Goitre. Définition : 1 femme sur 7 et 1 homme sur 9 de 45 à 60 ans ont un goitre clinique (étude SU.VI.MAX)* Echographique : Volume > 18 ml/f, 20 ml/h

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1 Goitre Définition : Clinique Echographique : Volume > 18 ml/f, 20 ml/h Peut être diffus, micronodulaire ou macronodulaire 1 femme sur 7 et 1 homme sur 9 de 45 à 60 ans ont un goitre clinique (étude SU.VI.MAX)*

2 Nodules thyroïdiens Fréquence variable selon les moyens de diagnostic 2 à 8 % par l examen clinique : palpation du médecin 20 à 50 % par une échographie de la thyroïde * Tan GH, et al. Ann Intern Med 1997;126(3):226-3.

3 Proportion de cancers au sein des nodules thyroïdiens 5 % = X 2 Age < 20 ans Age > 65 ans % K Radiothérapie externe 1,3 % des Cancers 0,3 % DC par Cancer F : 7,5 / / an H : 2,2 / / an 2,5 37 % Cancer/autopsie 1 sur 15 des cancers occultes deviennent symptomatiques

4 Devenir des nodules Thyroïdiens 40 % 30 % N Bénin 30 % La dystrophie nodulaire est habituellement évolutive TSH : 0,05 mui/l T4-L : 14 pmol/l 4 % par an > 3 cm Sujet âgé Iode TSH < 0,01 mui/l T4-L : 38 pmol/l

5 Nodules thyroïdiens Fréquents et bénins dans 95 % des cas. Non comparable avec les nodules du sein. Prévalence augmente avec l âge Près de 60 % de la population présente un nodule thyroïdien de moins d 1 cm de diamètre : conséquence du vieillissement de la thyroïde. Ce n est presque jamais une urgence (seule exception cancer anaplasique).

6 GOITRES ET NODULES THYROIDIENS Clinique Explorations Morphologiques Explorations Biologiques Fonction Thyroïdienne Autres Paramètres Cytoponction

7 Indications Chirurgicales dans les Goitres et Nodules Thyroidiens 1 Hyperthyroïdie 2 Gêne Cervicale 3 Suspicion de Malignité

8 Interrogatoire CLINIQUE Apparition Brutale? Douleur? ATCD Irradiation Cervicale? ATCD Familial (CMT, NEM) Médicaments Iodés, Lithium Evolutivité du goitre? Signes de compression? Kyste (Hématique), Thyroïdite

9 Exploration Thyroïdienne Clinique Anatomie Thyroïdienne

10 Exploration Thyroïdienne Clinique INSPECTION

11 Exploration Thyroïdienne Clinique PALPATION

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13 CLINIQUE Palpation thyroidienne Nodule isolé? Goitre multinodulaire? Douleur? Consistence (dureté) Caractère fixé ou non Examen aires ganglionnaires cervicales ++ Eu/Hypo/hyper - Thyroïdie

14 CLINIQUE Signes de compression? Dysphagie Solide Dysphonie (± examen ORL) Toux au décubitus Manœuvre de Pemberton

15 Apports du contexte clinique Apparition brutale d un N sensible Hématocèle Douleurs +++ et note hyperthyroidie T. Sub-Aigue N. Accompagné de signes? N compressif + ADP Cancer Signes Hypothyroïdie Hashimoto Signes Hyperthyroïdie Ad. Toxique

16 Exploration Thyroïdienne Radiologique ECHOGRAPHIE Volume Thyroïdien Echostructure Nodules thyroïdiens Nombre Taille et limites Echostructure Calcifications Adénopathies Cervicales Doppler

17 ECHOGRAPHIE + DOPPLER 1) Ne permettent pas un diagnostic histologique du goitre ou des nodules mais donnent des éléments d orientation 2) Une exception : kyste colloïde

18 SIGNES ECHOGRAPHIQUES FAISANT SUSPECTER LA MALIGNITE Caractère solide et hypoéchogène du nodule Limites floues, festonnées ou spiculées Diamètre antéropostérieur > diamètre transverse Microcalcifications Vascularisation de type IV (hypervascularisation intra-nodulaire) Adénopathie(s) suspectes dans les territoires de drainage. C est la conjonction de PLUSIEURS de ces signes qui forge la suspicion de malignité

19 Échographie Thyroïdienne

20 Lobe thyroïdien normal coupe longitudinale avant haut bas arrière

21 Échographie Thyroïdienne

22 Échographie Thyroïdienne

23 nodule cancéreux Cancer papillaire : nodule solide hypoéchogène mal limité sans halo

24 Importance d un schéma de repérage pour le suivi

25 EXPLORATIONS BIOLOGIQUES Fonction Thyroïdienne Autres Paramètres TSH ± FT4 Calcitonine Anticorps antithyroïdiens (anti-tpo) Pas de dosage de la thyroglobuline Les cancers thyroïdiens n entrainent JAMAIS d hyperthyroidie

26 EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES Scintigraphie NON si TSH Nle OUI si TSH basse TDM, IRM NON sauf Cas Particuliers

27 Exploration Thyroïdienne Scintigraphie Thyroïdienne : 123 I, 131 I, 99m Tc

28 Place actuelle de la scintigraphie Performances inférieures à celles des évaluations, échographiques et cytologiques pour le diagnostic de malignité Indication : recherche des atteintes nodulaires toxiques et pré-toxiques Risque d évolution vers une hyperthyroïdie Faible risque de malignité Cytoponction non nécessaire (sauf échographie très suspecte) Possibilité de traitement par l IRA Ecarte une hyperthyroïdie d une autre origine

29 Place actuelle de l imagerie de coupe par TDM ou IRM Indications limitées aux nodules plongeants et aux goitres multinodulaires - TDM: - préciser extension médiastinale, - Précise d éventuelles compression (trachée) - attention aux injections d agents de contaste iodés - IRM: - moins irradiante - visualise mieux les rapports vasculaires - mais plus coûteuse

30 CYTOPONCTION Indispensable si Nodule Euthyroidien Sensibilité : 93% Spécificité : 87% Opérateur Dépendant (ponctionneur et cytologiste) Importance de la Qualité du Prélèvement Amas Cellulaires Plusieurs points de Ponction Différents

31 Cytoponction Thyroïdienne avec Aspiration

32 Cytoponction Thyroïdienne Sans Aspiration

33 Cytoponction Thyroïdienne Echoguidée

34 Résultats de la Cytoponction. Classification OMS 1- non satisfaisant pour le diagnostic Cellularité/préservation cellulaire? 2- bénin <3% Goitre nodulaire, thyroïdite, Basedow, foyer d hyperplasie 3- lésion vésiculaire de signification indéterminée Irrégularités cytonucléaires dont on ne peut pas préciser l origine 5-15% 4- tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire 5- lésion suspecte de malignité 6- malin Adénome versus carcinome Suspicion de cancer papillaire, médullaire, lymphome, métastase,anaplasique 97-99% 15-30% 60-75%

35 Synthèse et Scénarios

36 Goitre Homogeneité TSH ATPO Goitre Simple Hashimoto TSH N Ponction échoguidée CLINIQUE ECHOGRAPHIE TSH Hétérogène à Nodulaire Goitre Nodulaire TDM/IRM Sujet Agé Gêne Cervicale Evolutivité Hétérogénéité Dureté Fixité / déglutition TSH N TSH Plongeant Cancer Anaplasique GMN Toxique Goitre Plongeant Scinti TDM/IRM urgent Cytoponction urg

37 Nodule thyroïdien CLINIQUE Apparition Brutale Kyste,Hématocèle Echographie Ponction Terrain Palpation Nodule néoplasique Cancer Anaplasique OK Surveillance Récidive Chirurgie

38 Nodule thyroïdien TSH Diminuée Augmentée Hyperthyroïdie T4L Scintigraphie Adénome toxique TRT Hyperthyroïdie Chirurgie Normale Hypothyroïdie T4L Anticorps anti-tpo Cytoponction Nodule de Thyroïdite Autres Lymphome (rare) TRT Hypothyroïdie

39 Nodule thyroïdien TSH Nle Non significatif Répéter Ponction Calcitonine Echographie Cytoponction Bénin SURVEILLANCE CT Cancer Médullaire? Intermédiaire ou Douteux Malin Si toujours Non Significatif Arguments Echographiques Envisager Chirurgie CHIRURGIE