Activité physique. et diabète de type 2

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1 Dossier thématique 31 M. Duclos 1, J.-F. Gautier 2 1 Service de médecine du sport et des explorations fonctionnelles, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand, & Laboratoire de nutrition humaine, INRA UMR 1019, Université d Auvergne I, Clermont-Ferrand. 2 Service de diabétologie et d endocrinologie, Hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris, & INSERM UMRS U872, Equipe 8, Centre de Recherche des Cordeliers, Paris. et diabète de type 2 Physical activity and type 2 diabetes mellitus Résumé L exercice physique régulier associé à une alimentation équilibrée est considéré depuis longtemps comme la pierre angulaire du traitement du diabète de type 2. Nous disposons maintenant de cinq études prospectives qui confirment le rôle majeur de l activité physique dans la prévention du diabète dans les populations à risque. Malgré le nombre important de revue et de consensus publié dans la littérature internationale, peu d études ont évalué l efficacité de l activité physique sur le contrôle glycémique de manière rigoureuse. Les méta-analyses récentes, et en particulier celle publiée par la Cochrane Collaboration, confirment un effet propre, modéré, de l activité physique régulière sur la baisse du taux d Hb1Ac qui est de l ordre de 0,6 % et qui ne s accompagne pas d une perte de poids significative malgré des effets favorables sur la composition corporelle. Bien que les programmes d entraînement évalués ne soient pas homogènes, l adjonction d efforts musculaires de résistance aux activités aérobies semble donner des résultats supérieurs. Mots-clés diabète de type 2 HbA1c résistance musculaire. Summary Regular physical exercise associated with a well balanced diet is considered for a long time as the corner stone of the treatment of type 2 diabetes. Five large prospective studies are now available to show the major role of physical activity to prevent type 2 diabetes in high risk population. Despite huge numbers of review and consensus published in the international literature, only a few studies had rigorously evaluated the efficiency of physical activity on glycemic control. Recent meta-analyses and particularly that published by the Cochrane Collaboration confirmed a moderate effect of regular physical exercise per se with a mean decrease of HbA1c of 0.6 %, without significant weight loss despite favourable changes in body weight composition. Although training programmes that have been evaluated are not homogenous, the combination of muscular resistance with aerobic exercises seems to give better results. Key words Physical activity HbA1c muscular resistance type 2 diabetes. Correspondance : Jean-François Gautier Service de diabétologie et d endocrinologie Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux Paris cedex 10 jean-francois.gautier@sls.aphp.fr Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés. Introduction Le diabète de type 2 (DT2) résulte de l incapacité de la cellule bêta insulaire de sécréter suffisamment d insuline et au bon moment (précocement au cours du repas) pour compenser l apparition ou l aggravation d une insulinorésistance. Le déficit de l insulinosécrétion et celui de l action de l insuline coexistent donc au cours du DT2, et ces deux anomalies proviennent de l interaction entre des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Un des déterminants majeurs de la sensibilité à l insuline d un individu est la masse musculaire, elle-même déterminée par le niveau d activité physique. Par ailleurs, l accumulation de graisse abdominale (obésité abdominale), anomalie majeure du syndrome métabolique fréquemment associé au DT2 est inversement corrélée à la sensibilité à l insuline. Ces éléments suggèrent le rôle crucial de la sédentarité dans la survenue du DT2 et de l activité physique dans la prévention et le traitement du DT2. D ailleurs, la Haute Autorité de Santé (HAS) - tout comme les consensus internationaux - recommande dès le diagnostic du diabète des mesures hygiéno-diététiques avec deux objectifs : une augmentation de l activité physique à 30 minutes par jour et une réduction pondérale d environ 5 % [1, 2].

2 32 Dossier thématique L objectif de cet article est de faire une revue des données de la littérature sur activité physique et DT2 et de discuter des possibilités de prise en charge par l activité physique du DT2. Effet préventif de l activité physique régulière sur la survenue d un DT2 chez les sujets à risques métaboliques Les études d intervention L activité physique représente une modification du mode vie efficace pour prévenir la survenue d un DT2 chez des sujets à risque (intolérants au glucose). Les résultats de l étude de Tuomilehto et al. (Finnish diabetes prevention study) [2, 3] sont particulièrement éloquents : 522 sujets en surpoids avec intolérance au glucose, suivis annuellement pendant 4 ans, ont été répartis de façon randomisée en : 1) un groupe intervention : conseils individualisés pour diminuer le poids (- 5 %), réduction des apports lipidiques et des graisses saturées, augmentation des apports en fibres alimentaires et augmentation de l activité physique à plus de 30 minutes/jour ; 2) un groupe contrôle : informations générales et éducation sur la diététique et l exercice. L incidence totale du DT2 après 4 ans a été de 11 % dans le groupe intervention et de 23 % dans le groupe contrôle. Ainsi le risque de DT2 a été réduit de 58 % dans le groupe intervention à la suite des changements de mode de vie. Quatre autres grandes études de prévention du DT2 par des modifications du mode de vie (exercice et diététique) ont été publiées : une étude chinoise, Da Qing IGT and Diabetes Study [4], une étude américaine, US diabetes prevention program [5], une étude indienne, Indian diabetes prevention programme, [6] et une étude japonaise [7]. Elles rapportent des résultats similaires : réduction de 28 % à 67 % de l incidence du DT2 chez des sujets à risques métaboliques élevés (tableau I). Un effet de l activité physique indépendant de la diététique Dans les études précédemment citées, c est l effet combiné de la diététique et de l activité physique qui a été étudié. Seule l étude chinoise [4] a étudié un groupe exercice seul, puisque les sujets avaient été randomisés en un groupe témoin et trois groupes bénéficiant d une prise en charge active avec soit : 1) diététique, 2) exercice, ou 3) diététique plus exercice. La prévalence du diabète au bout de 6 ans était réduite de 46 % dans le groupe exercice, de 42 % dans le groupe diététique plus exercice et de 31 % dans le groupe diététique, démontrant un effet significatif de l activité physique per se. Afin de préciser ces résultats et de rechercher des effets indépendants de l activité physique, une analyse post hoc a été réalisée sur la cohorte de l étude finlandaise [8]. L étude de suivi et de prise en charge a été prolongée d un an et les sujets ont été réévalués au bout de 4 ans (au lieu de 3 ans dans [3]) [8]. L adhésion aux recommandations internationales d activité physique ( 2,5 h/semaine) était de 62 % dans le groupe intervention et de 46 % dans le groupe contrôle. Quand l ensemble des sujets est pris en considération (n = 487 sujets, 249 dans le groupe intervention et 238 dans le groupe contrôle), les résultats montrent que marcher au moins 2,5 heures par semaine diminue le risque de DT2 de près de 65 %, et ceci indépendamment des effets de la Tableau I : Principales caractéristiques des études de prévention du diabète de type 2 par l activité physique. Étude Pan, et al. [4] (Da Qing [Chine]) Nombre de sujets (âge) 577 HF (45 ± 9 ans) IMC (kg/m2) Critère d inclusion Durée moyenne de l étude Type d activité physique 26 IG 6 ans Incidence du diabète à la fin de l étude (réduction du RR de DT2 dans groupe E vs T) T : 67,7 % E : 46 % (RR : -51 %) Tuomilehto, et al. [3] (FDPS [Finlande]) 522 HF (40-64 ans) 31 IG 3,2 ans T : 23 % E : 11 % (RR : -58 %) Knowler, et al. [5] (DPPS [USA]) HF (34 ± 6 ans) 34 IG 2,8 ans T : 19,8 % E : 14,3 % (RR : -58 %) Kosaka, et al. [7] ([Japon]) 458 H (40-50 ans) 24 IG 4 ans T : 9,3 % E : 3 % (RR : -67,4 %) Ramachadran, et al. [6] (IDPP [Inde]) 269 HF (46 ± 6 ans) 26 IG 3 ans T : 55 % E : 39,5 % (RR : -28,2 %) Il faut noter que dans toutes ces études (sauf la Da Qing Study), les résultats portent sur les effets combinés de l activité physique et de la diététique (alimentation équilibrée sans perte de poids, le plus souvent). DT2 : diabète de type 2 ; H : hommes ; F : femmes ; IG : intolérance au glucose ; T : groupe témoin (conseils seuls) ; E : groupe exercice ; RR : risque relatif. FDPS : Finnish diabetes prevention study ; DPPS: Diabetes prevention program study ; IDPP: Indian diabetes prevention programme.

3 et diabète de type 2 33 diététique ou de l indice de masse corporelle (IMC) de départ et de sa variation au cours du suivi. Il ressort aussi de ce travail que sont bénéfiques à la fois l activité physique d intensité modérée à intense (marche rapide, natation, vélo, jogging, jeux de balle), et l activité physique de faible intensité (marche ou vélo à allure faible, jardinage) et ceci toujours indépendamment de la diététique ou de l IMC. Ceci suggère que dans ces populations à risques métaboliques élevés, sédentaires et le plus souvent obèses, la durée de l activité physique et l énergie totale dépensée comptent davantage que l intensité à laquelle cette activité physique est réalisée. Que se passe-t-il après la période d accompagnement actif (coaching)? Dans les études d intervention déjà citées, la durée moyenne de la période d intervention a été de 3 à 4 ans. Cela soulève la question de savoir si la réduction du risque de développer un DT2 obtenue pendant une période d accompagnement actif pour modifier le mode de vie se maintient après l arrêt de la période d intervention. L équipe finlandaise a publié les résultats d un suivi moyen de 3 ans après la période active d intervention [9]. Les sujets ont été revus tous les ans avec examen clinique, questionnaires d activité physique et diététique, et hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO, 75 g de glucose). Aucun conseil n était prodigué pendant ces visites. Pendant cette période totale de 7 ans (4 ans d intervention active et 3 ans post-intervention), l incidence du DT2 était, respectivement, de 4,3 et 7,4 pour 100 personnes par an dans le groupe intervention et le groupe contrôle (p = 0,0001), indiquant une diminution de 43 % du risque relatif dans le groupe intervention. Cette réduction du risque est inversement corrélée au score total de succès de l ensemble des buts à atteindre lors de l intervention : perte de poids, diminution de la prise de lipides (en pourcentage et en quantité d acides gras saturés), augmentation de la consommation de fibres et augmentation de l activité physique. Cette diminution de 43 % est inférieure à la diminution de 58 % mise en évidence lors de la première étude, mais reste très significative. Pendant cette période de 3 ans postintervention, le risque relatif en analyse univariée de développer un DT2 est de 0,55 pour ceux qui sont parvenus à une perte de poids d au moins 5 % et de 0,62 pour ceux qui font au moins 30 minutes d activité physique intense à modérée par jour par rapport à ceux qui n ont pas atteint les objectifs. Ce risque relatif, passe à 0,82 en analyse multivariée après ajustement sur les autres paramètres (perte de poids, diététique), pour l effet de l activité physique seule. Les résultats à 20 ans de la première grande étude épidémiologique chinoise viennent d être publiés [10]. Par rapport au groupe contrôle, les sujets du groupe intervention ont une incidence du DT2 diminuée de 51 % pendant la période d intervention active et une incidence diminuée de 43 % sur une période de 20 ans. Ainsi, une intervention pour modifier le mode de vie pendant 6 ans peut prévenir ou retarder la survenue du DT2 pendant au moins 14 ans après la période d intervention active. Génétique ou activité physique? L étude des populations ayant divergé dans leur mode de vie apporte des éléments de réponse à cette question. La prévalence élevée du DT2 chez les Indiens Pima vivant aux États-Unis est bien connue : ils détiennent le record pour la prévalence et l incidence du DT2. Actuellement, il existe deux groupes distincts d Indiens Pima : l un vit au Mexique, et l autre aux États-Unis, dans les régions désertiques de l Arizona. Les indiens qui vivent au Mexique résident dans une région isolée des montagnes de la Sierra Madre, une région accessible par route depuis peu et, contrairement aux Indiens vivant aux États-Unis, ils ont connu peu de changements récents de leur mode de vie. Ces deux groupes ont des ancêtres communs qui vivaient dans le Nord-Ouest du Mexique avant sa conquête par les Espagnols. Malgré la séparation géographique, ils ont un patrimoine génétique commun et ont donc les mêmes gènes de susceptibilité vis-à-vis du DT2. Dans l étude de Schulz et al. [11], seuls les indiens Pima ayant deux parents Pima ont été sélectionnés. L analyse génétique des deux populations a confirmé l identité de leur patrimoine génétique. La prévalence du DT2 a été étudiée sur ces deux populations qui ont donc le même capital génétique (et donc les mêmes gènes de susceptibilité pour le DT2), mais un mode de vie très différent. La prévalence du DT2 est de 5,6 % chez les hommes et 8,5 % chez les femmes Pima vivant au Mexique (Pima Mex) vs 34,2 % des hommes et 40,8 % des femmes Pima vivant aux États-Unis (Pima US). Ajustée pour l âge et pour le sexe, la prévalence du DT2 est 5,5 fois plus élevée chez les Pima US par rapport aux Pima Mex et 16 fois plus élevée par rapport aux Mexicains non Pima. Sachant que le patrimoine génétique est commun dans les deux groupes, cette augmentation d un facteur 5 de l incidence du DT2 ne peut être attribuée qu à des différences d environnement. Il a été démontré que les deux principaux facteurs de risque de DT2 chez les indiens Pima étaient l obésité et la sédentarité. Or, la prévalence de l obésité est 10 fois plus élevée chez les hommes et 3 fois plus élevée chez les femmes Pima US par rapport aux Pima Mex. L analyse diététique montre que les Pima US ont des apports énergétiques inférieurs à ceux des Pima Mex, mais que leur alimentation est plus riche en lipides. La différence la plus importante entre les deux groupes porte sur l activité physique. Le temps passé à l activité physique modérée à intense est 2,5 fois plus élevé chez les hommes et 7 fois plus élevé chez les femmes Pima Mex par rapport aux Pima US. Ces différences d activité physique sont liées en grande partie à l environnement, les indiens vivant au Mexique ayant une activité professionnelle de culture et d élevage peu mécanisée, et vivent sans électricité, ni eau courante. Ils se nourrissent aussi du produit de leur culture. Au contraire, les Pima US ont un mode de vie rural, mais très mécanisé, avec une dépense énergétique liée à leur activité professionnelle faible et ils se nourrissent de ce qu ils achètent en supermarché. Ce travail montre la différence de prévalence du DT2 chez une population ayant les mêmes gènes de susceptibilité (patrimoine génétique) mais un mode de vie très différent. La faible prévalence

4 34 Dossier thématique du DT2 et de l obésité chez les indiens Pima du Mexique vivant dans un environnement rural ancestral contraste fortement avec celle des populations Pima vivant aux États-Unis selon un mode de vie occidentalisé. La différence de prévalence du DT2 suit, en parallèle, les différences d activité physique et d obésité. Ce qui suggère fortement que même dans une population génétiquement fortement prédisposée, le DT2 n est pas une issue obligatoire et peut être prévenu par un environnement qui favorise un haut niveau d activité physique et un faible taux d obésité. Dernier élément remarquable, les effets protecteurs de l activité physique se prolongent sur le long terme. Ainsi, chez les Pima âgés de plus de 55 ans, l incidence du DT2 est de 9 % chez les Pima Mex vs 77 % chez les Pima US. Obésité ou sédentarité et risque de DT2? Les études d intervention soulèvent la question de savoir ce qui est le plus prédictif de la survenue d un DT2 : l obésité ou la sédentarité? L association individuelle entre l obésité et l activité physique a été étudiée sur la population de la Nurses Health Study ( femmes sans antécédent de diabète, de pathologie cardiovasculaire ou de cancer) suivie pendant 16 ans [12]. Une analyse multivariée incluant l âge, le tabagisme et d autres facteurs de risques de DT2 (antécédents familiaux de DT2, statut ménopausique, prise de traitement hormonal de la ménopause), montre que le risque de DT2 augmente progressivement avec l augmentation de l IMC (p < 0,001), l augmentation du tour de taille (p < 0,001) et avec la diminution de l activité physique (p < 0,001). Dans une analyse commune des effets de l IMC et de l activité physique, si l on prend comme référence les femmes de poids normal (IMC < 25 kg/m 2 ) et ayant une activité physique régulière (exercice 21,8 MET h/sem. 1 ), le risque relatif de DT2 est de 16,75 pour les femmes 1 Les recommandations internationales d activité physique de 150 min/semaine correspondent à 10 MET h/semaine sachant que la marche à intensité modérée correspond à au moins 3 MET/heure obèses (IMC 30 kg/m 2 ) et sédentaires (exercice < 2,1 MET h/sem), de 10,74 pour les femmes ayant une activité physique régulière mais obèses et de 2,08 pour les femmes minces et sédentaires. Pour chaque niveau d IMC, une activité physique plus élevée est associée à un risque moindre de développer un DT2. De même, pour un même IMC, plus la vitesse de marche est élevée, plus le risque de DT2 diminue. L obésité et la sédentarité contribuent donc indépendamment au développement du DT2 mais l importance du risque lié à l obésité serait plus grande que celle imputable au manque d activité physique. Cependant, ces résultats montrent que les bénéfices de l activité physique ne sont pas limités aux sujets de poids normal : les sujets obèses bénéficient aussi d une diminution du risque de DT2 quand ils ont une activité physique régulière. Dix heures de télévision par semaine et risque de DT2 Indépendamment du niveau d activité physique, les comportements sédentaires - tels que regarder la télévision - sont associés à un risque significativement plus élevé de développer un DT2 et une obésité [13]. Dans la cohorte de la Nurses Health Study, chaque tranche de 2 heures par jour passée devant la télévision augmente le risque d obésité de 23 % et celui de DT2 de 14 % [13]. Au contraire, même des activités légères, comme rester debout ou marcher dans la maison (ce qui reflète probablement les tâches ménagères), sont associées à un risque plus faible de DT2 : 12 % de réduction pour chaque tranche de 2 h/sem. Dans cette cohorte, les auteurs estiment que 30 % des nouveaux cas d obésité et 43 % de ceux de DT2 peuvent être attribués aux effets combinés de deux facteurs de risque : soit plus de 10 heures par semaine devant la télévision ou moins de 30 minutes de marche (ou de dépense énergétique équivalente) par jour. Cette association positive entre le temps passé à regarder la télévision et l incidence du DT2 avait été mise en évidence aussi chez les sujets masculins dans la cohorte de la Health professionals follow-up Study [14]. Ces résultats apportent de nouveaux éléments aux études antérieures qui avaient jusqu à présent montré que l activité physique d intensité modérée, telle que la marche, était fortement protectrice de la survenue d un DT2 [15, 16]. Ils mettent en évidence l existence d un continuum dans la relation entre le niveau d activité physique et le risque de DT2 (et aussi d obésité) puisque le temps passé devant la télévision est associé au risque le plus élevé de développer un DT2 et/ ou une obésité et que ce risque diminue de façon croissante quand le temps passé à des activités peu intenses, mais moins sédentaires, augmente (par ordre croissant de diminution du risque de DT2 : être debout, puis marcher dans la maison, ou au travail) [13]. Les relations entre temps passé devant la télévision et obésité et DT2 peuvent s expliquer par au moins trois faits : 1) diminution de la dépense énergétique, 2) augmentation des apports alimentaires (regarder la télévision s accompagne souvent de la consommation de nourriture hautement palatable), et 3) alimentation riche en lipides et en sucres en réponse aux nombreuses stimulations des spots publicitaires télévisés. Effet de l activité physique régulière sur l équilibre glycémique des diabétiques de type 2 Une méta-analyse récente fait le point des publications portant sur les effets de l activité physique régulière sur l équilibre glycémique des DT2 [17]. L intérêt de cette revue porte sur plusieurs points. En premier lieu, n ont été prises en compte que les études randomisées où les effets seuls de l exercice ont pu être étudiés (groupe exercice vs groupe sans exercice). En effet, dans beaucoup d études, ce sont les effets de l exercice combiné avec la diététique qui sont suivis, sans pouvoir dissocier les effets de l exercice seul. En deuxième lieu, les études impliquant un petit nombre de sujets (induisant un manque de puissance statistique) ont été exclues. Quatorze études randomisées (impliquant 377 sujets, d âge moyen 60 ans) répondaient aux critères de sélection (tableau II) [18-31]. La période d intervention s étendait selon les études entre 8 semaines et

5 et diabète de type 2 35 Tableau II : Principales caractéristiques des études randomisées contrôlées (groupe exercice vs groupe non exercice) ayant porté sur les effets de l activité physique sur l équilibre glycémique de sujets diabétiques de type 2 (DT2). Étude Nombre de sujets (âge) Traitement du diabète (durée du diabète) Durée de l étude Exercice (Fréquence) HbA1c Baldi, et al [18] 18 H (T : 45 ± 6 ans E : 50 ± 4 ans) (DT2 > 3 ans) 10 semaines Cuff, et al [19] 19 F (T : 63 ± 7 ans E : 60 ± 9 ans) 16 semaines Dela, et al [24] 16 HF (T : 54 ± 6 ans E : 53 ± 11 ans) 3 mois (5 fois/semaine) Dunstan, et al [25] 27 HF (51 ans) 8 semaines Dunstan, et al [26] 36 HF (T : 67 ± 4ans E : 67 ± 5 ans) 6 mois Loimaala, et al [23] 50 HF (T : 53 ± 6 ans E : 54 ± 5 ans) 12 mois Maiorana, et al [27] 16 HF (T : 53 ± 6 ans E : 54 ± 5 ans) 8 semaines Mourier, et al [20] 24 HF (45 ± 2 ans) (DT2 : 59 ± 24 mois) 8 semaines Raz, et al [21] 40 HF (56 ± 7 ans) 12 semaines Ronnemaa, et al [28] 30 HF (52,5 ans) (DT2 : 7,1 ± 1,3 ans) 4 mois (5 à 7 fois/semaine) Tessier, et al [29] 45 HF (65 ans) 16 semaines Tsujiuchi, et al [30] 26 HF (T : 65 ± 8 ans E : 59 ± 9 ans) 4 mois (1 fois/semaine) Wing, et al [22] 30 HF (T : 56 ± 6 ans E : 55 ± 7 ans) NA 10 semaines (4 fois/semaine) Yeater, et al [31] 16 HF (57 ± 8 ans) (DT2 : 11 ± 9 ans) 2 mois NA H : hommes ; F : femmes ; NA : non accessible ; T : groupe témoin (conseils seuls) ; E : groupe exercice. 12 mois. Par rapport au groupe contrôle, la pratique d une activité physique régulière améliore significativement l équilibre glycémique, avec une diminution moyenne du taux d HbA1c de 0,6 % ([intervalle de confiance à 95 % : -0,9 à -0,3] ; p < 0,05) : il s agit d un effet per se de l activité physique régulière, puisque c est le seul facteur qui avait varié entre les groupes étudiés. Cet effet est observé sans variation de poids (absence de différence entre les groupes exercice vs sans exercice au niveau du poids), bien qu il existe probablement des modifications de la composition corporelle avec une augmentation de la masse musculaire comme cela est rapporté dans une étude [18] et une diminution du tissu adipeux

6 36 Dossier thématique intra-abdominal et sous-cutané dans deux études [19, 20]. Aucune étude n a rapporté de complications liées au diabète (et en particulier aucune hypoglycémie n a été signalée) dans le groupe exercice. À côté de l équilibre glycémique, les résultats de la méta-analyse montrent une diminution des triglycérides, en moyenne de 0,25 mmol/l (p = 0,03), sans effet significatif sur le cholestérol HDL et LDL, ni sur la pression artérielle. La signification clinique d une diminution du taux d HbA1c de 0,6 %, obtenue sans perte de poids, peut être appréciée en comparant les grandes études prospectives d intervention ayant examiné les effets de la variation du taux d HbA1c sur la morbidité et la mortalité des sujets DT2. Une interprétation épidémiologique des résultats de l UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) suggère qu une augmentation de 1 % du taux d HbA1c représente une augmentation de 21 % du risque de complications du DT2, une augmentation de 21 % du risque de décès lié au DT2 (toutes causes confondues), une augmentation de 14 % du risque d infarctus du myocarde et de 37 % du risque de complications microangiopathiques [32]. Les mêmes auteurs ont montré qu il n y avait pas de seuil d HbA1c pour la survenue de complications et que, toute réduction du taux d HbA1c pouvait être associée à un risque moindre de complications, le risque le plus faible étant retrouvé chez ceux qui ont un taux d HbA1c normal (< 6 %). La diminution moyenne d HbA1c de 0,6 % en rapport avec une activité physique régulière devrait donc avoir des effets bénéfiques sur la mortalité, la morbidité cardiovasculaire des diabétiques, sans oublier les autres effets bénéfiques de l activité physique régulière sur les paramètres métaboliques (autres que la glycémie) et vasculaires. Il reste cependant à réaliser des études d une durée prolongée (plus d un an) afin d apprécier les effets bénéfiques de cette activité physique sur le long terme, de déterminer si d autres paramètres que le taux d HbA1c se modifient à plus long terme (en particulier le poids) et surtout de montrer que la baisse du taux d HbA1c et l amélioration de l équilibre glycémique se maintiennent. Néanmoins, cet effet bénéfique sur le long terme est fortement suggéré par les résultats d études plus anciennes. Dans l étude de Raz et al. [21], le suivi réalisé 12 mois après la fin de l intervention (d une durée de 12 semaines) montrait que les participants qui continuaient l exercice maintenaient l amélioration de leur équilibre glycémique, contrairement à ceux qui avaient arrêté. Dans la seule étude comportant un suivi de plus de 12 mois après l arrêt de l intervention [22], les auteurs rapportent une diminution plus importante de la prise médicamenteuse dans le groupe exercice que dans le groupe contrôle. Mais dans ces deux études, il faut signaler un grand nombre de sujets perdus de vue. Quelle activité physique? La HAS, dans sa recommandation pour la prise en charge du diabète de type 2 (2006), recommande des modifications du mode de vie avec une «lutte active contre la sédentarité». Il est écrit que «l activité physique consiste en des modifications réalistes du mode de vie quotidien et autant que possible repose sur > 3 heures par semaine d activité plus intensive adaptée au profil du patient» [1]. La question de savoir ce qu est une «activité plus intensive», surtout chez un patient totalement sédentaire reste posée. Des recommandations d activité physique chez les patients DT2 avaient été publiées en 1998 en France par un groupe d experts réunis sous l égide de l Association de langue française pour l étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) [33]. Celles-ci privilégiaient les exercices d endurance Les points essentiels (50 à 70 % VO 2max ), de type marche ou vélo, c est-à-dire des exercices d intensité modérée et de durée prolongée ( 30 minutes) à raison d au moins trois séances par semaine, afin d obtenir des effets bénéfiques de l exercice musculaire régulier sur l équilibre glycémique et améliorer les autres facteurs de risques cardiovasculaires. Quelle quantité d activité physique en endurance (aérobie)? Un travail récent de Di Loreto et al. [34] montre que les effets bénéfiques chez le DT2 (âge moyen : 62 ± 0,7 ans ; durée du DT2 : 7,7 ± 0,3 ans) sont obtenus à partir de 11 MET h/sem, ce qui correspond à 30 minutes de marche 5 fois par semaine. Cette quantité d activité physique maintenue pendant 2 ans induit : i) une diminution du taux d HbA1c, de la pression artérielle, du cholestérol total et des triglycérides, et ceci sans perte de poids ; ii) une diminution de 2,6 % du risque estimé de coronaropathie à 10 ans ; et iii) une économie de santé de 386 $ par personne et par an. Il existe un effet dose réponse, et pour 27 MET h/sem d activité physique ce qui correspond à 5 km de marche par jour à 4,8 km/h ou 45 minutes à 6,4 km/h, sont rapportés en plus une perte de poids, une diminution de l IMC et du tour de taille et une augmentation du HDL-cholestérol. Les auteurs ont utilisé un système de conseils prodigués par des médecins pratiquant régulièrement l activité physique, avec une première consultation de 30 minutes et des consultations de 15 minutes tous les 3 mois, ce qui a permis d obtenir une adhérence à l activité physique de 69 % à 2 ans. L exercice régulier représente un mode de prévention, ainsi qu un traitement à part entière, du DT2 (avec au moins 2,5 heures de marche par semaine). Les effets favorables surviennent surtout chez des sujets ayant une intolérance au glucose ou une hyperglycémie modérée, c est-à-dire au stade précoce de la maladie. En effet, l âge avancé, l ancienneté du diabète, l insulinopénie, le surpoids et la sédentarité ancienne du sujet sont responsables d une mauvaise tolérance à l effort et représentent un obstacle majeur à la pratique d une activité physique régulière d intensité et de durée suffisantes. Il faut donc agir, et bouger au plus tôt, chez les sujets à risque de DT2 et chez les patients atteints de DT2.

7 et diabète de type 2 37 Quelle quantité d activité physique contre résistance (musculation)? Les effets de l entraînement sur la diminution du taux d HbA1c semblent plus importants lorsque les programmes d activité comprennent des efforts de résistance. Il a ainsi été montré qu un programme d entraînement faisant intervenir deux types d exercice, des efforts musculaires d endurance et des efforts musculaires sub-maximaux, permettait d obtenir une diminution de l hémoglobine glyquée de plus de 1 % [20, 23]. Dans l étude de Mourier et al., les patients ont été inclus dans le programme d entraînement physique après une période de réadaptation physique à l effort progressive comprenant trois sessions d une heure par semaine sur ergocycle [20]. Pour rentrer dans le programme d entraînement proprement dit, il fallait que le patient soit capable de réaliser un effort à 70 % VO 2max pendant 45 minutes. Le programme d entraînement, d une durée de 8 semaines comprenait deux sessions de 45 minutes par semaine à 70 % VO 2max et une session d exercice intermittent par semaine (5 exercices de 2 min à 85 % VO 2max chacun séparé par un exercice de 3 min à 50 % VO 2max ). Le programme utilisé par Loimaala et al. comprenait quatre sessions d exercice de 30 min par semaine pendant une durée d un an : deux sessions d endurance (marche, course à pieds ) et deux sessions de musculation supervisées (les groupes musculaires variaient tous les 15 jours) [23]. Dans leur méta-analyse des différents protocoles d exercice utilisés dans les différentes études, Snowling et Hopkins [35] concluent à des effets sensiblement similaires entre les deux types d entraînement. Cependant, la seule étude randomisée ayant comparé en parallèle activité aérobie (45 minutes d exercice aérobie à 75 % VO 2max ), résistance [7 types d exercices de musculation (avec 2 à 3 séries par exercice au poids maximum qui peut être soulevé 7 à 9 fois)] pendant 22 semaines, et association des deux, montre un effet comparable entre les deux types d entraînement et une supériorité de la combinaison des deux [36] (figure 1). Par ailleurs, les recommandations internationales d activité physique pour les populations présentant une pathologie chronique (qui proposent des programmes structurés combinant les deux types d entraînement) [37,38] suggèrent fortement l intérêt d associer musculation et endurance. Aucune donnée ne permet d affirmer que l association des deux types d entraînements ont des effets délétères sur le plan musculo-squelettique ou cardiovasculaire. En pratique Sachant que la marche représente l activité physique la plus couramment pratiquée, et qu elle apporte de nombreux bénéfices prouvés pour la santé, 30 minutes de marche quotidienne à bonne allure peuvent être recommandées. Cependant, la marche n est pas toujours indiquée chez le DT2, en particulier s il existe une neuropathie périphérique ou des complications au niveau des membres inférieurs (arthrose). Dans ces cas, des exercices avec de faibles impacts sont recommandés (avec les mêmes effets bénéfiques) : natation, vélo, aquagym. S il n y a pas de contre-indication, une activité physique plus intense ou des exercices de musculation peuvent être ajoutés afin d augmenter les bénéfices pour la santé. Il ne faut cependant pas oublier qu une activité physique moins structurée et de faible intensité pourrait aussi diminuer la probabilité de développer un DT2, surtout lorsqu elle remplace des activités sédentaires comme regarder la télévision. La variété des programmes avec un choix multiple d activités possibles est le meilleur garant d une bonne adhérence à moyen et long terme, d où l intérêt d une prescription individualisée et progressive d activité physique. Il faut ajouter à ces programmes personnalisés et structurés une modification du mode de vie en général, en privilégiant les déplacements à pied, ou l utilisation du vélo plutôt que de la voiture, les escaliers à la place de l ascenseur. Une population sédentaire aura, sur le plan de nombreux paramètres de santé, une augmentation de la dépense énergétique des 24 heures, en utilisant toutes les opportunités d augmenter sa dépense énergétique (quelle que soit l intensité de l exercice). Figure 1 : Évolution du taux d HbA1c observée dans l étude de Sigal et al. [36] dans laquelle trois modes d entraînement ont été comparés de façon randomisée. Après 6 mois d entraînement, le taux d HbA1c a diminué de manière similaire dans le groupe aérobie seule et résistance seule, respectivement de 0,51 % et de - 0,38 % (valeur absolue). L entraînement combiné a permis une diminution supplémentaire de 0,46 % par rapport à l entraînement aérobie seul (soit une diminution totale de 0,97 %) et de 0,59 % par rapport à l entraînement en résistance seule. Le groupe combiné a de meilleurs résultats sur l HbA1c, mais il fait deux fois plus d entraînement que le groupe aérobie seule ou que le groupe résistance seule, puisqu il a combiné les deux types d entraînement soit : 45 min d exercice aérobie à 75 %VO 2 max 7 types d exercices de musculation (avec 2 à 3 séries par exercice au poids maximum qui peut être soulevé 7 à 9 fois), 3 fois par semaine. Conflits d intérêt : Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt avec le contenu de cet article. Références [1] AFSSAPS-HAS. Recommandation Professionnelle. 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