PASSAGE Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique

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1 PASSAGE Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique EuropeAid/120804/C/G/Multi Rapport de formation du personnel sanitaire des formations ayant signé une convention avec la mutuelle de santé communautaire de Meskine Cameroun 6 décembre 2008 Projet d approche solidaire en santé génésique SAILD PROMUS AMA Décembre 2008 Le présent projet est financé par l Union européenne Programme d'aide aux politiques et aux actions 1 relatives à la santé génésique et sexuelle et aux droits connexes dans les pays en développement Ligne budgétaire (ex.b7-6312)

2 1 Introduction Les objectifs de la formation Contenu de la formation rganisation et fonctionnement de la MuSaCoM Organisation de la MuSaCoM Les organes de la mutuelle de santé L organigramme de la MuSaCoM Fonctionnement de la mutuelle de santé Rôles et fonctions des différents organes Composition des différents organes de MuSaCoM Gestion des Prestations Les conditions pour bénéficier des services offerts par la mutuelle de santé Le circuit du mutualiste Détermination d un point focal Les documents de gestion des prestations Le paquet de prestations de la MuSaCoM Relation mutuelle de santé /formations sanitaires La convention de soins Nécessité d un cadre de concertation mutuelle de santé et formation sanitaire L implication de la formation sanitaire dans la sensibilisation des populations sur la mutualisation Quelques avantages de la mutuelle de santé pour la formation sanitaire Les principaux risques encourus par une mutuelle de santé Le risque de sélection adverse Le risque moral ou risque de surconsommation Le risque de sur prescription Les fraudes et les abus L occurrence de cas catastrophe

3 1 Introduction Dans le cadre d un programme d appui à la mise en place de la mutuelle de santé Communautaire de Meskine, en conformité avec les politiques de la santé et de développement communautaire du gouvernement de la république du Cameroun, le centre de santé de Meskine et l hôpital de Meskine ont été identifiés comme les formations devant offrir les prestations aux bénéficiaires de ladite mutuelle. Pour se faire, les termes d une collaboration entre la mutuelle de santé (demande de soins) et les formations sanitaires (offre de soins) ont été mis en place. Pour faciliter l applicabilité de ces termes de collaboration, une formation a été organisée par le projet PASSAGE en faveur du personnel sanitaire des formations ayant signée une convention de collaboration avec la Mutuelle de santé Communautaire de Meskine. La formation qui s est tenue le 06 décembre 2008 dans la salle de réunion de la Mission Catholique de Djarengol Maroua, a été animée par le SAILD. 2 Les objectifs de la formation La formation avait pour objectifs de : Expliquer aux formations sanitaires l organisation et le fonctionnement de la mutuelle de santé. Proposer aux formations sanitaires un mode de gestion des prestations Discuter avec le personnel sanitaire sur la gestion des relations avec la mutuelle de santé Présenter aux formations sanitaires les risques liés à la gestion d une mutuelle de santé et qui doivent être surveillés. 3 Contenu de la formation Organisation et fonctionnement d une mutuelle de santé La Gestion des prestations Les relations entre la Mutuelle de santé et la formation sanitaire Les risques liés à la gestion d une mutuelle de santé. 4 Organisation et fonctionnement de la MuSaCoM 4.1 Organisation de la MuSaCoM Les organes de la mutuelle de santé L Assemblée générale Le Bureau élargi Le Bureau exécutif Le Comité de surveillance 3

4 4.1.2 L organigramme de la MuSaCoM Schéma n 1 : Organigramme de MuSaCoM FONCTION ORGANES D E LA MUTUELLE Politique Assemblée Générale Gestion Bureau Élargi Contrôle Comité de surveillance Exécution Bureau Exécutif 4.2 Fonctionnement de la mutuelle de santé Rôles et fonctions des différents organes L'organisation interne d'une mutuelle de santé doit faire l'objet d'une attention particulière car elle conditionne, entre autres, l'efficacité du fonctionnement et le respect des principes mutualistes. La structuration et les organes d'une mutuelle de santé doivent favoriser la démocratie, l'entraide, la solidarité, la responsabilité et la participation active de tous les adhérents. Il existe un schéma "classique" d'organisation d'une mutuelle de santé. Toutefois, celle-ci dispose d'une grande liberté d'organisation et doit chercher à adapter sa structure et ses organes au contexte et à la mission qu'elle s'est fixée. L'organisation "classique" d'une mutuelle repose sur trois grandes catégories d'organes: les organes de décision (Assemblée générale et Bureau élargi); les organes d'exécution (le Bureau Exécutif); les organes de contrôle (les commissaires aux comptes et le comité de suivi). Les statuts et le règlement intérieur déterminent les attributions des organes d une mutuelle de santé Composition des différents organes de MuSaCoM L'assemblée générale (AG) L AG est composée de l ensemble des adhérents Le bureau exécutif Il comprend : La présidente ; La vice présidente ; La secrétaire ; 4

5 La secrétaire adjoint ; La trésorière ; Deux commissaires aux comptes. Le bureau élargi Le bureau élargi comprend en plus des membres du bureau exécutif, les Délégués des villages. Le comité de suivi Il comprend : Les commissaires aux comptes de la Mutuelle ; Deux membres désignés par l AG ; Un représentant de la Mairie de Maroua 1 er ; Un représentant du district de santé de Maroua rural ; Un représentant du Lamido de Meskine ; Un représentant du projet PASSAGE ; Un représentant du Comité de développement de Meskine. Personnel sanitaire attentif aux explications du formateur 5 Gestion des prestations 5.1 Les conditions pour bénéficier des services offerts par la mutuelle de santé Etre de l aire géographique Etre adhérent Etre à jour de ses cotisations Avoir traversé la période d observation (6 mois) Etre une femme enceinte Utiliser une formation sanitaire conventionnée avec la mutuelle Respecter les procédures d accès aux soins établies par la mutuelle (Exemple : présentation du livret de membre et de la lettre de garantie, référence obligatoire pour l'hôpital du second niveau.) 5.2 Le circuit du mutualiste La femme enceinte à jour de ses cotisations reçoit une lettre de garantie La femme enceinte suit sa CPN au centre de santé de Meskine où elle reçoit tout le paquet prévu à cet effet ; 5

6 Elle accouche au CSI de Meskine et paye 1750 FCFA (soit 25%). En cas de complication, la femme est référée à l hôpital de Meskine Pour favoriser un bon fonctionnement du système de référence, les cas qui se rendraient directement à l hôpital devront être découragés par le personnel et renvoyés vers le centre de santé. 5.3 Détermination d un point focal Si le problème ne se pose pas au niveau du centre de santé, il est nécessaire de déterminer un point focal au niveau de l hôpital. Le point focal est la personne ou le service vers lequel les mutualistes sont orientés. Le point focal permet à la formation médicale de mieux gérer le cas des mutualistes. 5.4 Les documents de gestion des prestations le livret de membre, la lettre de garantie, la facture, le registre de prestations. Utilisation des documents de gestion des prestations a) Le livret de membre Le livret de membre permet au personnel soignant d identifier le bénéficiaire et de connaître si elle est à jour de ses cotisations. b) La lettre de garantie La lettre de garantie rassure le prestataire que le mutualiste en question est en règle et qu il sera pris en charge par la mutuelle. A la fin du traitement, le prestataire rempli le volet attestation de soins de la lettre de garantie qu il transmettra au gestionnaire de la mutuelle avec la facture. c) La facture C est un document qui se trouve au niveau de la formation sanitaire. Sauf convention contraire entre les parties, la facture devra être adressée à la fin du mois. Exemple de facture Montant à payer Date de N lettre de Code Nature de la prestation Mutuelle traitement garantie bénéficiaire bénéficiaire Total de santé 06/11/08 15/11/08 25/11/ CPN, Accouchement normal CPN, Accouchement normal CPN, Accouchement normal Total Arrêtée la présente facture à la somme de : Soixante deux mille sept cent cinquante francs. Nom et signature du responsable de la FS Cachet de la formation sanitaire 5.5 Le paquet de prestations de la MuSaCoM Les consultations prénatales Les examens de laboratoire (tous les examens de laboratoires pour la femme enceinte) Les accouchements simples 6

7 Les accouchements compliqués : instrumentaux et césariennes) Les grossesses extra-utérines Les avortements spontanés incomplets Les hospitalisations du jour 6 Relation mutuelle de santé /formations sanitaires 6.1 La convention de soins La convention de soins est un contrat négocié et signé entre les responsables de la mutuelle de santé et les formations sanitaires. Elle détermine les engagements de chaque partie ainsi que les modalités de gestion de leur partenariat. Sur les points que la formation sanitaire peut juger acceptable, la mutuelle de santé peut demander et obtenir une réduction des coûts. La réduction des coûts a pour but de rendre la mutuelle de santé plus attractive aux yeux de la population. 6.2 Nécessité d un cadre de concertation mutuelle de santé et formation sanitaire Il permet aux deux parties d échanger sur les difficultés liées à l application de la convention. Il permet également de déceler et de trouver une solution aux comportements déviants soit des mutualistes soit du personnel sanitaire. 6.3 L implication de la formation sanitaire dans la sensibilisation des populations sur la mutualisation Le personnel sanitaire a un rôle important à jouer dans la sensibilisation des populations à adhérer à la mutuelle de santé dans la mesure où étant les professionnels dans la matière, ils peuvent mieux expliquer les risques et les avantages que les bénéficiaires peuvent en tirer. 6.4 Quelques avantages de la mutuelle de santé pour la formation sanitaire Amélioration du taux d utilisation des services par la population. Amélioration du taux de recouvrement par la formation sanitaire. Diminution du nombre d interventions compliquées. Amélioration des statistiques de la formation sanitaire 7

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9 7 Les principaux risques encourus par une mutuelle de santé Certains risques se posent à toute mutuelle naissante ou en croissance. Pour qu'ils ne mettent pas en danger la viabilité de celle-ci, il convient de prendre certaines mesures préventives, car ce qui est vrai en matière de santé vaut également pour la gestion financière : "mieux vaut prévenir que guérir!" Les risques majeurs auxquels s'expose toute mutuelle soucieuse de proposer ses services à l'ensemble de la population, sans discrimination, peuvent être les suivants : le risque de "sélection adverse" ou de présélection spontanée ; le risque moral ; le risque de sur prescription ; les fraudes et les abus ; l'occurrence de cas "catastrophiques". 7.1 Le risque de sélection adverse On parle de sélection adverse lorsque les personnes présentant un risque élevé de maladie s'inscrivent en grand nombre à la mutuelle, et lorsque les personnes en bonne santé ont tendance à s'abstenir de s'affilier. Cette situation peut compromettre la viabilité financière de la mutuelle, car elle entraîne un niveau de dépenses trop élevé par bénéficiaire. A la différence d'un système d'assurance privée à caractère commercial, la mutuelle ne peut pas sélectionner ses bénéficiaires, ni faire payer à chacun d'eux des primes correspondant à leur risque personnel. Pour minimiser ce risque, elle peut toutefois exiger que l'unité minimum d'inscription soit la famille. A la création de la mutuelle, il est souhaitable, pour la même raison, de réaliser des adhésions simultanées de tous les membres d'un groupe déterminé (par exemple les membres d'une entreprise, d'un syndicat, d'un groupement, d'une association ou d'une communauté religieuse, etc). Dans le cas de la mutuelle de santé de Meskine, cela voudrait dire que toutes les femmes qui adhèrent à la mutuelle connaissent des complications de grossesses et sont pour la plupart référées. 7.2 Le risque moral ou risque de surconsommation Le risque moral est la situation souvent observée où des adhérents ou des personnes à leur charge tendent à consommer abusivement ou plus que d'ordinaire, les services proposés à partir du moment où ils sont assurés. Le fait que la cotisation soit indépendante du montant de dépenses prises en charge, incite les individus à consommer des soins au maximum pour "rentabiliser" leurs cotisations. Dans le cas de la mutuelle de santé de Meskine ou le nombre de CPN et le montant par grossesse est connu, le risque de surconsommation est réduit. Pour réduire ce risque, les mesures suivantes peuvent être prises : Instauration d'une participation aux frais (ticket modérateur) à charge des adhérents ou d'une franchise (seuil à partir duquel les dépenses sont remboursées, le reste étant à la charge des adhérents) ; Instauration d'un système de référence obligatoire avant d'avoir accès aux soins d'un échelon supérieur, souvent plus coûteux: on peut exiger par exemple, des bénéficiaires qu'ils ne se présentent à l'hôpital qu'après avoir 9

10 consulté un médecin généraliste dans un centre de santé, et sur recommandation de ce dernier. 7.3 Le risque de sur prescription Les prestataires de soins peuvent provoquer une augmentation brutale des coûts de santé en prescrivant des soins inutiles sans opposition de la part du patient du seul fait qu'il se sait assuré. Les mesures suivantes peuvent contribuer à minimiser ce risque : rémunération sur la base d'un forfait par personne ou par épisode de maladie; standardisation des schémas de traitements et contrôle de leur respect par le médecin conseil de la mutuelle ; obligation pour les prestataires de prescrire des médicaments essentiels génériques ou limitation du remboursement de certains médicaments inscrits sur une liste établie par la mutuelle ; instauration de plafonds dans la couverture des soins de santé (par exemple, la mutuelle peut décider de ne couvrir qu'un nombre limité de jours d'hospitalisation le reste étant à la charge de l'adhérent) ; instauration de jours de carence ou d'une franchise en cas d'hospitalisation (par exemple le premier jour d'hospitalisation à la charge du patient pour éviter des hospitalisations non indispensables) ; obligation pour les adhérents et les personnes à leur charge de respecter les schémas de vaccination disponibles afin de limiter les risques d'épidémies. Ce risque est également réduit du fait qu il existe un plafond pour les prestations. 7.4 Les fraudes et les abus Une mutuelle de santé est exposée aux risques de fraudes et d'abus de ses adhérents, surtout lorsqu'elle est de taille importante. Les fraudes et abus résultent souvent de la pression qui peut s'exercer sur un adhérent de la part de sa famille, de son cercle d'amis ou de son voisinage. Il peut se produire également qu'un adhérent opère une sélection au sein de sa famille en ne cotisant pas pour tous ses enfants, par exemple. Lorsque l'un de ceux qui ne sont pas couverts tombe malade, la tentation sera alors grande de le faire passer pour l'un de ceux inscrits sur la carte d'adhérent auprès du personnel de santé. Pour lutter contre ce risque, les mesures suivantes peuvent être appliquées : assurer un contrôle avant le recours aux soins : le malade se présente devant les responsables de sa mutuelle, qui lui délivreront une lettre de garantie, avant de recourir aux soins ; assurer un contrôle après le recours aux soins : les responsables de la mutuelle vérifient que les personnes pour lesquelles les prestataires de soins facturent des soins, sont réellement tombées malade durant la période concernée. La fraude n'est pas évitée, mais elle peut être repérée et sanctionnée; imposer une photo d'identité de l'adhérent et de ses personnes à charge sur la carte d'adhérent. Cette solution s'avère cependant souvent onéreuse et peut freiner les adhésions. Dans le cas de la mutuelle de Meskine, les photos peuvent réduire ce risque. 7.5 L occurrence de cas catastrophe Ce risque concerne les mutuelles qui couvrent les gros risques, sans plafonnement des prises en charge. Il intervient essentiellement lorsqu'une 10

11 mutuelle débute ses activités : si une dépense de santé exceptionnellement élevée survient à ce moment, la mutuelle sera très rapidement en situation de crise financière. Pour résoudre ce problème, il faut plafonner les prises en charge et apporter une subvention de démarrage au début du fonctionnement de la mutuelle. 11