CERTIFICAT DE SPECIALISATION : Animation et Maintien de l autonomie de la personne à Wattignies (Sous Réserve du nombre suffisant de candidats)

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1 DOSSIER D INSCRIPTION CERTIFICAT DE SPECIALISATION : Animation et Maintien de l autonomie de la personne à Wattignies (Sous Réserve du nombre suffisant de candidats) Date limite de dépôt de dossier : 20 avril 2011 Date de formation : du 21 au 25 mai 2012, du 25 au 29 juin et du 10 au 13 juillet 2012 VOTRE IDENTITE Nom :.. Nom marital : Prénoms :. Adresse mail :... (Attention l adresse mail est obligatoire, vous recevrez les convocations aux épreuves de positionnement par courriel) Date de Naissance :.../../ Lieu de Naissance :... N de Département :.. Nationalité :. Adresse :.. Code Postal : Ville :. Téléphone : Portable :. Fixe :... N de Sécurité Sociale : (Joindre obligatoirement une copie de votre attestation) N d assurance en Responsabilité Civile :.. (Joindre obligatoirement une copie de votre attestation)

2 VOTRE PRISE EN CHARGE Qui prend en charge votre formation? :.... Vous êtes : Demandeur d emploi VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Depuis moins de 6 mois Depuis moins de 12 mois Depuis plus de 12 mois Possédez-vous une prescription de formation? Oui Non Si oui quelle structure a effectué cette prescription? Pôle emploi Mission Locale (joindre votre fiche de liaison) Cap Emploi Avez-vous suivi une formation préparatoire à l entrée en formation? Oui Non Si oui, dans quel organisme (précisez le nom et l adresse) : Bénéficiez-vous d une allocation? Oui Non Si oui laquelle? Allocation de Retour à l Emploi Allocation Parent Isolé Allocation Spéciale de Solidarité Allocation Adulte Handicapé Revenu de Solidarité Active Contrat de Transition Professionnelle Convention de Reclassement Personnalisée Jusqu à quelle date bénéficiez-vous de cette allocation? ATTENTION : pas de prise en charge par le conseil régional pour cette formation Salarié Votre contrat de travail est il? CDI CDD Contrat d Intérim Autre : S il s agit d un contrat aidé précisez lequel : CAE CUI Adulte Relais Contrat de Professionnalisation Votre employeur est il? Une entreprise Une Mairie Une association Autre : Nom de votre employeur :.. La formation sera prise en charge par : Votre employeur (joindre l attestation de prise en charge fiche 2-1) L Organisme Paritaire Collecteur Agréé de votre employeur, précisez lequel : Le Fongécif (joindre l attestation de prise en charge) Une autre structure, précisez laquelle :.. Si plusieurs structures participent au financement précisez lesquelles et selon quelles modalités :. Etudiant ou autre situation : Si autre précisez :.. Vous financez vous même la formation Vous bénéficiez de l aide d un organisme lequel? :

3 Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : VOTRE PARCOURS Sans (précisez la classe où vous avez arrêté votre scolarité) Inférieur au Bac (précisez la classe où vous avez arrêté votre scolarité Titulaire du Bac (précisez la section) Titulaire d un diplôme Bac + 2 (précisez) Titulaire d un diplôme Bac + 3 (précisez) Titulaire d un diplôme Bac + 4 (précisez) Niveau 6 et Bis Niveau 5 Niveau 4 Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1 Date de sortie du système scolaire/universitaire :.. Si vous êtes titulaire d un diplôme STAPS, précisez lequel :.. Diplômes de la Jeunesse et des Sports possédés : BAPAAT BEES 1 er degré BEATEP BPJEPS DEFA DEJEPS BEES 2 nd degré DESJEPS DEDPAD (Cocher les cases correspondantes et joindre la photocopie des diplômes) Êtes-vous titulaire de la formation commune du BEES 1er degré (Si oui, joindre obligatoirement un justificatif). Etes vous titulaire du : BAFA : Oui Non BAFD : Oui Non oui non Unités acquises dans le cadre de la validation d acquis de l expérience (V.A.E) : DIPLOMES UNITES DATES D OBTENTION STRUCTURE(S) D'ACCUEIL ENVISAGE(ES) :. TUTEUR ENVISAGE : (Diplôme:.)

4 DOCUMENTS A JOINDRE (photocopies lisibles uniquement) Tout dossier incomplet, non conforme ou déposé hors délai sera retourné Une photocopie lisible d une pièce d identité : Soit de la carte nationale d identité en cours de validité (recto-verso) Soit d un passeport en cours de validité Pour les étrangers hors Union Européenne, photocopie du permis de séjour Deux photographies d identité (Avec le nom inscrit au dos de chaque photo) Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l enseignement des activités physiques et sportives datant de mois de trois mois (modèle ci-joint) Autres pièces à fournir : Copie du diplôme : (Cocher les cases correspondantes et joindre la photocopie des diplômes) Titulaire du BPJEPS spécialité : «activités physique pour tous», «activités gymniques de la forme et de la force», «activités nautiques», «golf», «loisirs tous publics» «technique de l information et de la communication», «pêches de loisirs», «activités du cirque» activités équestre, animation culturelle, titulaire titre équivalent (ex. BEESAPT, ) Copie de l attestation de sécurité sociale. Copie de l attestation d assurance en responsabilité civile. Un chèque de 30 euros correspondant aux frais de dossier libellé au nom de : l agent comptable du CREPS du Nord Pas de Calais Veuillez nous retourner ce dossier d inscription dûment complété à l adresse suivante : CREPS du Nord Pas de Calais - 11 rue de l Yser BP WATTIGNIES CEDEX

5 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné (e),.. Docteur en médecine, demeurant :.. Certifie avoir examiné ce jour :. Et n avoir constaté aucune contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités physiques et sportives. A le.. (Cachet et n d inscription à l ordre et signature obligatoires)

6 ENGAGEMENT DE L EMPLOYEUR Je soussigné(e) en qualité de. Raison sociale... Adresse CP..Ville.. N de téléphone Autorise Melle, Mme, M à suivre l ensemble de la formation. et prends en charge financièrement la totalité du coût de la formation. A, le Signature de l employeur et cachet A.., le Signature du candidat