COMPTE RENDU DE LA REUNION Du 20 janvier ère table de concertation tactique Du territoire du Clic de Pithiviers. Etabli le 22 janvier 2016

Transcription

1 PARTICIPANTS : EXCUSES : Cochin Nelly Adjointe Mairie de Trainou Troubat Thierry Directeur Soliha 45 Simon Sylvie Cadre de santé CMP Pithiviers CATTP Pithiviers Potter Joan Membre du Conseil d administration France Alzheimer Loiret Breton Sylviane Membre du Conseil d administration France Alzheimer Loiret Chaussende Denise IDEC SSIAD des 2 cantons Zarandona Céline Responsable de service Adapa Una Pithiviers Pinocheau Emmanuel Travailleur social APA Conseil Départemental du Loiret Bertheau Murielle Référent PPV Ccas Malesherbois Maulny Rachel Travailleur social Mutualité Sociale Agricole Sonnet Pauline Gestionnaire de cas - Clic du Beaunois Jacquot Laura Gestionnaire de cas - Clic de Pithiviers Girard Ludivine Gestionnaire de cas - Agé Clic de Gien Garrab Sami Directeur Ehpad Résidence la Puisaye Moncomble Emeline Assistante sociale - Communauté de communes des terres Puiseautines Fily Emmanuelle Responsable d agence DG Help Amapa Marcault Florine Assistante sociale Carsat Dubois Aurélie Stagiaire Assistante sociale Carsat Kurcz Laurie Responsable d entité Adapa Beaune la Rolande Amrani Sabah Responsable des services autonomie des MDD Jargeau et Pithiviers Conseil Départemental du Loiret Drouillard Annie Assistante sociale Carsat Menager Isabelle Responsable Una Neuville aux Bois 1

2 François Mélodie Responsable MDD Pithiviers Conseil Départemental du Loiret Dangerard Guillaume Travailleur social Apa Conseil Départemental du Loiret Foucher Céline Responsable de secteur Admr Outarville - Pithiviers Gricourt Nancy Infirmière coordinatrice Ssiad Admr Loiret Lachasse Adeline Pilote adjoint Maia Nord & Est du Loiret Hoenner Joinct Typhaine Pilote Maia Nord & Est du Loiret Evrard Corinne Assistante Maia Nord & Est du Loiret Présentation et tour de table des différents intervenants. Cette première table de concertation tactique du Nord Loiret a pour objectif de faire un rappel de la Méthode d Action pour l Intégration des services d aide et de soins dans le champ de l Autonomie et d amorcer le travail de diagnostic du territoire des Clics de Beaune-la-Rolande et de Pithiviers par l identification des forces, faiblesses, opportunités et menaces du territoire. La MAIA est une méthode d action pour l intégration des services d aide et de soins dans le champ de l autonomie. Ce n est pas une structure, mais une manière de travailler qui est destinée à toutes les personnes en perte d autonomie, mais pas seulement dédiée à une pathologie en particulier. La MAIA : Comment travailler mieux ensemble? Cela de manière décloisonnée social/médicosocial/sanitaire domicile/hôpital privé/public. Suite à l appel à candidature de l ARS en début d année 2015, la candidature de l hôpital de Sully-sur-Loire qui porte déjà la MAIA Est du Loiret depuis 2011 a été retenue. Forts du travail de partenariat établi autour la filière gériatrique Montargis/Beaune-la- Rolande/Pithiviers, les acteurs des territoires de Beaune-la-Rolande et Pithiviers ont émis le souhait auprès de la MAIA Est de voir le dispositif s agrandir sur leurs territoires. Le projet soutenu cet été devant un jury composé des membres de la future table de concertation stratégique, a été retenu. Un pilote adjoint Adeline Lachasse a donc été recruté pour cette MAIA du Nord Loiret. La MAIA Nord, en vert sur le Power Point diapo n 6, recouvre les territoires des Clics de Pithiviers sans l ancien canton de Neuville-aux-Bois, Beaune-la-Rolande et Montargis. Le territoire du Clic de Montargis appartenait précédemment à la MAIA Est du Loiret. Le rattachement à la MAIA Nord permet un éventuel renfort sur le secteur montargois par la gestionnaire de cas (Pauline Sonnet) en poste à Beaune-la-Rolande. 2

3 L exclusion de Neuville-aux-Bois a été demandée par l ARS dans une logique de fonctionnement de direction commune de l hôpital de Neuville avec le CHRO. La MAIA Est couvre les territoires des Clics de Sully-sur-Loire et Gien. Dans le fonctionnement, la MAIA Nord et la MAIA Est du Loiret ne forment qu une seule grande MAIA, la MAIA Nord & Est du Loiret, avec en poste un pilote principal Typhaine Hoenner-Joinct et un pilote adjoint Adeline Lachasse. Sur l Orléanais, la MAIA d Orléans et son agglomération créée en 2013, portée par le pôle personnes âgées du CHRO, a déposé la candidature de l extension sur l Ouest du Loiret. Autorisée en 2015, la MAIA Ouest couvre les territoires des Clics de Beaugency, Epied-en- Beauce et l ancien canton de Neuville-aux-Bois. Leur fonctionnement est similaire aux MAIA Nord & Est du Loiret. Tout le Loiret est couvert par le dispositif MAIA. Pour une cohérence départementale, 2 porteurs seulement et des temps de travail hebdomadaires à 4 pilotes. La MAIA, c est les acteurs de terrain. Les pilotes ne font qu orchestrer la MAIA. Ce sont les acteurs de terrain qui sont au cœur de la mise en œuvre de la méthode MAIA. Les pilotes sont au service du territoire et des partenaires. La MAIA est transparente pour les usagers, elle n a pas vocation à en être connue. La MAIA n intéresse que les partenaires de terrain, professionnels et bénévoles. Le CLIC est le guichet UNIQUE des personnes âgées de plus de 60 ans. Le CLIC est LA structure de proximité en charge de l accueil, l information et l orientation des personnes âgées. La MAIA s articule autour de trois mécanismes : la concertation, le guichet intégré et la gestion de cas. La MAIA est bien une manière de travailler servant à mettre davantage de lien et de cohérence entre les partenaires, c est une méthode de concertation et un service de recours à la disposition de tous les partenaires via le service de gestion de cas. Les pilotes ont rencontré individuellement bon nombre de partenaire pour présenter la MAIA, Ils ne sont pas revenus lors de la réunion sur chacun de ces concepts, mais plus précisément sur la concertation et le service de gestion de cas. Les pilotes précisent que la MAIA permet de créer un partenariat coresponsable de l offre de soins et d aides sur un territoire donné, pour les personnes âgées en perte d autonomie, quelle que soit la nature de leurs besoins. La première étape de la concertation de la Méthode MAIA, les partenaires la vivent pendant la réunion. Le cahier des charges MAIA appelle table de concertation tactique les réunions de concertation réunissant les partenaires de terrain. Deux sont organisées dans l année sur chaque territoire de Clic. Les tables de concertation stratégiques sont les temps de concertation réunissant autour des pilotes les décideurs et financeurs des politiques gérontologiques : ARS, Conseil Départemental, Caisses de retraite, France Alzheimer, association des maires du Loiret, les Ordres des médecins, pharmaciens et infirmiers. De même, il y en a 2 dans l année. La concertation passe, dans un premier temps, par la co-construction ou construction partagée, avec les partenaires de terrain, du diagnostic dynamique de ces deux nouveaux territoires que sont les territoires des Clics de Beaune-la-Rolande et Pithiviers. Ce travail de diagnostic va permettre aux pilotes de faire émerger des problématiques de territoire, axes de travail prioritaires, outils à mettre en œuvre 3

4 Le sujet est travaillé en ateliers thématiques avec les partenaires volontaires. Les pilotes, entre chaque atelier, avancent sur les propositions de piste, façonnent des solutions, envisagent la possibilité de mise en œuvre et proposent le fruit de leur réflexion en ateliers thématiques. Un point est fait sur l avancement des travaux en table de concertation tactique deux fois par an, afin que l ensemble des partenaires puissent valider ce qui est proposé. Si validation par le terrain, les pilotes proposent le projet en table stratégique qui valide ou non les propositions et donnent ses orientations. La concertation est un va et vient permanent entre le terrain et l ensemble des décideurs. Un travail avec les partenaires présents a eu lieu et il en ressort les forces, faiblesses, opportunités et menaces suivantes (Cf. tableau ci-joint) pour le territoire du Clic de Pithiviers. Présentation du service de gestion de cas : C est un service de recours pour les acteurs de terrain prenant en charge les situations de maintien à domicile les plus complexes. L équipe de gestionnaires de cas est au complet. Ils sont 6 dont 2 conseillers en économie sociale et familiale, 1 assistant social, 2 infirmières et 1 psychologue. Ces formations de base, ajoutées à celle d ergothérapeute, sont celles qui permettent d accéder au diplôme universitaire de gestion de cas. Aujourd hui, les gestionnaires de cas de la MAIA Nord & Est du Loiret sont pour la plupart titulaire de ce diplôme ou en cours de formation. Les gestionnaires de cas de la MAIA Nord et Est du Loiret sont installés dans les Clics de Pithiviers, Beaune-la-Rolande, Montargis, Gien et Sully-sur-Loire. A cela deux logiques très simples : le territoire de la MAIA Nord & Est du Loiret est très vaste et il faut plus d une heure pour relier Gien à Sermaise par exemple. Placer les Gestionnaires de Cas dans les Clics permet qu ils soient au cœur même de leur territoire d action, à la fois proches des personnes suivies mais aussi des partenaires. la 2 ème raison, toute aussi évidente c est que le rôle des Clics est d évaluer les besoins, accompagner les usagers, assurer le suivi du plan d aide, en lien avec les intervenants et coordonner les acteurs. Les coordinateurs de Clic prennent en charge plusieurs centaines de dossiers. La gestion de cas vient en soutien des professionnels en place, sans s y substituer, pour prendre le relais de cette coordination sur les situations les plus chronophages et relevant de différents champs professionnels. Les Clics sont, de fait, les premiers orienteurs de situation en gestion de cas. Les chiffres ci-joint sur le Power Point diapo n 18 en témoignent. Tous les acteurs de terrain peuvent orienter une situation en gestion de cas. En cas de doute, les pratiques actuelles sont à conserver, c est-à-dire orientation vers le CLIC qui réoriente en gestion de cas si la situation en relève à priori. 4

5 Les pilotes inviteront les partenaires à utiliser un document appelé FLO (Fiche de Liaison et d Orientation) pour l orientation vers les services de gestion de cas. Les gestionnaires de cas ne manqueront pas d accompagner les partenaires dans son utilisation. Pour entrer en gestion de cas, une situation doit remplir un certain nombre de critères établis nationalement, dans l annexe 7 de la CIRCULAIRE : N SG/DGOS/R4/DGS/MC3/DGCS/3A /CNSA/2015/281 du 7 septembre 2015 relative à la mise en œuvre du plan maladies neuro-dégénératives Toute situation orientée vers la gestion de cas fait l objet d un exposé en réunion d inclusion à laquelle sont présents l ensemble des gestionnaires de cas de la MAIA Nord & Est du Loiret et les 2 pilotes. La décision d inclusion ou de non prise en charge de la situation est prise en coresponsabilité par l ensemble de l équipe. L orienteur est informé systématiquement de la suite donnée à la situation. Le gestionnaire de cas du Clic de Gien présente, ensuite, les critères d orientation en gestion de cas en prenant l exemple concret de la prise en charge de Mme B. Pour répondre à la question du principe du secret partagé, le gestionnaire de cas précise qu il peut en toute légitimité de part l obtention du diplôme universitaire de gestion de cas, assurer ce principe. Il ajoute que les gestionnaires de cas ne transmettent à un professionnel, seulement les informations nécessaires pour ce professionnel. Le nombre de situation que peut prendre en charge un gestionnaire de cas est limité à 40 situations maximum. Le gestionnaire de cas précise que ce chiffre n a encore jamais été atteint. Les personnes sont prises en charge pour une durée indéterminée. Une personne suivie en gestion de cas ne peut sortir de la gestion de cas que suite à un déménagement, un décès ou une entrée définitive en EHPAD. A la question sur le délai entre le signalement et la décision en réunion d équipe d inclure une personne ou non en gestion de cas, le gestionnaire de cas répond que l équipe se réunit 1 fois par semaine. Cependant, le gestionnaire de cas peut prendre entre 15 jours et 3 mois, afin de recueillir toutes les informations nécessaires, avant de présenter la situation en réunion. Le gestionnaire de cas ajoute que pour commencer à prendre en charge une situation, il organise préalablement, avec les services d aide ou de soins déjà en place au domicile, une visite à domicile commune, dans la mesure du possible, et ce, pour se présenter auprès de la personne âgée et lui expliquer le pourquoi de son intervention future. Le gestionnaire de cas s assure toujours du consentement de la personne. Il précise aussi que le consentement ou non de la personne est indiqué sur la fiche de liaison et d orientation (FLO). Question posée par un des participants : à savoir si une situation suivie en gestion de cas venait à se stabiliser, est-ce que la personne sortirait du suivi de gestion de cas : Dès lors qu une personne est incluse en gestion de cas, c est qu elle relève d une situation complexe et même si elle se stabilisait, elle demeure complexe et peut à tout moment se déséquilibrer. 5

6 Pour conclure, les pilotes communiqueront prochainement aux partenaires la suite de la démarche commune qui sera travaillée en ateliers thématiques sur chacun des territoires des Clics de Pithiviers et de Beaune-la-Rolande. La date du prochain atelier thématique sera communiquée ultérieurement. France Alzheimer Loiret informe les participants que des formations pour les aidants familiaux (5 séances) sont organisées à Pithiviers. Le pilote adjoint du dispositif MAIA Nord & Est du Loiret Le pilote du dispositif MAIA Nord & Est du Loiret Adeline LACHASSE Typhaine HOENNER - JOINCT PJ : Critère d accès à la gestion de cas. Tableau forces, faiblesses, menaces et opportunités 6