Aucun conflit d intérêt

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1 HISTOIRE THERAPEUTIQUE D UN PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 Dr HALTER Charles Praticien Hospitalier Endocrinologue 02/12/2011 Aucun conflit d intérêt

2 Homme de 51 ans Antécédents familiaux : diabète type 2 chez sa mère et son frère Antécédents personnels : HTA traitée par Amlodipine et Tabagisme actif 30 PA Examen clinique : 87 kg / 1.68 m / 31 kg/m² / TT 108 cm sans autre anomalie en dehors d une HTA à 145/90 mmhg Bilan Bio : GAJ = 1,41 et 1,57 g/l à 10 j d intervalle et HbA1c = 8,1 % EAL : TG = 2,15 g/l LDLc = 1,45 g/l HDLc = 0,36 g/l Bilan standard normal par ailleurs

3 QUEL DIAGNOSTIC?

4 DIABETE TYPE 2 : Glycémie à jeun 1,26 g/l (7,00 mmol/l) à 2 reprises. Glycémie 2,00 g/l (11,1 mmol/l) quelle que soit l heure. Glycémie 2,00 g/l (11,1 mmol/l) 2 h après 75 gr de glucose (HGPO) SYNDROME METABOLIQUE : NCEP-ATP III : au moins 3 des 5 facteurs suivants : 1/ Obésité abdominale : > 102 cm chez les hommes > 88 cm chez les femmes 2/ Glycémie à jeun 1,1 g/l 3/ Pression artérielle 130/80 mmhg 4/ HDL-cholestérol : < 0,4 g/l chez les hommes < 0,5 g/l chez les femmes 5/ Triglycérides 1,50 g/l

5 QUELLE ATTITUDE THERAPEUTIQUE?

6 MESURES HYGIENO - DIETETIQUES ACTIVITE PHYSIQUE PERTE DE POIDS EFFORTS DIETETIQUES REDUCTION INSULINO RESISTANCE REDUCTION RISQUE CARDIO VASCULAIRE

7 Vous réévaluez la situation après 6 mois de mesures hygiéno-diététiques bien conduites : Perte de 3 kg et 4 cm de tour de taille GAJ = 1,27 g/l et HbA1c = 6,9 % TG = 1,40 g/l LDLc = 1,35 g/l HDLc = 0,38 g/l QUELLE ATTITUDE THERAPEUTIQUE?

8 MONOTHERAPIE + MHD METFORMINE ACTIVITE PHYSIQUE EFFORTS DIETETIQUES REDUCTION INSULINO RESISTANCE REDUCTION DE LA PHG AUGMENTATION UTILISATION TISSULAIRE DU GLUCOSE REDUCTION RISQUE CARDIO VASCULAIRE

9 Vous revoyez le patient 2 ans plus tard: HbA1c en dégradation à 7,4 % Poids et tour de taille stables QUELLE ATTITUDE THERAPEUTIQUE?

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11 Homéostasie glucidique dépendante des hormones pancréatiques Ingestion d aliments Absorption des nutriments Insuline Glucose dépendante par cellule β (GLP-1 et GIP) + Capture et stock de glucose dans le muscle et le tissu adipeux Sécrétions hormonales pancréatiques - Equilibre glycémique Sécrétion hormonale de GLP-1 (cellules endocrines intestinales) Glucagon Glucose dépendante par cellule α (GLP-1) Production hépatique de Glucose

12 Le GLP-1 : principaux effets endogènes Cerveau Foie Synthèse hépatique du glucose (1) Satiété (2) Pancréas Sécrétion d insuline (3) Cœur et Vaisseaux Amélioration de marqueurs vasculaires (3) Sécrétion glucagon (3) Estomac Masse des cellules β (5) Vidange gastrique (3) (1) Toft-Nielsen MB. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: (2) Flint A. et al. J Clin Invest. 1998; 101(3): (3) Nystrom T. et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 287: E (4) Kieffer TJ. et al. Endocr Rev. 1999; 20(6): (5) Farilla L. et al. Endocrinology 2003 ;144(12):

13 Les concentrations postprandiales de GLP-1 sont abaissées au cours DT2 Repas 20 Tolérance au glucose normale Intolérance au glucose Diabète de type 2 GLP-1 (pmol/l) Temps (min) Moyennes ± SE; n = 102; *p <.0,05 entre les groupes diabète de type 2 et tolérance au glucose normale. Toft-Nielsen M, et al. Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide 1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: Copyright The Endocrine Society.

14 Repas mixte Sécrétion intestinale de GLP-1 GLP-1 (7-36) Active DPP-4 Inhibiteur DPP-4 GLP-1 (9-36) Inactive Daniel J Drucker, Michael A Nauck Lancet 2006; 368:

15 Repas mixte Analogues du GLP-1 : Sécrétion intestinale de GLP-1 GLP-1 (7-36) Active DPP-4 Analogues du GLP-1 voie injectable taux pharmacologiques effets extra-pancréatiques satiétogènes GLP-1 (9-36) Inactive Daniel J Drucker, Michael A Nauck Lancet 2006; 368:

16 Repas mixte Inhibiteurs de la DPP-IV : Sécrétion intestinale de GLP-1 GLP-1 (7-36) Active DPP-4 Inhibiteur DPP-4 GLP-1 (9-36) Inactive voie orale taux physiologiques Effets pancréatiques uniquement Daniel J Drucker, Michael A Nauck Lancet 2006; 368:

17 Vous revoyez le patient 1 an plus tard: HbA1c en dégradation à 7,9 % sous Metformine 1000 mg x 3 / J + Sitagliptine 100 mg x 1 / j Poids et tour de taille stables QUELLE ATTITUDE THERAPEUTIQUE?

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19 Après 3 ans d équilibre glycémique honorable associé à une perte de 6 kg sous analogue du GLP1 + MET + SU, vous assistez à une dégradation progressive de l HbA1c à 8,5 % QUELLE ATTITUDE THERAPEUTIQUE?

20 INSULINOTHERAPIE

21 Les différentes insulines disponibles Humalog ou Apidra ou Novorapid Actrapid ou Umuline Rapide Insulatard ou Umuline NPH Levemir ou Lantus 12U 6U 12U 24U 12U 24U 36U 12U Injection sous-cutanée h Mixtard 30 ou Profil 30 36U Humalog Mix U Novomix Pompe SC : Bolus prandiaux Besoins de base 36U 1.5 u/h 1.0 u/h 0.5 u/h Heure h

22 EDUCATION THERAPEUTIQUE

23 Insulinothérapie basale +- ADO = TTT MIXTE Glycemies (mg/dl) 400 Echec ADO Bedtime Insuline ± ADO des excursions glycémiques post prandiales non modifié Nadir glycémique vers 04 h 0 08h 12h 16h 20h 24h 04h 08h INSULINE BASALE Cusi, Diabetes Care 1995;18:843-

24 Après 5 ans d équilibre glycémique honorable sous traitement mixte, vous assistez à une dégradation progressive de l HbA1c à 9 % et le bilan des complications révèle une attente microvasculaire (Néphropathie incipiens et Rétinopathie pré-proliférante) QUELLE ATTITUDE THERAPEUTIQUE?

25 Insulinothérapie en multi-injections injections Schéma à 2 injections - 2 insulines pré-mélangées fixes R R R

26 Insulinothérapie en multi-injections injections Schéma à 3 injections - 2 insulines pré-mélangées fixes - 1 injection d insuline rapide R R R

27 Insulinothérapie en multi-injections injections Schéma à 4 injections Basal Bolus - 3 insulines ultra-rapides - 1 injection d insuline ultra-lente R R R

28 ?? RECOS H.A.S 2006 DEVENUES OBSOLETES GLP1 - GLITAZONES RETIREES DU MARCHE! IDPP4 - LEGITIMITE DES IAG? - PLACE DES IDPP4? GLP1 - PLACE DES ANALOGUES DU GLP 1? IDPP4 NOUVELLES RECOS EN ATTENTE!

29 CE QU IL FAUT RETENIR : Chaque réduction de 1 % de l HbA1c pendant environ 10 ans Réduction du Risque Relatif de complications MORTALITE LIEE AU DIABETE -21 % * * p < 0,0001 INFARCTUS DU MYOCARDE -14 % * * p < 0,0001 COMPLICATIONS MICROVASCULAIRES -37 % * * p < 0, % ARTERIOPATHIE MEMBRES INFERIEURS -43 % * * p < 0,0001 UKPDS 35, BMJ 2000: 321: / ETRE EXIGEANT D EMBLEE!!! avec un objectif d HbA1c < 6,5 % 2/ REEVALUER REGULIEREMENT LE TTT selon l HbA1c, le poids, la tolérance 3/ METTRE A JOUR ANNUELLEMENT LE BILAN DES COMPLICATIONS 4/ EDUCATION THERAPEUTIQUE si possible personnalisée et multidisciplinaire

30 Homme de 74 ans envoyé par les néphrologues pour découverte de diabète ATCD : insuffisance rénale chronique modérée x 10 ans d évolution lente HTA x 15 ans difficilement maitrisée coronaropathie

31 Examen clinique Poids 119 kg Taille 1.70 IMC 41 kg/m2 Tour de taille 118 cm TA 15/8.5 Pieds: RAS pas d œdème des membres inf. sensibilité au monofilament normale

32 Bilan biologique Glycémie à jeun 1,41 g/l, contrôlée 1,52 g/l HbA1c 6,9%, Hb 12,8 g/dl Créatinine 201 umol/l = Clairance de la créatinine MDRD 29 ml/min TG 2,35 mg/l, HDL-c 0,41mg/l, LDL-c 1,43mg/l

33 Quel conduite à tenir?

34 Mesures hygiéno diététiques Alimentation équilibrée légèrement hypocalorique Acitvitéphysique (30 min de marche par jour) perte de poids Education thérapeutique

35 Après 6 mois : Perte de poids de 2 kg HbA1c 6.7% Quel traitement à proposer?

36 Metformine?

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38 Acidose lactique liée à la metformine = MALA Données contradictoires dans la littérature Complication rare, mais qui existe grave: mortalité %

39 Propositions des experts pour assouplir les prescriptions Clairance > à 50 ml/min dose habituelle de la metformine Clairance ml/min moitié-dose de la metformine Clairance < 30 ml/min metformine contre-indiquée

40 Contre-indications: metformine Clairance de la créatinine < 60 ml/min Insuffisance respiratoire, hypoxie Insuffisance hépatique Insuffisance cardiaque sévère Alcoolisme Infection sévère Injection de produit de contraste iodé

41 Inhibiteur des DPP4 ou Analogue de GLP-1?

42 Précautions d emploi: Non recommandé en cas d insuffisance rénale modérée ou sévère Onglyza et Victoza : adaptation de la dose en cas d insuffisance rénale modérée

43 Sulfamides / Glinides?

44 Précautions d emploi : Sulfamides: Non recommandée en cas de insuffisance rénale sévère Répaglinide(Novonorm ): Pas de restriction en cas de insuffisance rénale

45 Acarbose(Glucor )? Contre-indication : Insuffisance rénale sévère

46 En Conclusion Traitement antidiabétique en cas d insuffisance rénale : Mesures hygiéno- diététiques Répaglinide( = Novonorm ) Insuline