Fiche de synthèse. Learn. Les points essentiels pour l accompagnement d un patient diabétique. Parcours : Prise en charge du diabète à l officine

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1 Les points essentiels pour l accompagnement d un patient diabétique Dans toutes les situations Privilégiez la phase de découverte Savoir comment le patient et/ou l accompagnant perçoivent le diabète. Permettre au patient et/ou à l accompagnant de s exprimer. Identifier leurs freins, leurs craintes pour les lever. Mettre en place une relation de partenariat. Soignez votre communication À ne pas faire - Poser des questions fermées. - ne pas laisser s exprimer le patient. - Imposer votre savoir. - devancer les pensées ou les propos du patient. - Avoir des a priori sur : => les connaissances du patient => comment le patient vit la maladie - Parler de «son diabète», de «sa maladie». À faire - Poser des questions ouvertes. - S appuyer sur les informations de l équipe médicale : «Que vous a dit le médecin?» «Qu avez-vous retenu de votre rendez-vous?» «Quel est l objectif que le médecin a fixé?» - Laisser le patient parler, adopter une écoute active. - Réagir à la dispensation incomplète de l ordonnance sous le motif «Il m en reste». - Parler «du diabète», de «la maladie». Rappels sur le diabète de type 1 : cas en France (10-20 % des diabétiques) - Carence absolue en insuline suite à la destruction des cellules bêta-pancréatiques - Origine auto-immune + facteurs environnementaux - Âge de survenue < 35 ans - Début rapide, bruyant Quels sont les signes cliniques les plus fréquents? - Polyurie - Polydipsie - Amaigrissement rapide - Appétit conservé ou polyphagie - Troubles visuels transitoires Quelques principes hygiéno-diététiques : - Prendre ses repas à heure régulière (3 repas + collation à 10h00 + goûter) - Ne pas sauter de repas - Privilégier les aliments à index glycémique bas - Composer une assiette équilibrée Féculents/ pain Viandes, poissons, œufs, produits laitiers Légumes crus/cuits De nombreuses informations sur l alimentation ainsi que des exemples de repas sont disponibles sur Quid de l activité physique? - Selon les capacités du sujet - Ajuster les doses d insuline en fonction de l activité - Réaliser une ASG avant et après l activité - Bonne hydratation - Prévoir de quoi se resucrer - Éviter les sports à (plongée, escalade ) - Informer l encadrement Conseils pour les soins des pieds : À privilégier : - Se laver les pieds tous les jours à l eau tempérée et bien les sécher (surtout entre les orteils) - Inspecter l état des pieds tous les jours - Les soins par des pédicures : o 4 séances/an remboursées pour les patients présentant des lésions de grade 2* et 6 séances/an pour ceux présentant des lésions de grade 3** À éviter : - Marcher pieds nus (même chez soi) - Porter des chaussures fermées sans chaussettes - Porter des chaussettes qui serrent trop au niveau du mollet - Se couper les ongles au lieu de les limer - Enlever des cors ou des callosités avec un instrument tranchant ou des coricides *Neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied. **Antécédent d ulcération du pied ou d amputation de membres inférieurs. Page 1

2 Proposez un accompagnement pharmaceutique en fonction des besoins et des attentes du patient o Sur l intérêt de l ASG : Qu est-ce que l ASG? Quand, comment, avec quel matériel? Les situations particulières (activité physique, écarts alimentaires, affections intercurrentes ) pensez à remettre un carnet de suivi. o Sur les règles hygiéno-diététiques et sur l activité physique o Pour répondre aux questions du patient ou de son entourage o Pour alerter sur les s d automédication o Pour aborder les complications si le patient le demande Hypoglycémie, hyperglycémie, acidocétose : Hypoglycémie Hyperglycémie Acidocétose Définition < 70 mg/dl Avant repas : > 120 mg/dl Après repas : > 160 mg/dl Signes cliniques Que faire? Transpiration, sueurs, tremblements, pâleur, fatigue, vue floue Arrêter toute activité + prendre 15 g de glucides (ex. : 3 sucres N 4) + contrôler la glycémie. Au besoin, resucrer 15 min après avec 15 g de glucides. Envie fréquente d uriner, soif intense, fatigue inhabituelle, haleine particulière, nausée, douleurs abdominales. Contrôler les urines avec une bandelette. Ajuster les doses d insuline. Acidité du sang par accumulation de corps cétoniques (témoin de l utilisation d acides gras). Signes d hyperglycémie + signes de cétose (douleurs abdominales, nausées, anorexie, haleine à odeur d acétone). Vérifier le taux de sucre dans les urines. Informer le médecin traitant ou consulter rapidement (une hospitalisation peut s imposer). Quelles sont les principales complications du diabète? - Rétinopathie diabétique - Néphropathie diabétique - Neuropathie diabétique (pied diabétique, troubles sexuels ) - Troubles cardiovasculaires L Autosurveillance Glycémique : Intérêt : - Équilibrer la glycémie (éviter les hyper et/ou hypoglycémies) - Fréquence : o Idéalement : 6 ASG/j : avant/après chaque repas (les recommandations de l HAS indiquent au moins 4/j 1 ). + 2 ASG avant/après une activité physique + 1 ASG au cours de la nuit (si hypoglycémie fréquente ou glycémie < à 80 mg/dl au coucher) À noter : si la glycémie avant le coucher est élevée, contrôler la glycémie et la concentration urinaire ou sanguine des corps cétoniques + en cas de situations particulières Objectif : - Avant les repas : mg/dl - Post-prandial (2h après le repas) < 160 mg/dl Les bons gestes : - Se laver les mains à l eau chaude et au savon - Ne pas utiliser d alcool - Masser le doigt - Ne pas piquer le pouce ou l index - Changer de doigt et de côté de phalange à chaque prélèvement - Piquer sur le côté et non sur la pulpe À retenir pour la délivrance du matériel d ASG : - À l initiation de l ASG : 1 set d initiation 2 : 1 lecteur + 10 bandelettes + 1 stylo autopiqueur + 10 lancettes 1 lecteur tous les 4 ans sur prescription Pour les < 18 ans : 2 lecteurs tous les 4 ans! 1 autopiqueur tous les ans sur prescription Pas de limitation de remboursement des consommables (bandelettes, lancettes) pour les diabétiques de type 1 2 et diabétiques de type 2 insulinotraités. À dire/à faire : - Vérifier les piles et le bon fonctionnement de l appareil - Faire une démonstration de fonctionnalité au patient ou à l accompagnant - Régler la date et l heure du lecteur - Proposer au patient ou à l accompagnant de le manipuler devant vous Page 2

3 Lors de l initiation d un traitement chez un enfant diabétique Validez les points suivants auprès de la maman et de l enfant (selon l âge) et, au besoin, donnez des explications et/ou conseils : Traitement : Intérêt : - Compenser la diminution, puis l absence de sécrétion physiologique d insuline - Préserver une bonne qualité de vie - Limiter, voire éviter les complications La maladie Ont-ils bien compris l origine et quelques éléments de la physiopathologie de la maladie? Ont-ils compris l impact de l alimentation/activité physique/maladies intercurrentes sur l équilibre glycémique? Les différentes insulines disponibles : - Insulines humaines recombinantes (rapides, ralenties) - Analogues de l insuline (rapides, lentes) - Mélanges d insulines pré-conditionnés d analogues rapides et d analogues lents ASG Ont-ils compris l intérêt de réaliser l ASG? À quelle fréquence? Comment est réalisé le prélèvement sanguin? Les gestes sont-ils bons? Le traitement Comprennent-ils l intérêt du traitement? Ont-ils retenu comment réaliser les injections (site, fréquence ). Savent-ils quoi faire en cas d hypoglycémie? D hyperglycémie? Sont-ils réceptifs à un accompagnement officinal dans le temps? Schémas d injection (fonction de l autonomie, de l acceptation, de l objectif thérapeutique) : Rapide ou ultrarapide Analogues lents en 1 ou 2 injections - Basal - bolus - Rapide ou ultrarapide Rapide ou ultrarapide +NPH (prémixée ou non) Schéma le plus utilisé. Il permet de s adapter aux circonstances de la vie, de retarder l heure d un repas, de faire une grasse matinée Rapide ou ultrarapide NPH ou analogue lent 4 injections NPH ou analogue lent Du côté de votre communication o Impliquez l enfant dans le suivi. o Rappelez que l enfant pourra avoir une vie normale et des activités comme les autres enfants moyennant quelques précautions. o N inquiétez pas outre mesure l enfant ou les parents. o Dites aux parents qu il est important : De faire attention aux signes d hypo et d hyperglycémie (parfois difficiles à reconnaître chez un enfant). De vérifier la glycémie dans la nuit en cas de glycémie post-prandiale anormale. D impliquer l enfant pour qu il devienne peu à peu autonome. D informer la maîtresse et l éducateur sportif ou culturel. Les clefs d une injection correcte : - Toujours en sous-cutanée - Toujours la même zone au même créneau horaire - Attention, lors de l injection dans le bras, ne pas faire d intramusculaire Conservation : - En cours d utilisation : C - Non encore utilisée : 2-8 C Insuline rapide 3 injections Ce schéma peut aussi être obtenu avec trois injections de mélanges préconditionnels d analogues de l insuline Insuline lente Page 3

4 Lors d un suivi de traitement chez un adolescent diabétique Validez les points suivants auprès de l adolescent et au besoin donnez des explications et/ou conseils : Équilibre glycémique Le traitement L ASG est-elle bien réalisée? - À quelle fréquence? - Comment? Le changement de lancette est-il fait à chaque prélèvement? - Les consommations de bandelettes et de lancettes sont-elles cohérentes avec la fréquence d ASG recommandée? L adolescent rencontre-t-il des difficultés, si oui, lesquelles et comment pouvez-vous l aider? L adolescent rencontre-t-il des difficultés particulières dans son, liées à l alimentation, au sport, au regard des autres? Comment l adolescent gère-t-il ses difficultés? A-t-il besoin de votre aide? Est-ce que l adolescent a bien conscience de l intérêt du traitement? Peut-il suivre le traitement correctement (horaire, site d injection )? Faut-il penser à une alternative thérapeutique? Sait-il quoi faire en cas d hypo ou d hyperglycémie? Du côté de votre communication : o Faites preuve de compréhension et rappelez que les variations hormonales de l adolescence ont un impact sur l équilibre glycémique. o Rappelez à l adolescent que vous êtes là pour l aider à trouver une solution pour qu il puisse vivre son adolescence le mieux possible, c est-à-dire qu il puisse avoir des activités comme ses amis, tout en prenant quelques précautions, notamment au niveau de l ASG et de l alimentation. o Rappelez-lui qu il est important : De faire attention aux signes d hypo et d hyperglycémie (toujours avoir sur soi 6 sucres ou équivalent). D anticiper les périodes de sport ou les sorties. o Restez en contact avec les parents et au besoin le médecin traitant et/ou le diabétologue. Quelques conseils pour les porteurs de pompe à insuline : - L ASG doit être aussi régulière que pour les patients traités par injections - Le cathéter doit être changé au moins tous les 3 jours et vérifié au moins 1 fois/j (pour éviter qu il se décolle, se coude ) - En cas d hyperglycémie persistante, il faut faire une injection d insuline par stylo ou seringue Interactions médicamenteuses avec l insuline : Préconisez l usage du Dossier Pharmaceutique et incitez le patient à signaler systématiquement qu il est diabétique. Attention aux corticoïdes qui ont une action hyperglycémiante! - Le diabète n est pas une contre-indication à la corticothérapie, mais il faut : Renforcer l autosurveillance glycémique Adapter les doses d insuline en fonction des résultats obtenus Adapter les doses d insuline à chaque palier de décroissance de la corticothérapie Traitements pouvant perturber la glycémie (Thesaurus ) : - Médicaments augmentant la glycémie : produits contenant des sucres rapides, corticoïdes, bêta-2 mimétiques, chlorpromazine (à forte dose, 100 mg) - Médicaments favorisant une diminution de la glycémie et nécessitant une surveillance glycémique rapprochée : produits contenant de l alcool, inhibiteurs de l enzyme de conversion, antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, tramadol, quinine, bêtabloquants (peuvent masquer les symptômes d hypoglycémie), analogues de la somatostatine (hypo ou hyperglycémie). Page 4

5 Lors du suivi d un traitement chez un adulte actif Validez les points suivants auprès du patient et, au besoin, donnez des explications et/ou des conseils : Équilibre glycémique Le traitement L ASG est-elle bien réalisée? - À quelle fréquence? - Comment? Le changement de lancette est-il fait à chaque prélèvement? - Les consommations de bandelettes et de lancettes sont-elles cohérentes avec la fréquence d ASG recommandée? Tenez compte du mode de vie de l individu, interrogez le patient en le mettant dans une situation de vie ne. Le patient rencontre-t-il des difficultés particulières dans son, liées à son activité professionnelle, à l alimentation, au sport, aux voyages? Comment le patient gère-t-il ses difficultés? A-t-il besoin de votre aide? Est-ce que le patient ajuste son traitement en fonction de son? Faut-il penser à une alternative thérapeutique? Sait-il quoi faire en cas d hypo ou d hyperglycémie? Connaît-il les précautions à prendre en cas de voyage? Sait-il quoi faire en cas de maladie intercurrente? D automédication? Du côté de votre communication o Soyez à la fois souple et ferme. Avec le temps, les patients perdent souvent la motivation de réaliser l ASG à la fréquence recommandée, et font des écarts alimentaires. o Rappelez au patient que vous êtes là pour l aider à trouver des solutions lorsqu il rencontre des difficultés avec son traitement. o Rappelez-lui qu il est important : De faire attention aux signes d hypo et d hyperglycémie (toujours avoir sur soi 6 sucres ou équivalent). D anticiper les périodes de sport ou de voyage. Examens de suivi à rappeler au patient : Tous les 3 mois : - HbA1c (dans le même laboratoire d analyses médicales de préférence) Tous les ans : - Glycémie veineuse à jeun - Bilan lipidique - Microalbuminurie - Clairance à la créatinine - TSH - Bilan ophtalmique Précautions en cas de voyage : Documents à emporter : o Ordonnance, carte de diabétique ou document indiquant que le patient est diabétique o Coordonnées du diabétologue ou du service qui connaît le patient o Documents d assurance rapatriement o Carte européenne d Assurance maladie (si voyage en Europe) o Certificat du médecin en français et en anglais attestant la nécessité de transporter le traitement dans les bagages dans l avion et non en soute Matériel : o Matériel d autosurveillance glycémique + carnet de suivi o Piles de rechange (2 jeux) o Traitement en quantité légèrement supérieure à la quantité nécessaire à la durée du séjour o 2 resucrages (toujours sur soi) o Pour les sujets sous pompes, prévoir un stylo et des aiguilles en cas de défaillance de la pompe Décalage du traitement? o Si décalage horaire > 3 heures : le patient doit décaler progressivement son horaire d injection Exemple : si le patient part de Paris pour 3 semaines à New York (6 heures de décalage horaire, lorsqu il est 8h00 à Paris, il est 2h00 à New York), il devra caler ses injections à l heure locale. Il adaptera ses injections d insuline rapide aux heures des repas à New York. o Si décalage horaire < 3 heures : le patient pourra conserver son horaire habituel d injection pour son insuline lente et il adaptera les horaires des injections d insuline rapide aux horaires de repas du pays Exemple : si le patient part de Paris pour 3 semaines à Londres (1 heure de décalage horaire, lorsqu il est 20h00 à Paris, il est 19h00 à Londres) et qu il faisait son injection d insuline lente à 8h00 du matin à Paris, il pourra continuer à la faire à 8h00 heure de Londres. Sources : 1. HAS, Indications et prescription d une autosurveillance glycémique chez un patient diabétique. Oct Arrêté du 21 mars 2011 relatif à l inscription des sets d autosurveillance de la glycémie et des sets de prélèvement de sang capillaire au chapitre 1 er du titre I er de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l article L du code de la Sécurité sociale Page 5