Les situations «à risque»

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1 Les situations «à risque» âge «à risque» : le nourrisson - faible nombre de symptômes - rapidité d'aggravation de certaines affections cris, pleurs, et refus du biberon : syndromes occlusifs polypnée (+ tachycardie) : méconnaître une myocardite fièvres : sepsis grave (< 3 mois), méningite (< 1 an), purpura diarrhées aiguës : survenue de choc (< 2 ans) traumatismes crâniens : hématomes intra-crâniens

2 Evaluation de la Gravité Interrogatoire : Etape-clé du diagnostic de gravité > 50 % des erreurs diagnostiques devant une fièvre sont dûes à un interrogatoire imprécis Karcz A. Ann Emerg Med 1993;22:533-9 Conseils téléphoniques donnés aux Urgences pour un cas pédiatrique simulé R.Carbajal et al. Arch Pédiatr 1996;3: nombre de questions posées par les médecins = 3,2 âge : 97 % niveau de fièvre : 70 %

3 Questions posées pour évaluer la gravité Difficultés respiratoires 25 % Refus alimentaire 14 % Vomissements 15 % Diarrhée 14 % Irritabilité/geignements 15 % Somnolence 4 % Dernière miction 1 % Coloration : Pâle? Gris? 0 % R.Carbajal et al. Arch Pédiatr 1996;3:964-8.

4 Diarrhée aiguë du nourrisson B.Chevallier et al. (non publiées) Identifier les questions du «répondant» Evaluer leur pertinence et celle de la décision médicale ( / référentiel canadien 1998, B.Schmitt 2000) Cas simulé (nov février 2001) Appel téléphonique d une maman entre 18 et 21 h Demande conseils médicaux à : 62 services d urgences ( 24 CHU et 38 CHG) 62 pédiatres libéraux ( tirés au sort) << J ai un enfant de 7 mois qui a des selle liquides>>

5 Résultats : les questions posées Nombre de questions posées : 6 ( 4-11) Durée de la communication : 2 35 ( 54 sec 6 20) Poids récent : 92 % Selles : Nombre : 92 % Aspect des selles : 52 % Signes associés : Fièvre : 87 % Vomissements : 67 % Troubles du comportement : 46 % Coloration : 30 % Ballonnement : 24 % Yeux cernés : 16 %

6 Signes de gravité au téléphone Comportement : éveil, contact avec les parents qualité pleurs, cris (nourrisson geignard?) alimentation jeux tonus Coloration : pâle, gris, marbrures, purpura? Respiration : Est-il gêné pour respirer? respire-t-il vite?

7 Au téléphone : 1 Objectif précis + 1 plan "Vais-je conseiller de consulter immédiatement?" "Vais-je conseiller d'hospitaliser immédiatement?" du symptôme 1. Hyperthermie majeure 2. déshydratation 3. convulsions gravité de la cause 4. Infection bactérienne grave du terrain 5. À risque d infection grave Age? vomissements, diarrhée, boissons? Atcd convulsion fébrile? Comportement Coloration Respiration Déficit immun, Drépanocytose, Insuff viscérale chronique..

8 Deux grandes causes d erreurs de diagnostic Insuffisances d'interrogatoire +++ : incomplet, non structuré - caractérisation insuffisante du symptôme d appel - omission d'un symptôme associé (1) Insuffisances d'hypothèses diagnostiques (2) : tableaux étiologiques mal classés, mal connus

9 Solution 1 : Plan d interrogatoire conventionnel À visée diagnostique 1. Symptôme d'appel (caractérisation du) 2. Symptômes associés (les plus fréquents) - recherche (chronologique) - et caractérisation 3. Questions orientées selon chacune des hypothèses diagnostiques successivement évoquées (antécédents, histoire )

10 Solution 2 : Tableaux étiologiques [convulsions] Infectieuses Trauma Toxiques Métaboliques Autres méningite bactérienne encéphalite herpétique infections diverses H Extra D H Ss Dural contusion cérébrale tricycliq CO.. hyperhydr déshydrat hypoglycémie hypocalcémie mal métabol congénitales... HTIC HTA anoxo- ischémies phacomatoses... épilepsies convulsions fébriles...

11 Critères de gravité à l inspection ++ regarder à distance : 9 mois - 2 ans ++ le laisser dans les bras des parents comportement, contact : choc, méningite tonus : choc, méningite qualité pleurs, cri, coloration, teint fréquence respiratoire ampliation thoracique Puis : f. cardiaque (± fontanelle) Puis déshabiller : un enfant fébrile doit être examiné entièrement nu

12 MESURER LES SIGNES OBJECTIFS tachycardie t C polypnée irrégularités apnées PRENDRE EN COMPTE agitation choc, hypoxémie, hypercapnie

13 Fc et Fr normales selon l âge > 1 mois an ans ans ans X 5

14 Normes de TAS : valeurs de sécurité Age TAS normale limite inf 0-1 mois > à 12 mois > à 10 ans Age (ans) A > 10 ans

15 Evaluation rapide de la respiration F réquence respiratoire V olume : ampliation thoracique T ravail : signes de lutte Tirage, grunting, battement ailes du nez, balancement thoraco-abdominal O xygénation : cyanose, Spo2 tc H ypercapnie : agitation, sueurs, tachycardie, HTA

16 Evaluation cardio-vasculaire rapide F réquence cardiaque P ouls périphériques : présents/absents, amplitude P erfusion cérébrale : reconnaissance parents, réaction à la douleur, tonus, pupilles P erfusion cutanée : pouls capillaire, T cutanée, couleur, marbrures, TRC P ression artérielle

17 Risque d aggravation secondaire Apprécier le risque d'aggravation Apprécier le risque de le reconnaître à temps niveau de compréhension des parents possibilités de réagir : téléphone, véhicule conseils de surveillance indications de consulter de nouveau Précautions vis à vis du risque médico-légal preuves de l'examen indiquer les signes négatifs

18 Insuffisances de traitement Rares trousse d'urgence suffisante mais absence de ventilation efficace ballon + masque ( < 20 % praticiens) ATTENTION +++ Modes de transfert vers l'hôpital inadéquats +++ : Ne jamais se séparer d un enfant dont on a reconnu la gravité avant de l avoir confié à un autre médecin

19 Les conditions de la réponse téléphonique Temps et disponibilité Formation Référentiel pour les situations les plus fréquentes ou les plus difficiles Précautions : enregistrement fiches de prise d'appel urgent Prudence

20 Conclusion : Les points importants identification des situations à risque interrogatoire chronologique, méthodique, précis inspection attentive et prolongée de l'enfant méthodes d évaluation systématiques respiration et circulation classification des étiologies : graves et urgentes ++ mesurer et noter fréquences cardiaque et respiratoire conseils précis pour consulter de nouveau transferts SMUR dans les situations à risque

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