipalités de Saint-Benjamin, Saint-Louis et Sainte-Rose en collaboration avec Etchemins en forme et les Caisses Desjardins du Sud de la Beauce et des Etchemins. Cette année avec le terrain de jeux unifié nous avons la possibilité d offrir aux enfants de s amuser avec des jeunes de leur groupe d âge (6-7 ans, 8-9 ans et ans). Le terrain de jeux est offert pour les enfants de la maternelle à la 6 e année. Un service de garde sera offert à Saint-Benjamin et Sainte-Rose de 7h à 17h. Nous voulons faire bouger vos enfants tout en s amusant! Nous avons plusieurs sorties formidables pour vos enfants. Par exemple, cabane à sucre en été et bien plus encore. Activités Spéciales Moulin Metgermette et plage Ste-Aurélie Camping Cabane à sucre en été Surprises!!! Activités Hebdomadaires Initiation au Golf Initiation au Tennis Vous voulez voir votre enfant bouger, vous souhaitez qu il ait du plaisir tout au long de son été, c est simple inscrivez-le au terrain de jeux dès MAINTENANT. Inscrire votre enfant avant le 16 mai 2013 pour profiter du tarif réduit.

2 TERRAIN DE JEUX MUNICIPALITÉ SAINT-BENJAMIN, SAINT-LOUIS ET SAINTE-ROSE FICHE D'INSCRIPTION 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT(s) Nom de famille : Sexe : M F Prénom : Date de naissance : / / N o d assurancemaladie (enfant) : Allergie ou problème de santé : Âge au 30 septembre : Dernière année d études complétée : Nom de famille : Sexe : M F Prénom : Date de naissance : N o d assurancemaladie (enfant) : Allergie ou problème de santé : Âge au 30 septembre : Dernière année d études complétée : 2. PARENTS Nom du père : Nom de la mère : Adresse : Adresse : Téléphone : (Rés.) Téléphone : (Rés.) (Bur.) (Bur.) (Cell.) (Cell.) Courriel : Courriel : 3. EN CAS D URGENCE Personne à joindre en cas d URGENCE : Père et mère Mère Père Deux autres personnes à joindre en cas d URGENCE : Prénom et nom : Prénom et nom : Lien avec l enfant : Lien avec l enfant : Téléphone (rés.) : Téléphone (rés.) : Téléphone (autre) : Téléphone (autre) : 4. HORAIRE ET MODALITÉS DU TERRAIN JEUX Du lundi au vendredi, de 9h à 16h du 25 juin au 9 août Il y aura une semaine de relâche du 29 juillet au 2 août Tous les lundis nous serons dans chacune de nos municipalités, du mardi au jeudi nous alternerons dans chaque municipalité et les vendredis, activités spéciales. Il y aura un autobus à partir de notre local habituel pour transporter vos enfants vers la municipalité visitée. Un service de garde sera offert à Saint-Benjamin et Sainte-Rose du lundi au vendredi de 7h00 à 9h et de 16h à 17h00 pour un montant de 100$ pour les 6 semaines (ce montant est sujet à changement s il y a moins de sept enfants). Des modalités de paiement pourront être prises pour les enfants qui fréquenteront le service de garde. 5. SERVICE DE GARDE Mon enfant va fréquenter le service de garde : Oui Non Le service de garde sera payable à la municipalité que fréquentera votre enfant au début du terrain de jeux.

3 6. TARIFS Coût réel Contribution caisses Desjardins du Sud de la Beauce et des Etchemins Tarifs à payer par les parents avant le 16 mai 2013 Tarifs à payer par les parents à partir du 17 mai $ 85 $ 60 $ 110 $ 1 er enfant 135 $ 85 $ 40 $ 90 $ 2 e enfant 115 $ 85 $ 30 $ 80 $ 3 e enfant 85 $ 85 $ Gratuit 4 e enfant * Le coût d inscription inclut tous les frais de transport reliés au fonctionnement du terrain de jeux unifié ET toutes les activités. Un dépôt de 25 $, NON REMBOURSABLE, est exigé lors de l inscription, le solde sera payable dans la semaine du 17 juin Nom du parent ou tuteur Signature du parent ou tuteur Date de la signature Veuillez retourner cette fiche accompagnée de votre paiement à l école de votre enfant ou à votre municipalité accompagné du dépôt de 25 $ payable par chèque à : Municipalité de Saint-Benjamin 440, avenue du Collège, Saint-Benjamin G0M 1N0 si vous inscrivez votre enfant à St- Benjamin. OU Municipalité de Saint-Louis 108, rue de l Église, Saint-Louis G0R 2L0 si vous inscrivez votre enfant à St-Louis. OU Municipalité de Sainte-Rose-de-Watford 695, rue Carrier, Sainte-Rose-de-Watford G0R 4G0 si vous inscrivez votre enfant à Ste-Rose. MERCI AUX CAISSES POUR LEURS IMPORTANTES PARTICIPATIONS FINANCIÈRES!

4 FICHE SANTÉ Vous devez nous retourner la fiche santé avec votre formulaire d inscription, ainsi que l autorisation de photos. S.V.P. remplir une fiche par enfant. Nom de l enfant : Maladies Chroniques Allergies Souffre-t-il des maux suivants? A-t-il des allergies? Asthme Oui Non Fièvre des foins Oui Non Diabète Oui Non Herbe à puce Oui Non Épilepsie Oui Non Piqûres d insectes Oui Non Migraines Oui Non Animaux* Oui Non Autres, préciser : Médicaments* Oui Non Allergies Oui Non alimentaires* *Préciser : Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d adrénaline (Epipen, Ana-Kit) en raison de ses allergies? Oui Non À SIGNER SI VOTRE ENFANT A UNE DOSE D ADRÉNALINE Par la présente, j autorise les personnes désignées par le terrain de jeux unifié de St- Benjamin, St-Louis et Ste-Rose, en cas d urgence, la dose d adrénaline à mon enfant. Signature du parent Médicaments Votre enfant prend-il des médicaments? Oui Non Si oui, noms des médicaments : Posologie : Les prend-il lui-même? Oui Non Préciser : Si votre enfant doit prendre des médicaments, vous devrez, à votre arrivée au terrain de jeux, remplir un formulaire d autorisation de prise de médicament afin que les responsables puissent distribuer le médicament prescrit à votre enfant.

5 Autres informations pertinentes Les questions qui suivent nous aideront à mieux intervenir auprès de votre enfant. Votre enfant a-t-il besoin de surveillance constante dans l eau? Oui Non Préciser : Votre enfant sait-il nager? Oui Non Votre enfant présente-t-il des problèmes de comportement? Oui Non Si oui, décrire : Y a-t-il des activités auxquelles votre enfant ne peut pas participer ou seulement moyennant certaines conditions? Si oui, expliquer : Oui Non Veuillez prendre note que toutes les informations concernant l état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elles seront transmises uniquement à son animateur et à son responsable afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu une intervention plus efficace en cas d urgence. Autorisation des parents Si des modifications concernant l état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du terrain de jeux, je m engage à transmettre cette information à la direction du terrain de jeux, qui fera le suivi approprié avec l animateur de mon enfant. En signant la présente, j autorise le terrain de jeux unifié de St-Benjamin, St-Louis et Ste- Rose à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du terrain de jeux unifié de St-Benjamin, St-Louis et Ste-Rose le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. Je m engage à collaborer avec les responsables du terrain de jeux unifié de St- Benjamin, St-Louis et Ste-Rose et à venir les rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités. Nom et prénom du parent ou tuteur Signature du parent ou tuteur 2013 Date

6 Autorisation de photos Dans le cadre du terrain de jeux unifié St-Benjamin, St-Louis et Ste-Rose, votre enfant va venir au local des différentes municipalités, pour participer à une panoplie d activités comme les sorties spéciales, qui ont été rendues possibles grâce à la participation financière des Caisses du Sud de la Beauce et des Etchemins. Ainsi, que d Etchemins en forme. À l occasion de ces activités, nous souhaitons prendre des photos afin de remercier les Caisses et Etchemins en forme par la diffusion dans notre journal local, dans les hebdos locaux et sur notre site internet. Toutes ces photos seront utilisées exclusivement à titre informatif et non commerciales. Nous vous remercions de prendre le temps de remplir le présent formulaire et nous le retourner en même temps que l inscription. AUTORISATION PARENTALE POUR L'UTILISATION DE L'IMAGE D'UN ENFANT MINEUR ET LA PUBLICATION DE PHOTOGRAPHIES Je soussigné(e), autorise les Municipalités de St-Benjamin, St-Louis et Ste-Rose à photographier, pendant les activités du terrain de jeux, le groupe dans lequel se trouve mon enfant. J'autorise les MUNICIPALITÉS à diffuser les images qui en seront tirées pour les usages suivants : -publication dans le journal municipal et local pour remerciement des subventions des partenaires financiers. -sites Internet des Municipalités. Tout le matériel ainsi produit demeure la propriété des MUNICIPALITÉS pour une durée illimitée, sans frais ou compensation financière. Nom : Adresse : Courriel : Téléphone : Signé à, le Signature