Traitement anticoagulant des personnes de plus de 75 ans : quelles preuves cliniques?

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1 Traitement anticoagulant des personnes de plus de 75 ans : quelles preuves cliniques? duction ème Congrès Tous dite. Patrick Friocourt Pôle Autonomie Centre Hospitalier de Blois ème Congrès Tous droits - Toute duction dite.

2 Relations avec l industrie duction ème Congrès Tous dite. Conférencier, consultant ponctuel : Bayer, BMS, Boehringer, Pfizer ème Congrès Tous droits - Toute duction dite.

3 Anticoagulants et FA Ce qui est bien connu Ce qui est nouveau Les AOD chez la personne âgée 60 ans?? duction ème Congrès Tous dite. 75 ans?? 80 ans?? Les AOD chez la personne très âgée ème Congrès Tous droits - Toute duction dite.

4 Anticoagulants et FA : préalable La FA multiplie le risque thromboembolique Avec un risque selon les patients X 17 FA du rétrécissement mitral* X 5 FA non valvulaire* Le risque d accident est particulièrement augmenté si Âge HTA duction ème Congrès Tous dite. Diabète I cardiaque ATCD thrombo-embolique La discussion du jour porte sur les patients en FA non valvulaire ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. * Wolf et al. Stroke 1991; 22 :

5 Anticoagulants et FA : ne pas oublier l importance du risque duction ème Congrès Tous dite. I cardiaque, HTA, Age > 75 ans, Diabète, ATCD AVC ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. *European Heart Journal. 2010;31:

6 Anticoagulants et FA : ne pas oublier la gravité même s il existe des risques Caractéristiques cliniques points attribués H Hypertension (PAS>160mmHg) 1 A Insuffisance rénale ou hépatique 1 ou 2 S AVC 1 B Hémorragie 1 duction ème Congrès Tous dite. L INR labiles 1 E Âge > 65 ans 1 D Alcool ou autres médicaments 1 ou 2 * PAS>160mmHg ** Créatinine >200µmol *** Bilirubine<2 LIN avec APL>3 LSN **** Antécédent d hémorragie ou prédisposition au saignement ***** Fait référence aux autres antithrombotiques ou aux AINS Score HAS Bled Hémorragies 100 pts/ an 0 1,13 1 1,02 2 1,88 3 3,74 4 8, ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. Pisters R. Chest 2010;138:

7 Anticoagulants et FA : Ce qui est bien connu Les anticoagulants diminuent le risque d accident thrombo-embolique Warfarine Réduction fréquence AVC 68% Réduction annuelle absolue 3,1% Réduction incidence AVC avec séquelle 68% duction ème Congrès Tous dite. Réduction risque décès 33% Réduction risque AVC, DC, embolie 48% Aspirine Réduction fréquence AVC 36% Réduction risque AVC, DC, embolie 28% Réduction incidence AVC avec séquelle NS Réduction risque décès NS ème Congrès Tous droits - Toute duction dite.

8 Cumulative hazard AVERROES: Apixaban versus Aspirine Apixaban réduit les AVC et les ES sans augmenter le risque d hémorragies majeures versus apirine AVC ou ES critère principal d efficacité HR avec apixaban: 0,45 (95% CI: 0,32 0,62) P<0,001 pour la supériorité ASA Mois Nbre à risque: ASA Apixaban duction ème Congrès Tous dite. Apixaban Hémorragies majeures Critère principal de tolerance HR avec apixaban: 1,13 (95% CI: 0,74 1,75) P=0,57 Apixaban ASA Mois ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. Connolly N Engl J Med 2011;364:806-17

9 Anticoagulants et FA : Ce qui est bien connu Plus le patient est âgé, plus il bénéficie des anticoagulants duction ème Congrès Tous dite. Bénéfice clinique net = événements ischémiques - hémorragies cérébrales ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. Singer DE, et al. Ann Intern Med. 2009;151:

10 Méthodologie des études de phase III réalisées avec les NACO dans la FANV Apixaban ARISTOTLE 1 *Patients avec 2 des critères suivants : âge 80 ans, poids 60 kg, ou créatinémie 1.5 mg/dl (133 μmol/l). Note: dans le RCP d apixaban, les patients ayant exclusivement une insuffisance rénale sévère (CrCl ml/min) doivent aussi recevoir la dose plus faible d apixaban à 2,5 mg deux fois par jour. Ceci est différent de ce qui a été réalisé dans l étude. La dose était divisée par 2 chez certains patients. Administré une fois par jour. Si ClCr comprise entre ml/min Apixaban AVERROES 2 Dabigatran RE-LY 3 Edoxaban ENGAGE AF-TIMI 48 4 Rivaroxaban ROCKET AF 5 N Méthode Traitement Double aveugle, double placebo Apixaban 5 mg deux fois par jour (2.5 mg deux fois par jour chez certains patients*) Warfarine (INR cible : 2 3) Double aveugle, double placebo Apixaban 5 mg deux fois /jour (2.5 mg deux fois par jour chez certains patients*) ASA ( mg /j) Aveugle (dabigatran) Ouvert (warfarine) Dabigatran 110 mg deux fois par jour Dabigatran 150 mg deux fois par jour duction ème Congrès Tous dite. Warfarine (INR cible : 2 3) Double aveugle, double placebo Edoxaban dose forte (60 mg) Edoxaban dose faible (30 mg) Warfarine (INR cible : 2 3) Double aveugle, double placebo Rivaroxaban 20 mg une fois par jour (15 mg une fois par jour chez certains patients ) Warfarine (INR cible : 2 3) Objectif Non infériorité Supériorité Non infériorité Non infériorité Non infériorité FANV, fibrillation atriale non valvulaire; INR, international normalised ratio; ASA: aspirine; ClCr, clairance de la créatinine ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. 1. Granger et al. New Engl J Med 2011;365:981-92; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2011;364:806-17; 3. Connolly et al. New Engl J Med 2009;361: ; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013;369: Patel et al. New Engl J Med 2011;365:883-91

11 Les grandes études avec les AOD dans Sécurité : saignements majeurs la FA non valvulaire Efficacité AVC et accidents emboliques - 19% duction ème Congrès Tous dite. d - 14% ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. Ruff Lancet 2014, 383 (9921):

12 Saignement Intracranien Saignement majeur Digestif CRNM* Tout saignement Autre Le risque hémorragique des AOD vs warfarine Apixaban HR (95% CI) 0.41 ( ) 0.69 ( ) 0.89 ( ) 0.68 ( ) 0.70 ( ) 0.79 ( ) Favours Favours apixaban warfarin Dabigatran 110 mg Not reported Favours Favours dabigatran warfarin HR (95% CI) 0.30 ( ) 0.81 ( ) 1.08 ( ) 0.81 ( ) 0.95 ( ) Dabigatran 150 mg duction ème Congrès Tous dite. * Cliniquement significatif non majeur Pas d étude comparative directe Not reported Favours Favours dabigatran warfarin HR (95% CI) 0.42 ( ) 0.93 ( ) 1.46 ( ) 0.91 ( ) 1.09 ( ) Rivaroxaban Favours Favours rivaroxaban warfarin HR (95% CI) 0.71 ( ) 1.04 ( ) 1.45 ( ) 1.03 ( ) 1.03 ( ) 1.13 ( ) ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. D après Mitchell et al. Clin Appl Thromb Haemost 2013;19:619-31

13 Anticoagulants et FA : ce qui est moins connu âge et études avec les AOD dans la FA non valvulaire, résultats avant et après 75 ans Efficacité AVC et accidents emboliques / âge duction ème Congrès Tous dite. Sécurité : saignements majeurs / âge ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. Ruff Lancet 2014, 383 (9921):

14 Anticoagulants et FA : ce qui est moins connu les AOD après 75 ans 10 RCT pts > 75 ans ACFA : 4 études Étude Produit Pts > 75 ans Suivi moyen Rocket-AF Rivaroxaban 20mg j duction ème Congrès Tous dite. Aristotle Apixaban 5mg X ,8 an Averroes Apixaban 5mg X ,1 an Re-Ly Dabigartan 150 X ans TVP et EP : 5 études Medically ill pts : 1 étude ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. Sardar JAGS 2014 ; 62:

15 Ce qui est moins connu : l efficacité des AOD dans la FA non valvulaire après 75 ans duction ème Congrès Tous dite. - 35% ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. Sardar JAGS 2014 ; 62:

16 Ce qui est moins connu : la sécurité AOD > 75 ans duction ème Congrès Tous dite. identique ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. Sardar JAGS 2014 ; 62:

17 Efficacité et sécurité chez le sujet âgé: données dans les RCT Stroke or SE Overall Rates % / yr HR (95% CI) 1.56 vs ( ) 1.27 vs ( ) 2 Major bleeding Overall 3.33 vs ( ) 2.13 vs ( ) 2 Apixaban 1 n= Favours apixaban *p<0.001 for interaction between age and treatment Favours warfarin Rates % / yr HR (95% CI) 1.89 vs ( ) 1.53 vs ( ) vs ( )* 2.71 vs ( ) 3 Dabigatran 110 mg Favours dabigatran 110mg Favours warfarin n=7 258 (both doses) Rates % / yr HR (95% CI) 1.43 vs ( ) 1.11 vs ( ) vs ( )* 3.11 vs ( ) 3 Pas d étude comparative Dabigatran 150 mg 1 duction ème Congrès Tous dite Favours dabigatran 150mg Favours warfarin Rates % / yr HR (95% CI) 2.29 vs ( ) 2.1 vs ( ) vs ( ) 3.6 vs ( ) 4 Rivaroxaban1 n= Favours rivaroxaban Favours warfarin ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. 1. Capranzano et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-73; 2. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92; 3. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361: ; 4. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91

18 Anticoagulants et FA : ce qu il faut savoir Efficacité et sécurité de l apixaban 80 ans ARISTOTLE : 2436 patients (13%) 80 ans Apixaban Warfarin HR (95% CI) Interaction P value Major Bleeding Age < (1.93) 366 (2.78) 0.70 (0.60, 0.82) Age (3.55) 96 (5.41) 066 (0.48, 0.90) All Bleeding Age < (17.0) 2558 (24.4) 0.71 (0.67, 0.76) Age (26.4) 502 (37.4) 0.73 (0.64, 0.83) Intracranial Bleeding Age <80 43 (0.32) 98 (0.73) 0.43 (0.30, 0.62) Age 80 9 (0.47) 24 (1.32) 0.63 (0.17, 0.77) duction ème Congrès Tous dite. Stroke/Systemic Embolism Age < (1.23) 225 (1.55) 0.79 (0.65, 0.96) Age (1.53) 40 (1.90) 0.81 (0.51, 1.29) All-cause Mortality Age < (3.03) 507 (3.42) 0.88 (0.78, 1.00) Age (6.86) 162 (7.44) 0.93 (0.74, 1.16) HR, hazard ratio; CI, confidence interval Apixaban Better Warfarin Better ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. D après Halvorsen S European Heart Journal (2014) 35,

19 Anticoagulants et FA : Ce qu il ne faut pas oublier Évaluation fonction rénale par Cockroft Evaluation gérontologique aide équipe mobile gériatrique duction ème Congrès Tous dite. Quelle sera l observance? Réévaluation régulière ème Congrès Tous droits - Toute duction dite.

20 Anticoagulants et FA : ce qu on ne sait pas Et chez le sujet très âgé / fragile? duction ème Congrès Tous dite. ACFA + diabète + HTA + ATCD AVC ou AIT L anticoagulation n augmente pas les QALY chez les personnes très âgées polypathologiques ème Congrès Tous droits - Toute duction dite. N.A. Desbiens J Am Geriatr Soc 50: , 2002

21 Conditions pratiques Qui prépare le traitement? Qui donne le traitement? Qui surveille la prise du traitement? Y a-t-il des risques d automédication? duction ème Congrès Tous dite. Le contrôle biologique sera-t-il suivi? prélèvement? interprétation du résultat (créatinine ou INR ) adaptation posologique ème Congrès Tous droits - Toute duction dite.

22 Tt anticoagulant des personnes de plus de 75 ans en FA : quelle alternative? Aspirine? Inefficace après 75 ans Pas sans danger Ne fait plus partie des recommandations duction ème Congrès Tous dite. AVK ou AOD? Rien? Choix toujours difficile mais qui doit être argumenté! ème Congrès Tous droits - Toute duction dite.

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