OPHTALMOLOGIE ZOOM SUR LE TRICHIASIS. Comprendre pour mieux traiter. Dr Jean-Luc Fau

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1 PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE R E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E LecTURE critique chirurgie du ptérygion avec greffon limbo-conjonctival : colles biologiques ou sutures? Efficacité à 12 mois des injections intra-vitréennes de ranibizumab dans l œdème maculaire des occlusions de branches veineuses : étude BRAVO Dr Guillaume Leroux Les Jardins dd MISE AU POINT Les allergies oculaires Mécanismes, formes cliniques et traitements Dr Yannick Nochez, Dr Pierre-Jean Pisella échos de congrès Imagerie UBM iris et corps ciliaire Intérêt de la biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur Dr Frédéric Matonti HISTOIRE Henri Parinaud ( ) Pionnier de l ophtalmologie française Dr Jacques Poirier ZOOM SUR LE TRICHIASIS Comprendre pour mieux traiter Dr Jean-Luc Fau Le trichiasis présente une grande variabilité de tolérance. Son dépistage n est pas toujours aisé et nécessite une analyse complète des paupières. A défaut de le faire toujours disparaître, bien des traitements permettent d améliorer la situation du patient. Pour autant, tous les trichiasis sont-ils à traiter? Septembre 2011 Volume 5 n 46 8 e

2 PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE R E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu Rédactrice : Laure Guiheneuf Secrétaire de Rédaction : Annaïg Bévan Directrice de la production : Gracia Bejjani Assistante de Production : Cécile Jeannin Chef de Studio : Laurent Flin Maquette et illustration : Élodie Lecomte, Antoine Orry Chef de publicité : Emmanuelle Annasse Service Abonnements : Claire Lesaint Impression : Imprimerie de Compiègne Compiègne Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris) Responsable editorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction) Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Corinne Bok-Beaube Pr Antoine Brézin (Paris), Dr Christine Brodaty (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), DrJean-Bernard Weiss (Paris) Pratiques en Ophtalmologie est une publication Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc Cour de Mai Paris Tél. : Fax : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B N de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : Mensuel : 10 numéros par an Les articles de Pratiques en Ophtalmologie sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal. sommaire Septembre 2011 Vol. 5 N 46 n ActualitÉs p. 182 n LECTURE CRITIQUE chirurgie du ptérygion avec greffon limbo-conjonctival : colles biologiques ou sutures? Efficacité à 12 mois des injections intra-vitréennes de ranibizumab dans l œdème maculaire des occlusions de branches veineuses : étude BRAVO p. 162 Dr Guillaume Leroux Les Jardins n MISE AU POINT Les allergies oculaires Mécanismes, formes cliniques et traitements p. 164 Dr Yannick Nochez, Dr Pierre-Jean Pisella n ECHOS DE CONGRÈS Imagerie UBM iris et corps ciliaire Intérêt de la biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur... p. 168 Dr Frédéric Matonti n ZOOM SUR Le trichiasis Comprendre pour mieux traiter p. 174 Dr Jean-Luc Fau n HISTOIRE Henri Parinaud ( ) Pionnier de l ophtalmologie française p. 183 Dr Jacques Poirier n Agenda p. 167 n Bulletin d abonnement p. 173 n Rendez-vous de l industrie p Assemblés à cette publication : 1 bulletin d abonnement (4 pages), supplément Offres-sante (12 pages). Photos de couverture : DR

3 Lecture critique Nous avons lu pour vous Publications récentes Willie B. Thomas - istock Dr Guillaume Leroux Les Jardins* ptérygion Chirurgie du ptérygion avec greffon limbo-conjonctival : colle biologique ou sutures? 4 Comparison of fibrin glue versus suture for conjunctival autografting in pterygium surgery: a meta-analysis. Pan HW, Zhong JX, Jing CX. Ophthalmology 2011 ; 118(6) : MODE D ACTION DES COLLES Les colles biologiques à base de fibrine reproduisent la dernière phase de la coagulation. Un mélange de fibrinogène, de facteur XII humains et d aprotinine bovine est mis en présence de thrombine activée et déclenche la formation d un caillot de fibrine avec un effet colle et hémostatique. C est un médicament dérivé du sang (MDS). Ce type de colle est utilisé dans de nombreux types de chirurgie (neurochirurgie, chirurgie cardiothoracique). En ophtalmologie l usage se développe dans la chirurgie du ptérygion permettant une fixation du greffon conjonctival sans sutures. * Groupe hospitalier Cochin-Hôtel Dieu, Paris COLLE BIOLOGIQUE VERSUS SUTURE Cette étude est une méta-analyse des études disponibles qui comparent les deux techniques dans la chirurgie du ptérygion avec autogreffe conjonctivo-limbique. Les critères de jugement sont la durée opératoire, la survenue de complications et le taux de récidive. Parmi 46 études disponibles sur le sujet, 7 études randomisées contrôlées ont été sélectionnées avec un total de 342 personnes et 366 yeux. Dans le groupe colle biologique il est retrouvé une diminution significative du temps opératoire (de -17,61 minutes en moyenne, p < 0, 0001) et du taux de récidive à 12 mois (Odds Ratio = 0,33 ; p = 0,004). Il n y a pas de différence significative sur l ensemble des complications locales possibles (déhiscence de greffon, kyste, granulome, hémorragie, réaction allergique, p = 0,27). Cependant plus de déhiscences ou pertes du greffon sont retrouvées dans les groupes colle biologique. Il n était pas noté de transmission infectieuse sur la période du suivi. COLLE BIOLOGIQUE : DE NOMBREUX AVANTAGES En conclusion cette méta-analyse confirme que dans le cadre de la chirurgie du ptérygion l utilisation de colle biologique à base de fibrine pour la fixation du greffon conjonctivo-limbique permet une chirurgie plus rapide, un taux de récidive inférieur sans augmentation significative du taux de complication. Le surcoût effectif lié à la colle n est malheureusement pas évoqué. n œdème maculaire Efficacité à 12 mois des injections intra-vitréennes de ranibizumab dans l œdème maculaire des occlusions de branches veineuses : étude BRAVO 4 Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: twelve-month outcomes of a phase III study. Campochiaro PA, Brown DM, Awh CC et al. Ophthalmology 2011 Jun 27, Epub ahead of print. LES PRATIQUES ACTUELLES Lors de la survenue d une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR), l élément déterminant pour le pronostic visuel est la survenue d un œdème maculaire. Jusqu à récemment le seul traitement de référence des œdèmes maculaires liés à la survenue d une OBVR était la photocaogulation ( grid ) maculaire. L OBVR montrait qu à 3 ans, 65 % des yeux traités par laser avaient un gain de plus de 2 lignes ETDRS contre seulement 37 % des yeux non traités (1). En pratique, malheureusement, le laser n est pas réalisable dans tous les cas (hémorragies ou œdème maculaire majeur). L apparition des anti-vegf (Vascular endothelial growth factor) a modifié les possibilités thérapeutiques dans cette 162 Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro 46

4 Lecture critique indication. En effet le VEGF est surexprimé au cours des occlusions veineuses rétiniennes. Il augmente la perméabilité vasculaire en altérant la formation des jonctions serrées endothéliales des capillaires rétiniens. Son blocage correspond à une des stratégies pour tenter de restituer les barrières hémato-rétiniennes au niveau maculaire (2). ÉTUDE BRAVO : OMC SUR OCCLUSION DE BRANCHE VEINEUSE L étude BRAVO est une étude de phase III multicentrique, prospective, randomisée, double aveugle, contrôlée par injection de placebo qui évalue les injections répétées de ranibizumab pour la prise en charge de l œdème maculaire dans les occlusions de branches rétiniennes. La publication de la dernière mise à jour (juin 2011) complète les résultats à 6 mois déjà publiés en 2010 (3). En parallèle l étude CRUISE (Central Retinal Vein Occlusion study) analyse selon une méthodologie comparable les injections mensuelles de ranibizumab dans les OVCR (Occlusion de la Veine Centrale de la Rétine) (4). Ces deux études ont permis l obtention de l AMM auprès de la FDA (Food and Drug Administration, USA) et de la Commission européenne dans ces indications. Dans l étude BRAVO, 397 patients ont été randomisés dans 3 groupes (O,3 mg ou 0,5 mg de ranibizumab ou placebo) pour une injection mensuelle durant 6 mois (période dite de traitement) puis à la demande du 6 e au 12 e mois (période d observation). Les critères d inclusion étaient un œdème maculaire secondaire à une OBVR datant de moins de 12 mois, une meilleure acuité visuelle (AV) corrigée comprise entre 20/40 et 20/400 et une épaisseur centrale maculaire à l OCT 250 µm. En cas de réponse insuffisante aux injections, un traitement complémentaire dit de sauvetage (rescue therapie) par grid maculaire était possible dans chaque groupe, 1 fois entre le 3 e et le 6 e mois et 1 fois dans les 6 derniers mois. Après 6 mois les critères de réinjection(s) étaient une acuité visuelle inférieure à 20/40 ou une épaisseur centrale 250 µm. +18,3 lettres pour les groupes 0,3 mg et 0,5 mg contre +12,1 lettres dans le groupe placebo (p < 0,01). Le pourcentage de patients avec un gain de plus de 15 lettres était respectivement de 56 %, 60,3 % versus 43,9 % dans le groupe placebo. Il n existait pas de différence significative entre les 3 groupes pour le pourcentage de patients avec une acuité visuelle supérieure à 20/40 à 12 mois (respectivement 67,9 %, 66,4 % versus 56,8 % pour le placebo). Sur 12 mois le nombre moyen d injections était de 8,9 et 8,8 dans les groupes traités et 9,8 pour le placebo. Les effets indésirables oculaires étaient principalement la survenue d une cataracte (4,5 %, 6,2 % et 2,6 % pour le placebo) et d hémorragies intravitréennes (5,2 %, 1,5 % et 0,9 %). Sur le plan général 1 patient dans le groupe 0,3 mg a présenté un AVC ischémique. Dans chacun des groupes 0,5 mg et placebo, 1 patient a souffert d un AVC hémorragique et un autre d un infarctus du myocarde. LE RANIBIZUMAB EST EFFICACE, MAIS Dans le cadre d un œdème maculaire secondaire à une OBVR, le ranibizumab 0,5 mg permet à 12 mois un gain moyen de 18,3 lettres à 12 mois contre +12,1 lettres dans le groupe placebo chez les patients avec une AV initiale < à 20/40. Cette efficacité est obtenue au prix d un nombre important d injections intra-vitréennes (8,8) démarrées précocement. Les résultats visuels au-delà de 12 mois ne sont pas encore connus. Le poids thérapeutique et le coût global pour un gain de 6 lettres est important surtout si l on compare avec les résultats visuels obtenus avec le laser seul. Il est indéniable que les anti-vegf sont une arme thérapeutique supplémentaire dans la prise en charge des occlusions de branche veineuse rétinienne mais on peut toutefois espérer qu une comparaison directe avec le laser (traitement de référence sur le long terme à 3 ans) et le traitement combiné laser + IVT d anti-vegf soit disponible prochainement. n Le critère de jugement principal de l étude BRAVO est la moyenne des modifications de l acuité visuelle à 6 mois et 12 mois (échelle ETDRS). Les critères secondaires correspondent au nombre de patients avec un gain supérieur à 15 lettres et une AV > 20/40 à 12 mois. La survenue d effets indésirables était également surveillée. Pour mémoire, à 6 mois (3) il était retrouvé un gain moyen de +16,6 et +18,3 lettres dans les groupes 0,3 mg et 0,5 mg de ranibizumab contre 7,3 lettres dans le groupe placebo (p < 0, 0001). A 12 mois le gain d acuité visuelle persistait avec +16,4 et Bibliographie 1. The Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 1984 ; 98(3) : Nghiem-Buffet S, Cohen SY. Retinal vein occlusion: anti-vegf treatments. J Fr Ophtalmol 2009 ; 32(9) : Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L et al., BRAVO Investigators. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010 ; 117(6) : Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP et al., CRUISE Investigators. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010 ; 117(6) : Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro

5 mise au point Les allergies oculaires Mécanismes, formes cliniques et traitements n Les allergies oculaires présentent une grande diversité de formes cliniques. A chacune d elles, un mécanisme biologique associé explique les différences de sensibilité. Quel est alors le traitement le plus approprié? Quelles sont les nouveautés 2011? Dr Yannick Nochez et Pr Pierre-Jean Pisella* 1 Mécanismes impliqués dans les allergies oculaires Que retenir pour la pratique? En France, un enfant sur quatre présente une maladie allergique symptomatique (rhinite, asthme, conjonctivite). La prévalence des allergies oculaires est mal connue en raison de la variété des formes cliniques rencontrées. Les mécanismes sous-tendant les allergies oculaires sont indispensables à connaître afin de comprendre les maladies et surtout d optimiser le traitement. Nous distinguerons deux phases : la première rencontre avec l allergène dite phase de sensibilisation et la seconde phase est dite effectrice lors d une réexposition à l antigène. Il convient dès à présent de se souvenir de deux mécanismes d hypersensibilité, impliqués dans les allergies oculaires : l hypersensibilité immédiate de type 1 (pivot des formes allergiques oculaires aiguës) et l hypersensibilité non immédiate de type 4 (pivot de certaines formes chroniques). *Service d Ophtalmologie, CHU Bretonneau, Faculté de Médecine François Rabelais, Tours LA PHase DE sensibilisation Lors du premier contact avec l allergène sur l épithélium conjonctival, les cellules de Langerhans vont capter l antigène au sein même de la conjonctive. Ces cellules ont la fonction de présenter l antigène à des lymphocytes T naïfs (dits Th0 car non spécifiques d une voie d inflammation). De manière simplifiée, ces lymphocytes T activés vont se différencier en lymphocytes Th2 dans la majorité des cas, chez le patient à terrain atopique (c est la voie de l hypersensibilité immédiate). Parfois, ils se différencient en lymphocytes Th1 dans le cas de l hypersensibilité non immédiate. Dans le cas de la présentation de l antigène à un lymphocyte Th2, ces lymphocytes recrutés vont induire la différenciation de lymphocyte B en plasmocyte, capable de produire des immunoglobulines (IgE) spécifiques de l allergène (réaction immunitaire dite à médiation humorale). Ces IgE libérées dans la circulation sanguine se fixent à la surface de mastocytes. Dans le cas de l activation de la voie Th1, il en résultera une réaction immunitaire à médiation cellulaire (activation de macrophages). LA PHase EFFECTRICE ALLERGIQue Lors des contacts ultérieurs chez un sujet sensibilisé, en cas d hypersensibilité immédiate de type 1, après avoir traversé l épithélium conjonctival, l allergène va se fixer rapidement sur les IgE spécifiques qui se trouvent déjà à la surface du mastocyte. Une première phase précoce est caractérisée par la dégranulation brutale des mastocytes et la libération des médiateurs dits préformés et contenus dans leurs granules, dont le chef de file est l histamine. Six heures après la dégranulation, le mastocyte libère également d autres médiateurs nouvellement formés (cytokines pro-inflammatoires) pour activer des polynucléaires éosinophiles. L histamine se fixe sur les terminaisons nerveuses (provoquant le prurit), sur les récepteurs vasculaires provoquant 164 Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro 46

6 Les allergies oculaires une vasodilatation (d où l hyperhémie et le chémosis). Dans le cas de l hypersensibilité non immédiate de type 4, lors de la réexposition à l allergène, les lymphocytes Th1 mémoire captent l antigène, se multiplient en 48 heures de façon imperceptible cliniquement, et sécrètent des cytokines inflammatoires (interféron g) activant plutôt des macrophages. FORmes CLiniQues D ALLERGie OCULaiRE et LeuR mecanisme On distingue classiquement six formes cliniques : la conjonctivite allergique : hypersensibilité immédiate : - aiguë saisonnière (association fréquente avec la rhinite allergique) ; - chronique per annuelle ; la blépharite de contact, l eczéma et la conjonctivite de contact : hypersensibilité non immédiate ; la kératoconjonctivite vernale KCV (forme rare de l enfant, potentiellement sévère) : hypersensibilité immédiate et non immédiate ; la kératoconjonctivite atopique KCA (forme rare de l adulte avec dermatite atopique, potentiellement sévère) : hypersensibilité immédiate et non immédiate ; la conjonctivite gigantopapillaire (mixte : mécanique et allergique). Bibliographie Leonardi et al. Conjunctivitis. Acta Ophthalmol Scand 2000 ; 78 : Pisella PJ, Fauquert JL. L allergie oculaire - Rapport Annuel BSFO Doan S, Mortemousque B, Pisella PJ. L allergie oculaire : de la clinique au traitement. Editions Medcom, Formes cliniques d allergie oculaire Quelles sont les formes à distinguer? LA ConJonCtiVite ALLERGIQue aiguë saisonnière Il s agit de la forme la plus fréquemment rencontrée dans l allergie oculaire. Elle s observe aussi bien chez l adulte que chez l enfant et est souvent associée à une rhinite allergique concomitante. Les allergènes impliqués varient en fonction de la période de l année et de la région. En effet, les allergènes responsables sont bien souvent les pollens (d arbres, d herbacées ou de graminées). La symptomatologie varie en fonction de la quantité d allergène. En cas de contact important, les signes cliniques sont assez bruyants avec un prurit intense et un chémosis important venant jusqu à masquer l hyperhémie conjonctivale. En cas de poussée aiguë, les symptômes sont moins marqués : prurit modéré, larmoiement discret, hypertrophie papillaire tarsale assez discrète, chémosis léger, infiltration modérée de la paupière. L atteinte cornéenne est rare. En revanche, les signes ORL ou bronchiques (rhinite ou asthme allergique) sont à rechercher et fréquemment associés à cette conjonctivite allergique saisonnière. LA ConJonCtiVite ALLERGIQue CHRoniQue perannuelle Il s agit de conjonctivites allergiques s exprimant tout au long de l année, par opposition aux conjonctivites allergiques saisonnières. Les signes cliniques seront présents tout au long de l année, n excluant pas des recrudescences saisonnières. Les symptômes sont plutôt modérées (gène oculaire, œil sec) avec des signes cliniques discrets (discrètes papilles, hyperhémie conjonctivale minime voire atrophie ou fibrose conjonctivale débutante). C est l interrogatoire qui fait le diagnostic : il s agit de manifestations cliniques (oculaires, ORL, bronchiques) chroniques, avec antécédents personnels ou familiaux d allergie. BLéPHARite DE ContaCT, ECZéma et ConJonCtiVite DE ContaCT Les conservateurs, les principes actifs de certains collyres (antibiotiques), les produits d entretien des lentilles de contact, ou les cosmétiques peuvent être responsables de véritables eczémas palpébraux. Les lésions élémentaires sont constituées d une éruption érythémateuse, vésiculeuse, suintante, évoluant vers des croûtes puis une desquamation. Il convient de rechercher d autres Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro

7 mise au point localisations cutanées d eczémas de contact ou dermatite atopique. L eczéma de contact peut compliquer l évolution de toute dermatose localisée aux paupières. Il faut savoir évoquer cette éventualité devant toute aggravation inhabituelle, toute modification sémiologique ou toute absence de réponse au traitement local pour rechercher une rosacée, une dermite séborrhéique, un psoriasis ou une dermatopolymyosite par exemple. KéRatoConJonCtiVite VERnaLE (KCV) Il s agit d une forme rare mais sévère d allergie oculaire, survenant en général avant 10 ans. L affection disparaît après la puberté mais il convient de la diagnostiquer en raison des possibles atteintes cornéennes. Dans la forme palpébrale, la KCV est caractérisée par les papilles géantes tapissant la face postérieure des paupières supérieures (Fig. 1). Dans la forme limbique, il s agit d un bourrelet limbique gélatineux (grains de Trantas). Les complications cornéennes (kératite ponctuée superficielle, ulcère vernal, ou plaque vernale) sont à rechercher et à traiter. Figure 1 - Forme gigantopapillaire de la KCV. KéRatoConJonCtiVite atopique (KCA) Il s agit d une forme allergique caractérisée par une triple atteinte : conjonctivale (hypertrophie papillaire inférieure, bourrelet inflammatoire perilimbique), cornéenne (KPS, ulcère épithélial récidivant, pannus néovasculaire) et palpébral (eczéma chronique, blépharite). Cette atteinte oculaire sévère, chronique et bilatérale survient chez des patients porteurs d une dermatite atopique. Le diagnostic différentiel reste essentiellement les maladies fibrosantes auto-immunes et la rosacée oculaire. n Bibliographie Pisella PJ, Fauquert JL. L allergie oculaire. Rapport Annuel BSFO Doan S, Mortemousque B, Pisella PJ. L allergie oculaire : de la clinique au traitement. Editions Medcom, Thérapeutique des allergies oculaires Quoi de neuf en 2011? Les ConJonCtiVites ALLERGIQues Les conjonctivites allergiques aiguës ou saisonnières ou chroniques perannuelles sont des formes cliniques de conjonctivites allergiques IgE médiées avec comme principal symptôme clinique, le prurit médié par l histamine. Ainsi, le traitement recommandé (Tab. 1) associe : un traitement préventif : éviction de l allergène ; un traitement antihistaminique à la phase aiguë : anti-h1 local topique, de préférence sans conservateur ; un traitement antidégranulant mastocytaire de préférence sans conservateur, pour la prévention du chémosis, de l œdème palpébral et de la vasodilatation ; un traitement per os (anti-h1 de seconde génération) en cas de chronicisation des réactions allergiques ou chez l enfant dans certaines formes de KCV ; un traitement nasal local en cas de rhinite associée. Bien sûr, ce traitement ne se conçoit qu après un interrogatoire policier visant à préciser l histoire clinique de l atopie (traitements efficaces, allergènes et expositions, association de manifestations extra-oculaires). Les KÉRato- ConJonCtiVites atopiques (KCA) et VERnaLes (KCV) Le traitement est souvent assez complet en raison des répercussions sur la vie sociale et familiale de ces formes chroniques et sévères. Explication de la maladie, des modes évolutifs et des facteurs aggravants. Bilan allergologique pour éviction des allergènes et désensibilisation à des pneumallergènes. Traitement de la pathologie palpébrale si associée. Lavage abondant au sérum 166 Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro 46

8 Les allergies oculaires physiologique. Lunettes de soleil. Anti-H1 locaux et antidégranulants mastocytaires locaux, de préférence sans conservateur. Anti-H1 per os. Cure de corticoïdes locaux non hypertonisants, à dose faible ou doses élevées rapidement décroissantes (7 à 15 jours). Ciclosporine locale en cas de corticodépendance ou corticorésistance. Traitements réservés aux formes cornéennes sévères : grattage chirurgical de plaque vernale, membrane amniotique. Surveillance régulière de l état inflammatoire local. Tableau 1 - Stratégie thérapeutique des conjonctivites allergiques. TRAITEMENT CURatiF Conjonctivite allergique aiguë Conjonctivite allergique non recidivée récidivante saisonnière ou conjonctivite chronique ou conjonctivite persistante perannuelle Association ± libre de : 1- lavage oculaire au sérum 1- lavage abondant au sérum 1- physiologique 1- physiologique et larmes artificielles 2- anti-h1 collyre 1 goutte matin 2- anti-h1 local 2 gouttes par jour 2- et soir pendant 15 jours 2- pendant plus d un mois, 3- anti-h1 per os de seconde 2- de préférence sans conservateur 3- génération surtout si rhinite 3- antidégranulants mastocytaires 3- associée (en seconde intention) 3- au long cours (4 à 6 gouttes par jour), 3- de préférence sans conservateur 4- anti-h1 per os TRAITEMENT PRÉVENTIF (avant l apparition des symptômes) Première intention : 1 - éviction de l allergène et bilan étiologique 2 - anti-h1 local ou antidégranulant au long cours, de préférence sans conservateur. 3 - anti-h1 per os Les nouveautés en 2011 De nombreuses publications (1) ont démontré l efficacité de la ciclosporine locale (1 à 2 %) utilisée au très long cours (7 ans) chez les enfants porteurs de la KCV. La ciclosporine a même été utilisée par voie générale chez des patients souffrant de KCA, résistants aux différents traitements locaux (2). La sortie sur le marché des traitements antihistaminiques et antidégranulants mastocytaires sans conservateur contribue également à la bonne santé de la surface oculaire dans la prise en charge des conjonctivites allergiques notamment dans les formes récidivantes ou chroniques. n Seconde intention : désensibilisation spécifique Bibliographie 1. Pucci N, Caputo R, Mori F et al. Long-term safety and efficacy of topical cyclosporine in 156 children with vernal keratoconjunctivitis. Int J Immunopathol Pharmacol 2010 ; 23(3) : Cornish KS, Gregory ME, Ramaesh K. Systemic cyclosporin A in severe atopic keratoconjunctivitis. Eur J Ophthalmol 2010 ; 20(5) : agenda INCLO CONgrès de l association INNOvatIONs en Chirurgie et Lasers OphtalmOLOgiques octobre 2011, Ile Maurice Organisateur : Dr Michaël Assouline Programme scientifique Cornée, réfractive, cataracte, rétine, industrie, profession Renseignements et inscriptions Gallic Aviation Département Congrès 158, rue de la Pompe Paris Tél : bl@gallic.fr ml@gallic.fr SOP RéuNION plénière des sociétés d OphtalmOLOgie de FraNCe 19 novembre 2011, Paris Programme scientifique Occlusions veineuses rétiniennes Renseignements et inscriptions Groupe CIEL Pôle Edition L 169 chemin de Gibbes Marseille Tél : editionl@groupe-ciel.com Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro

9 Échos échos de congrès 13 e Journées d Ophtalmologie Pratique Bandol, juin Imagerie UBM iris et corps ciliaire Intérêt de la biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur Dr Frédéric Matonti* Introduction Développée dans les années 90 par Pavlin (1), l échographie haute fréquence du segment antérieur permet une analyse des structures antérieures (2) dans leur ensemble (Fig. 1) grâce à l emploi de sondes à focale courte ( 10 mm). Le terme UBM est à l heure actuelle un terme générique employé pour décrire les appareils utilisant des sondes de plus de 20 MHz en opposition aux sondes classiquement utilisées en ophtalmologie, et cadencées à 10 MHz. L échographie UBM ou ultra-biomicroscopie est une méthode d imagerie ultrasonique en haute définition permettant l exploration des structures du segment antérieur avec une précision de 20 à 50 µm selon les appareils (résolution axiale). Du fait de l emploi d ultra-sons et non de rayonnements lumineux, les structures iriennes et en particulier l épithélium pigmentaire irien ne représentent plus un obstacle pour l analyse des structures rétro-iriennes (3) contrairement aux autres technologies à notre disposition (Fig. 2) que sont l OCT, la Scheimpflug camera ou même l examen biomicroscopique. Les applications de cette technologie sont extrêmement variées avec en premier lieu le bilan des glaucomes et en particulier les formes par fermeture de l angle qui représentent une part importante des cas de glaucomes pédiatriques et adultes, mais aussi l exploration des tumeurs iriennes et des corps ciliaires, et enfin l analyse biométrique du segment antérieur comme pré-requis dans certains cas de chirurgie réfractive. Les appareils nécessaires à la réalisation d une échographie haute fréquence utilisent en général des transducteurs à 35 et 50 MHz, en deçà de ces valeurs, l analyse du segment antérieur est de moindre qualité. UBM ET TUMEUrs oculaires Analyse des tumeurs irido-ciliaires L exploration des tumeurs (4) du complexe irido-ciliaire est efficacement réalisée grâce à l UBM. L analyse échographique nous permet entre autres choses de façon très aisée de déterminer si une lésion rétro-irienne est une tumeur solide ou kystique (5) mais aussi de déterminer le caractère unique ou multiple des lésions * Service d ophtalmologie, Hôpital Nord, Marseille (certaines non visualisables en biomicroscopie). Les lésions iriennes apparentes sur la face antérieure de l iris peuvent être purement iriennes mais parfois n être aussi que la partie émergée de l iceberg d une tumeur plus volumineuse (Fig. 3A et B) infiltrant les structures adjacentes (corps ciliaires, sclère ) ou se développant initialement aux dépens de ces mêmes structures (6). De même l aspect échographique (échogénicité, forme, base d implantation ) des tumeurs iriennes va nous orienter vers leur caractère bénin ou malin, aidé par leur profil évolutif (7) au cours d examens répétés dans le temps. 168 Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro 46

10 Échos de congrès Figure 1 - Coupe transversale de l ensemble du segment antérieur (flèches rouges : corps ciliaires ; flèche jaune : capsule postérieure). Figure 4 - Carcinome conjonctival invasif (flèche rouge : dyskératose calcifiée ; flèche orange : infiltration tumorale intra-oculaire ; flèche blanche : cataracte corticale de contiguïté). Figure 2 - Images comparatives de coupes du segment antérieur en UBM, OCT et Scheimpflug camera. Analyse des tumeurs conjonctivo-cornéennes Même si ces tumeurs sont facilement analysées au biomicroscope, il n empêche qu il reste très difficile d évaluer le caractère infiltrant (Fig. 4) de ces tumeurs lorsque celles-ci sont volumineuses et/ou hétérogènes. Ce point est essentiel car déterminant dans la décision thérapeutique et dans le pronostic anatomique et fonctionnel de la lésion (8, 9). Par ailleurs l analyse intrinsèque des caractéristiques échographiques de ces lésions est tout aussi nécessaire afin d en apprécier le caractère bénin ou malin mais aussi primitif ou secondaire. UBM ET GLAUcoMes Figure 3 - A : mélanome du corps ciliaire infiltrant l angle iridocornéen et la base de l iris. B : nævus bénin de l iris. Analyse de l angle irido-cornéen L examen de tout patient glaucomateux et même de toute hypertonie oculaire nécessite l examen systématique de l angle irido-cornéen afin non seulement de comprendre les processus physiopathologiques en cause chez un patient donné, mais surtout de pouvoir adapter la thérapeutique au cas par cas (10). Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro

11 Échos de congrès Figure 6 - Configuration d iris plateau (flèche rouge : éperon scléral) : antéroposition des corps ciliaires avec fermeture de l angle irido-cornéen et du sulcus ciliaire. Figure 5 - Dynamique de l angle en situation scotopique (en haut) et photopique (en bas) dans le cadre d une configuration d iris plateau. Figure 7 - Polykystose des corps ciliaires avec fermeture de l angle irido-cornéen (flèche rouge : éperon scléral ; flèches blanches : cavités kystiques au niveau du stroma ciliaire). La gonioscopie statique, complétée d un examen dynamique est le plus souvent suffisante dans le cadre du bilan initial de la pathologie. Cependant, certaines situations cliniques ou thérapeutiques plus complexes imposent un complément d examen d imagerie et en particulier une UBM qui permet elle aussi une analyse statique et dynamique (scotopique/photopique) de l angle irido-cornéen (Fig. 5) afin d évaluer de quelle manière l angle est occludable et réouvrable (11). Ceci est particulièrement important pour les angles occludables et plus spécifiquement ceux pour lesquels une iridotomie n est pas efficace pour rouvrir l espace angulaire. Le syndrome d iris plateau en est une bonne illustration puisqu il s agit d angles étroits non réouvrables par le traitement laser, pour lequel seuls des signes indirects gonioscopiques peuvent orienter vers ce diagnostic. L examen échographique est seul capable d apporter la preuve de l anomalie d insertion et de l antéroversion des corps ciliaires (Fig. 6). De même, seule l UBM est capable de faire la différence avec certitude entre une véritable anatomie d iris plateau et une polykystose irido-ciliaire (Fig. 7), pouvant cliniquement être très proches (12). évaluation de l efficacité des traitements chirurgicaux La perméabilité d une iridotomie ne peut s apprécier par la simple visualisation d une trans-illumination. Seule la visualisation des corps ciliaires au travers de l orifice est gage a posteriori de son caractère perforant (13). 170 Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro 46

12 Échos de congrès Figure 8 - Iridotomie périphérique marsupialisant une cavité kystique dans la chambre antérieure dans le cadre d une polykystose des corps ciliaires symptomatique (Dr S Guigou, hôpital d Avignon). Figure 9 - Glaucome aigu par fermeture de l angle secondaire à un syndrome d effusion uvéale (flèches rouges : décollement des corps ciliaires et choroïdien ; flèche blanche double : affaissement de la chambre antérieure). L UBM trouve ici aussi tout son intérêt pour confirmer la perméabilité de l iridotomie qui peut être transilluminable, mais obstruée par un épithélium pigmentaire intact, un corps ciliaire antéropositionné ou abouchée dans une cavité kystique et non dans la chambre postérieure (Fig. 8), empêchant toute possibilité pour l iridotomie de jouer son rôle d équilibration des pressions entre les chambres antérieures et postérieures. De même, la capacité de rouvrir l angle irido-cornéen après une iridoplastie périphérique est parfaitement quantifiable par l UBM. Enfin, il est possible par ce procédé d exploration de parfaitement analyser les sites de chirurgies filtrantes : leur perméabilité, la qualité de la bulle de filtration, le volet scléral, le mur trabéculaire qui présentent parfois de par leurs remaniements, une analyse clinique complète difficile (14). Figure 10 - A : mesure de la profondeur de la chambre antérieure (flèche bleue), angle à angle (flèche rouge), sulcus à sulcus (flèche jaune); B : Angle Opening Distance à 500 (AOD500) et à 750 µm (AOD750) de l éperon scléral et Trabecular Iris Space Area (TISA 500 et 750). Autres indications Pour l exploration des causes rétro-iriennes de fermeture de l angle, outre les causes déjà présentées précédemment telles que le syndrome d iris plateau et la polykystose des corps ciliaires, d autres causes plus rares peuvent être diagnostiquées par l analyse UBM. On notera entre autres les effusions uvéales (Fig. 9), les glaucomes malins, les tumeurs ciliaires, les causes cristalliniennes Analyse biométrique (11) des structures antérieures permettant une quantification objective des différents paramètres (Fig.10 A et B) objectivables dans les angles étroits : profondeur de la chambre antérieure, diamètre angle à angle, AOD 500, TISA, surface de contact irido-cristallinienne Ceci permet la réalisation d un suivi quantitatif de ces différents indices, utiles dans la prise en charge et la décision thérapeutique à proposer aux patients présentant un angle occludable. Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro

13 Échos de congrès UBM ET chirurgie réfractive Analyse quantitative des structures du segment antérieur La coupe échographique de l ensemble du segment antérieur permet différentes mesures préalables à l implantation phaque (Fig. 10A) : mesure angle à angle, sulcus à sulcus, la profondeur de la chambre antérieure autant de mesures indispensables en pré-opératoire, qu il s agisse d implants de chambre antérieure ou postérieure (15). En outre, ces mesures sont beaucoup plus fiables que celles réalisées par des méthodes optiques conventionnelles (16). Analyse qualitative des structures du segment antérieur De même, ces acquisitions donnent la possibilité d évaluer la tolérance locale potentielle des implants une fois positionnés : distance à l endothélium, distance iris-implant (Fig. 11). Enfin certains appareils dits à très haute fréquence (17) (Artémis ) dont la définition axiale (2 µm) dépasse largement celle des machines conventionnelles, permettent une analyse biométrique de la cornée pré et postopératoire dans le cadre de procédure LASIK ouvrant la possibilité d une mesure des différentes structures cornéennes (épithélium, flap, mur postérieur ). Figure 11 - De haut en bas : implants de sac, implant clippé à la face postérieure et à la face antérieure de l iris (distance à l endothélium : flèches jaunes ; distance iris-implant : flèches rouges) (Dr S Guigou, hôpital d Avignon). CONCLUSIon Grâce au développement des sondes à haute fréquence depuis les années 90, ouvrant la voie à l échographie haute définition du segment antérieur, et à la diffusion de ces appareils par de plus en plus de laboratoires, l UBM est devenue un outil d exploration du segment antérieur indispensable à notre arsenal diagnostique. Elle ne doit en rien céder sa place aux appareils de tomographie en cohérence optique qui certes permettent une analyse précise des structures transparentes du segment antérieur, mais ne peuvent toujours pas à l heure actuelle explorer correctement les régions rétro- iriennes dans leur ensemble (18). n Mots-clés : Échographie, Ultra-biomicroscopie, Glaucome, Tumeur oculaire, Chirurgie réfractive Bibliographie 1. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy. High-frequency ultrasound imaging of the eye at microscopic resolution. Radiol Clin North Am 1998 ; 36(6) : Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD et al. Clinical use of ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology 1991 ; 98(3) : Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 1992 ; 113(4) : Bianciotto C, Shields CL, Guzman JM et al. Assessment of anterior segment tumors with ultrasound biomicroscopy versus anterior segment optical coherence tomography in 200 cases. Ophthalmology 2011 ; 118(7) : McWhae JA, Rinke M, Crichton AC et al. Multiple bilateral iridociliary cysts: ultrasound biomicroscopy and clinical characteristics. Can J Ophthalmol 2007 ; 42(2) : Giuliari GP, McGowan HD, Pavlin CJ et al. Ultrasound biomicroscopic imaging of iris melanoma: a clinicopathologic study. Am J Ophthalmol 2011; 151(4) : Weisbrod DJ, Pavlin CJ, Xu W et al. Long-term follow-up of 42 patients with small ciliary body tumors with ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol 2010 ; 149(4) : Roy A, Rath S, Das S et al. Penetrating sclerokeratoplasty in massive recurrent invasive squamous cell carcinoma. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011 ; 27(2) : e Zaki AA, Farid SF. Management of intraepithelial and invasive neoplasia of the cornea and conjunctiva: a long-term follow up. Cornea 2009 ; 28(9) : Mochizuki H, Takenaka J, Sugimoto Y et al. Comparison of the prevalence of plateau iris configurations between angle-closure glaucoma and open-angle glaucoma using ultrasound biomicroscopy. J Glaucoma 2011 ; 172 Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro 46

14 Échos de congrès Bibliographie 20(5) : Henzan IM, Tomidokoro A, Uejo C et al. Comparison of ultrasound biomicroscopic configurations among primary angle closure, its suspects, and nonoccludable angles: the Kumejima Study. Am J Ophthalmol 2011 ; 151(6) : Shukla S, Damji KF, Harasymowycz P et al. Clinical features distinguishing angle closure from pseudoplateau versus plateau iris. Br J Ophthalmol 2008 ; 92(3) : Gazzard G, Friedman DS, Devereux JG et al. A prospective ultrasound biomicroscopy evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in Asian eyes. Ophthalmology 2003 ; 110(3) : Kaushik S, Tiwari A, Pandav SS et al. Use of ultrasound biomicroscopy to predict long-term outcome of sub-tenon needle revision of failed trabeculectomy blebs: a pilot study. Eur J Ophthalmol 2011, Epub ahead of print. 15. Wilczynski M, Bartela J, Synder A et al. Comparison of internal anterior chamber diameter measured with ultrabiomicroscopy with white-towhite distance measured using digital photography in aphakic eyes. Eur J Ophthalmol 2010 ; 20(1) : Biermann J, Bredow L, Boehringer D et al. Evaluation of ciliary sulcus diameter using ultrasound biomicroscopy in emmetropic eyes and myopic eyes. J Cataract Refract Surg 2011 ; 37(9) : Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Very high-frequency digital ultrasound evaluation of topography-wavefront-guided repair after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 2011 ; 37(3) : Garcia JP Jr, Rosen RB. Anterior segment imaging: optical coherence tomography versus ultrasound biomicroscopy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2008 ; 39(6) : Pratiques en Ophtalmologies et les revues du Groupe Expression sur le web L abonnement à la revue Pratiques en ophtalmologie vous permet de bénéficier d un accès illimité et gratuit à l intégralité des sites d Expressions Santé : neurologies.fr diabeteetobesite.org geriatries.org cardinale.fr onko.fr rhumatos.fr ophtalmologies.org Bulletin d abonnement à Pratiques en Ophtalmologie Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité Pris en charge par le budget formation continue des salariés A nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai Paris Tél. : Fax. : contact@ophtalmologies.fr 4 Je m abonne pour 10 numéros q Abonnement 60 E TTC (au lieu de 80 E prix au numéro) q Institutions 75 E TTC q Etudiants 40 E TTC (joindre photocopie de la carte d étudiant) q Pr q Dr q M. q Mme q Mlle Nom :... Prénom :... Adresse d expédition : Code postal :... Ville :... Tél. :.... ; Fax :.... Mail :... Règlement q Chèque à l ordre d Expressions Santé Frais de port (étranger et DOM TOM) q Carte bancaire N : q + 13 E par avion pour les DOM-TOM et l UE Expire le : Cryptogramme : q + 23 E Pratiques par avion en pour Ophtalmologie l étranger autre Septembre que l UE 2011 vol. 5 numéro 46 *(bloc de 3 chiffre au dos de votre carte) 173 PO46 Signature obligatoire e

15 Zoom sur Trichiasis Comprendre pour mieux traiter n Le trichiasis présente une grande variabilité de tolérance. Son dépistage n est pas toujours aisé et nécessite une analyse complète des paupières. A défaut de le faire toujours disparaître, bien des traitements permettent d améliorer la situation du patient. Pour autant, tous les trichiasis sont-ils à traiter? Dr Jean-Luc Fau* Le trichiasis est un motif de consultation récurrent car il est souvent responsable d irritations douloureuses de la surface cornéo-conjonctivale. Cette épine irritative entraîne une gêne visuelle par augmentation du clignement (blépharospasme) et trouble de la trophicité cornéenne (kératite avec sécheresse ou au contraire larmoiement). Le trichiasis est une pathologie palpébrale singulière dont le traitement est quasi exclusivement réalisé par les ophtalmologistes et en particulier par les oculoplasticiens. Le traitement du trichiasis peut sembler facile, mais reste toujours délicat et son résultat peut parfois décevoir. La prise en charge du trichiasis constitue un authentique défi que l opérateur sensibilisé à l oculoplastie doit relever avec prudence. Le traitement repose sur des méthodes pragmatiques qui tiennent compte de l écosystème ciliaire et de l analyse statique et dynamique des paupières. surface oculaire par sa pointe. Le bord libre de la paupière reste anatomiquement normal dans la majorité des cas (Fig. 1). Le trichiasis se distingue des anomalies ciliaires congénitales que sont l épiblépharon et le dystrichiasis. L épiblépharon correspond à un bourrelet cutané prétarsal et orbiculaire présent au niveau du bord libre de la paupière du nouveauné. L absence d insertion cutanée du faisceau antérieur des muscles rétracteurs au niveau de la zone sous-ciliaire est responsable d une verticalisation des cils. Le contact se fait par la tige pilaire et non par la pointe (Fig. 2). Le dystrichiasis se présente comme une rangée ciliaire surnuméraire, en arrière de la rangée normale des cils et de la ligne grise. Il peut être complet ou non (toute la largeur du bord libre) voire associé à un authentique trichiasis. Un dystrichiasis acquis est possible dans les inflammations chroniques de la marge palpébrale. SIGNES CLINIQUES La sensation de corps étranger, la photophobie et la rougeur sont fréquents mais pas systématiques. La kératite ponctuée localisée résistante aux traitements locaux doit faire rechercher des cils trichiasiques noyés dans un tableau d inflammation locale. L inflammation du bord libre est parfois trompeuse et il faut savoir être vigilant dans la recherche d une anomalie ciliaire. DÉFINITION Le trichiasis est une orientation anormale d un ou plusieurs cils, responsable d une irritation de la *Oculoplasticien, Nancy, Hôtel-Dieu, Paris Figure 1 - Cil trichiasique de paupière inférieure. La pointe ciliaire irrite la surface cornéenne. Figure 2 - Epiblépharon racial de l enfant (sujet asiatique). Verticalisation des cils qui touchent la surface cornéoconjonctivale par leur tige pilaire. Absence de signe fonctionnel. 174 Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro 46

16 Trichiasis Figure 3 - Coupe histologique d un cil avec le bulbe ciliaire et matériel environnant. ANATomIE ET PHYSIOLOGIE DES CILS Anatomie Les cils sont des poils de grande taille qui appartiennent au groupe des poils terminaux comme les cheveux (Fig. 3). Ils sont localisés de façon oblique sur les bords palpébraux antérieurs avec une orientation externe en haut et en avant pour les paupières supérieures et une orientation en bas et en avant pour les paupières inférieures (Tab. 1). Figure 4 - Dessin schématique du cil. La tige pilaire est composée de la médullaire et de la corticale en périphérie. Le bulbe est enfoui dans le derme et comporte la papille dermique (jaune) et la matrice qui sécrète la kératine. Les glandes sébacées de Zeiss et de Moll se déversent dans le conduit pilaire. d une papille dermique et d une matrice responsable de la croissance du cil. Le bulbe est au contact du tarse entre la portion pré-ciliaire du muscle orbiculaire et du muscle rétro-ciliaire de Riolan. En paupière supérieure, le bulbe est enfoui entre 1,5 et 2 mm du bord libre alors qu il n est qu à 0,8 à 1,2 mm dans le bord libre inférieur. Il est entouré d un tissu musculaire très richement vascularisé. Le rôle du muscle orbiculaire est de la plus haute importance dans la trophicité du follicule ciliaire. La papille dermique bénéficie de cette vascularisation et les artérioles modifient l épaisseur de leur membrane basale au cours du cycle pilaire. Les plexus Figure 5 - Shaving de nævus non pigmenté du bord libre. On distingue la médullaire et la corticale des cils. L enjeu est ici de laisser le bulbe ciliaire en place pour permettre la repousse de la tige et d éviter une madarose localisée. nerveux sensitifs terminaux de la papille la rendent très sensible aux stimulations mécaniques (contact du cil et épilation). La matrice adjacente de la papille organise la croissance de la tige pilaire. La tige pilaire Elle présente trois couches dans son axe transversal : la médullaire, la corticale et la cuticule. La médullaire est une couche centrale mono ou bicellulaire qui participe à la pigmentation du cil par la mélanine qu elle contient. La corticale entoure la médullaire grâce à un réseau fibrillaire de kératine. Elle contient également de la mélanine (Fig. 5). La cuticule est formée de l imbrication de cellules de kératine à la manière de tuiles d un toit. C est la couche la plus fine et la plus externe. Deux glandes sébacées de Zeiss et Leur nombre Il varie de 60 à 150 par paupière. Les cils sont constitués d un bulbe pilaire (follicule pileux) enfoui et d une tige pilaire visible à point de départ intra-dermique (Fig. 4). Le bulbe pilaire (follicule ciliaire) Il est principalement composé Tableau 1 - Fonctions des cils. Fonction mécanique Ils protègent le bord libre des paupières et de protection contribuent à arrêter les corps étrangers lors du clignement. Fonction d évacuation Drainage de l excès de larmes par capillarité de la lacrymation lors du clignement forcé. Fonction Leur présence et leur répartition symétrique esthétique participent à l harmonie et à la beauté du regard. Fonction Les cellules germinales de l infundibulum pilaire de cicatrisation participent à la cicatrisation du bord libre. Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro

17 Zoom sur une glande sudorale de Moll accompagnent chaque tige pilaire dans sa position intra-dermique. Lors d une transformation des cellules germinatives des glandes de Méibomius en cellules matricielles pilaires, les tiges pilaires produites présentent une altération qualitative en kératine et en mélanine. «L anatomie du bulbe et de la tige pilaire du cil trichiasique est conservée sauf en cas de métaplasie mébomienne. Les cellules germinales situées à la base du bulbe sont responsables de la repousse en cas de destruction incomplète de celui-ci.» Le cycle pilaire (Tab. 2) Le follicule ciliaire adopte un fonctionnement cyclique, non synchrone, c est-à-dire que tous les cils ne sont pas au même stade d évolution (Fig. 6). La phase anagène correspond à l enfouissement du follicule dans le derme, avec une prolifération cellulaire responsable de la formation du bulbe et du cil. Cette phase est active et sensible au traumatisme. Le cil peut être en phase d atrophie ou catagène, correspondant à une migration du bulbe ciliaire vers la surface du bord libre. Enfin, dans la majorité des cas (60 à 85 %), le cil est en phase d inactivité ou phase télogène qui aboutit à la perte du cil. Le nombre de follicules pilaires est prédéfini avant la naissance. L ablation du bulbe ciliaire doit conduire logiquement à l absence de repousse du cil lors de son ablation. Le cycle pilaire n est pas synchrone et l effet d une épilation ciliaire sera différent en fonction du cycle : l épilation va endommager le cil lors de la phase anagène, alors qu en phase télogène, elle favorisera une stimulation de la repousse ciliaire (Tab. 3). MétapLASie des glandes de méibomius Une inflammation chronique ou post opératoire favorise la transformation des cellules des glandes de mébomius en cellules ciliaires. Les cils poussent alors verticalement en herse et sont pauci-pigmentés, courts et cassants (Fig. 7). Il faut penser à les rechercher au fort grossissement (biomicroscope) en cas d une irritation ressentie en permanence avec un bord libre anatomique normal. LE BorD LIBRE DE LA PAUPIèRE La paupière est classiquement divisée en un plan cutanéo-orbiculaire (lamelle antérieure) et un plan tarso-conjonctival (lamelle postérieure). Le septum orbitaire et ses expansions assurent le lien entre ces deux lamelles (Fig. 8). Le bord libre de la paupière est angulé avec un bord antérieur cutanéo-ciliaire et un bord postérieur cutanéo-muqueux séparé par la ligne grise. La ligne grise correspond au muscle de Riolan. C est un muscle orbiculaire rétro-ciliaire perceptible en transparence à travers la peau très fine du bord libre. L incision longitudinale de la ligne grise permet un abord des bulbes ciliaires ou la réalisation d une marginoplastie. Ces différentes couches constituent un véritable mille-feuille palpébral mobile. La paupière subit la tension d un vecteur vertical et d un vecteur horizontal, ce qui lui confère une dynamique oblique surtout pour la paupière supérieure. La paupière inférieure présente une mobilité moindre en raison de ses points d ancrage médiaux et latéraux qui lui garantissent une bonne suspension. En cas de relâchement des connexions septales, les forces de contrainte provoquent un glissement progressif des deux lamelles. Figure 6 - Cycle pilaire. Phase anagène avec enfouissement du bulbe pilaire et grande activité métabolique permettant la croissance de la tige pilaire. Phase catagène : migration progressive du bulbe vers la surface avec séparation de la papille dermique qui reste en profondeur. Phase télogène : expulsion progressive de la tige pilaire et végétation de la papille dermique. Figure 7 - Métaplasie des glandes de Meibomius. Les cils sont fins, cassants et peu pigmentés. Figure 8 - Coupe du bord libre de la paupière avec un angle postérieur qui est un conjonctivo-cartilagineux et un angle antérieur qui est cutanéo-orbiculaire et qui reçoit le bulbe pilaire. 176 Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro 46

18 Trichiasis Tableau 2 - Le cycle ciliaire. PHASE DU CYCLE PILAIRE modifications HISTOLOGIQUES ASPECT DU CIL CATAGENE - arrêt de la production des cellules de la médullaire - cils plus fins - arrêt de la production de mélanine - cils plus clairs - isolement de la papille dermique du bourgeon pilaire - ralentissement de la croissance TELOGENE - papille dermique totalement isolée du bulbe - expulsion du cil télogène - tige pilaire totalement kératinisée ANAGENE - nouveau bourgeon pilaire - repousse ciliaire avec cil - pénétration de la papille dans le bourgeon pilaire - anagène profond et cil télogène - stimulation matricielle et mélanogenèse - en voie d expulsion Tableau 3 - Comparaison entre cils et poils du cuir chevelu. CILS Nombre compris entre 60 et 150 par paupière. Bulbe pilaire et tige pilaire avec médullaire et corticale. Croissance cyclique non synchrone. La phase anagène ne représente que 10 % du volume. POILS DU CUIR CHEVELU à cheveux sur le cuir chevelu. Bulbe pilaire et tige pilaire avec médullaire et corticale. Croissance cyclique non synchrone (à la différence de la fourrure des mammifères). 80 % des cheveux sont en phase anagène. Un décalage des couches se voit ainsi dans la lamelle antérieure : le plan cutané glisse sur le muscle orbiculaire. Lors d une marginoplastie supérieure, il sera toujours préférable de réaliser une sur-correction verticale du repositionnement de la lamelle antérieure. Il en sera de même en paupière inférieure où la retension du vecteur horizontal y sera associée par le biais d une canthopexie. CLAssIFICATION DES TRICHIASIS Une des classifications des trichiasis repose sur la localisation, le nombre et la disposition des cils. Le trichiasis isolé qui concerne 1 à 3 cils avec un trajet vertical ou oblique. Cette forme est sporadique ou séquellaire d inflammation localisée du bord libre après traumatisme chirurgical (chalazion par exemple) (Fig. 9). La forme segmentaire peut être différenciée en forme focale et en forme diffuse. La forme focale comporte un foyer de cils sur 4 à 8 mm de longueur de bord libre. Sa survenue est sporadique ou après inflammation locale (Fig. 10). On en distingue la malposition par rotation postérieure ou rotation marginale. Dans cette forme, le trichiasis n est pas lié à une rétraction de la lamelle postérieure mais à une orientation oblique de la ligne ciliaire par migration antérieure de la jonction cutanée muqueuse (Fig. 11). Les cils gardent une direction parallèle entre eux à la différence du trichiasis traumatique. Dans la forme segmentaire et diffuse les foyers de cils sont répartis sur le tiers nasal, central ou temporal de la paupière. Elle est fréquemment associée à des métaplasies des glandes de Méibomius liées à des inflammations chroniques (blépharites) (Fig. 12). Figure 11 - Trichiasis temporal supérieur par rotation marginale du bord libre. Figure 9 - Cil trichiasique central sur séquelle post-opératoire de chalazion. Figure 10 - Trichiasis central sur inflammation chronique. Figure 12 - Métaplasie des glandes de Méibomius. Les cils sont fins, cassants et peu pigmentés. Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro

19 Zoom sur Figure 13 - Paupière supérieure. Glissement de la lamelle antérieure cutanéoorbiculaire. Figure 14 - Symblépharon dans le cadre d une conjonctivite fibrosante. Figure 15 - Cil trichiasique après ouverture de blépharorraphie pour paralysie faciale. Les formes totales sont simples ou associées. La malposition ciliaire de tout le bord libre de la paupière supérieure est souvent associée à une laxité de la lamelle antérieure. Le glissement de la lamelle antérieure s accompagne d une perte du pli palpébral supérieur (Fig. 13). Le trichiasis total peut également être associé à un entropion (malposition du bord libre), à une fibrose conjonctivale et une rétraction de la lamelle postérieure, comme dans le cas de pemphigoïde cicatricielle oculaire ou de séquelle de brûlure cornéo-conjonctivale (Fig. 14). Enfin, les formes compliquées associées comportent un remaniement majeur du bord libre voire une destruction du tarse. Il peut s agir de mutilations post -opératoires répétées (Fig. 15) ou de séquelles de trachome lorsque le tarse est très incurvé par la fibrose. L inadéquation entre le contenu et le contenant orbitaire est source de difficultés supplémentaires. L atrophie de la graisse orbitaire est responsable d une énophtalmie qui rend le traitement du trichiasis plus délicat (Fig. 16). TRAITEMENT DU TRICHIASIS Les traitements non conservateurs visent à faire une épilation du cil ou à détruire le bulbe trichiasique. A l inverse, le traitement conservateur s attache à garder 50 à 80 % des cils et se base sur un glissement des différentes couches du mille-feuille palpébral (marginoplastie). Les jeux médullaires antagonistes du muscle releveur et rétracteur de la paupière d une part et de l orbiculaire d autre part, ont tendance à repositionner le bord libre à son origine. La règle de la sur-correction verticale en paupière supérieure et retension légèrement sur-corrigée en paupière inférieure est nécessaire pour pérenniser le résultat post-opératoire. Le traitement non conservateur Epilation Elle se pratique sans anesthésie, au biomicroscope, avec une pince fine. La récidive est de règle (4 à 10 semaines) (Fig. 17). Le laser Le laser Argon (ou Nd : YAG avec doubleur de fréquence) est surtout efficace sur les cils très pigmentés (convient donc mal aux cils métaplasiques). Son utilisation est maintenant réservée à la paupière inférieure car la paupière supérieure ne présente pas une ergonomie adéquate et la position des bulbes y est trop profonde. En pratique chaque cil nécessite des constantes de puis- sance, de temps et de diamètre de spot qui lui sont propres. Il ne faut pas oublier que l irradiance finale de l impact laser est inversement pro- A B Figure 16 - A et B. Enophtalmie par squelettisation de l orbite. Noter la peau sèche et la bascule postérieure de la paupière inférieure. Figure 17 - Epilation à la pince. Il faut s assurer de la présence du bulbe ciliaire gage d une bonne épilation. Mais du fait du cycle pilaire, la récidive est quasi systématique. 178 Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro 46

20 Trichiasis portionnelle au carré de la surface du faisceau, il faut donc savoir augmenter largement la puissance en cas d agrandissement du diamètre du spot. Le faisceau doit toujours être axial et centré sur la tige pilaire. Cryothérapie Elle consiste à appliquer une cryode à -30 C directement sur le bord ciliaire ou sur les bulbes concernés après incision le long de la ligne grise. L application de deux cycles d au moins 20 secondes est nécessaire pour être efficace. La trépanation sélective du bulbe ciliaire Le microscope opératoire est indispensable. Il faut vérifier que l on obtient bien le bulbe ciliaire dans sa totalité avec un halo cellulaire blanchâtre périphérique (cellules germinatives de la couche externe). L abord est direct par voie antérieure au couteau droit de 45 ou 15 (Fig. 18). Si plusieurs cils sont en cause, l incision de la ligne grise permet de visualiser l ensemble des bulbes et d en assurer leur résection in toto (Fig. 19). Figure 18 - Trépan de 2,5 mm. Couteau à 45 et couteau à 15 pour la résection du bulbe ciliaire. Tableau 4 - Complication du traitement non conservateur. TRAITEMENT COMPLICATIONS Epilation récidive en 4 à 10 semaines Laser Argon - récidive primaire et/ou secondaire - mutilation du bord libre Cryothérapie - récidive primaire ou secondaire - dépigmentation du bord libre - perte de l harmonie du bord libre qui devient irrégulier - nécrose cutanée si application trop longue - aggravation des symblépharons en cas de conjonctivite fibrosante Résection bulbaire - récidive primaire ou secondaire - cicatrice du bord libre visible (rouge) Résection pentagonale - récidive secondaire cicatrice visible (bord ciliaire et peau) - colobome par lâchage des sutures La résection pentagonale du bord libre Le but est de retirer en bloc le segment de cil trichiasique. C est une technique de base en chirurgie oculoplastique pour retendre le vecteur horizontal. Il faut s assurer au préalable que la suture bord à bord se fera sans tension excessive. Les fils non résorbables sont préférables pour minimiser l inflammation post-opératoire. Ils sont retirés entre le cinquième et le septième jour. Ces différentes interventions ne sont pas exemptes de complications (Tab. 4). La résection marginale totale de paupière inférieure Cette technique du dernier recours est radicale mais au prix d une disgrâce esthétique majeure. La mutilation du bord libre est définitive avec un scléral show d autant plus inesthétique que le trichiasis est unilatéral. C est une intervention à proscrire en paupière supérieure (risque de lagophtalmie et complication cornéenne) (Fig. 20). Le traitement conservateur Repositionnement de la lamelle antérieure (Fig. 21) La remise en tension de la lamelle antérieure s adresse surtout au trichiasis total de la paupière supérieure. La paupière est incisée dans le pli palpébral supérieur pour séparer la lamelle antérieure de la lamelle postérieure, jusqu à la ra- Figure 19 - Marginoplastie au couteau de 45 et clivage de la lamelle antérieure. Les bulbes pilaires sont bien visibles avec leur engainement périphérique. Figure 20 - Marginectomie de paupière inférieure droite. Outre la disgrâce esthétique (scléral show), l enroulement de l orbiculaire et le duvet cutané peuvent poursuivre l irritation. Pratiques en Ophtalmologie Septembre 2011 vol. 5 numéro