Instructions sur l invalidité de courte durée

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1 Instructions sur l invalidité de courte durée 1. Si vous avez une blessure et/ou une maladie qui n est pas reliée au travail et que vous avez besoin d un congé de maladie, vous devez en aviser aussitôt votre supérieur immédiat. Un représentant des ressources humaines de Commission Scolaire Kativik communiquera ensuite votre absence aux services de Solutions Organisationnelles Inc. 2. Procurez-vous les formulaires d invalidité de courte durée auprès des Ressources humaines ou de votre supérieur immédiat. Remplissez la portion Employé(e) et apportez la portion Médecin à votre médecin en lui demandant de la remplir. Retourner le formulaire à l'intérieur de quatorze (14) jours calendrier directement à OSI par télécopieur au: ou numérisé par courriel à kativikschoolboard@orgsoln.com. 3. Un(e) spécialiste en gestion de l invalidité d OSI vous téléphonera pour vous offrir du soutien durant votre absence et votre retour au travail. 4. Commission Scolaire Kativik vous offrira du travail modifié temporaire si disponible et si vous en avez besoin, afin de vous assister dans votre retour au travail. Si vous avez besoin de tâches modifiées, on vous demandera de faire remplir par votre médecin un Formulaire d habiletés fonctionnelles (FHF) afin de décrire vos capacités. 5. Vous devez jouer un rôle actif dans votre traitement afin de retourner à votre emploi régulier. 6. Veuillez vous procurer une copie mise à jour de la Déclaration du médecin traitant (DMT) chaque fois qu on vous le demandera. Ceci permettra à Commission Scolaire Kativik et à OSI de vous procurer un travail approprié. Solutions Organisationnelles Inc. peut vous assister avec le plan de traitement qui sera aligné avec vos besoins. 7. Retournez à votre travail régulier. 8. En cas ou vous voulez contacter Solutions Organisationnelles Inc., les spécialistes en gestion d invalidité peuvent être rejoint au et ils répondront à toutes vos questions. P.j.: Lettre à l'employé(e) Lettre au médecin Déclaration du médecin traitant

2 Cher employé(e) : Re: Réclamation d invalidité de courte durée (ICD) Solutions Organisationnelles Inc. (OSI) est une entreprise de pointe en gestion d invalidité qui assiste la Commission Scolaire Kativik avec nos réclamations d invalidité. Nous utilisons ce service pour fournir un soutien confidentiel durant une absence. OSI vous contactera quand vous serez malade ou blessé(e) afin de vous assister dans votre rétablissement et votre retour au travail. La gestion des soins facilite aussi la prestation des «BONS soins, au BON moment pour les BONS résultats». Tous les employés admissibles de la Commission Scolaire Kativik y ont droit. Si vous êtes incapable de travailler en raison d une blessure ou d une maladie non professionnelle, vous devez vous procurer le formulaire de Déclaration du médecin traitant (DMT). Ce formulaire doit être rempli par votre médecin et retourné directement à Solutions Organisationnelles Inc. Ce formulaire doit être retourné à OSI dans les 14 jours suivant votre premier jour d absence; sinon, votre employeur en sera informé et vos prestations pourront être retenues par manque d'information médicale. Renseignements généraux Définition d «invalidité» Afin d être admissible aux prestations d assurance salaire lors d une période d invalidité, la personne salariée doit démontrer que sa condition médicale correspond aux trois critères suivants : 1. l état d incapacité doit résulter d une maladie, d un accident ou d une intervention chirurgicale liée à la planification familiale; ET 2. l état d incapacité doit nécessiter des soins médicaux; ET 3. l état d incapacité doit rendre la personne salariée totalement incapable d accomplir les tâches habituelles de son emploi ou de tout autre emploi analogue offert par l employeur et comportant une rémunération similaire. Le spécialiste en gestion d invalidité de OSI travaillera avec vous pour vous soutenir et aider durant votre rétablissement. Le spécialiste en gestion d invalidité de OSI travaille par téléphone avec vous, vos fournisseurs de soins et votre employeur, en respectant la confidentialité en tout temps. Tous les renseignements médicaux seront gardés dans la confidentialité la plus stricte et seulement vos capacités de retour au travail seront communiquées à votre superviseur. Si vous désirez prendre contact avec votre spécialiste en gestion d invalidité de OSI, vous pouvez le(la) rejoindre au pour obtenir des réponses à toutes les questions que vous pouvez avoir. Je vous prie d accepter l expression de mes sentiments les meilleurs. Pierre Lafrance Conseiller, Santé et sécurité au travail Commission Scolaire Kativik Ci-joint : Lettre d introduction du médecin Déclaration du médecin traitant

3 Cher Docteur, Commission Scolaire Kativik s engage à assister ses employés dans leur rétablissement et à leur procurer un retour au travail sécuritaire. Commission Scolaire Kativik est disposée à accorder des tâches et/ou un horaire de travail modifié à titre transitoire. L employé(e) doit fournir des documents médicaux suffisants pour appuyer son absence et avoir droit aux prestations. Il doit contribuer à la préparation d un plan de retour au travail adapté à ses capacités ou aux limitations de l employé(e). Veuillez remplir et nous retourner le formulaire ci-joint Déclaration du médecin traitant par télécopieur au Un(e) spécialiste en gestion de l invalidité de Solutions Organisationnelles Inc. travaillera avec votre patient(e) pour lui procurer de l'aide et du soutien pendant son rétablissement et son retour au travail. Nous vous remercions d avance pour votre assistance et vous invitons à nous rejoindre au pour obtenir des réponses à vos questions. Veuillez agréer l expression de mes sentiments les meilleurs. Cordialement, Stan, Spécialiste en gestion de l invalidité poste 3312 Ci-joint : Déclaration du médecin traitant Veuillez noter : «La manière dont le médecin aborde l employé(e) blessé(e) ou malade doit être guidée par le principe que le résultat désiré est son retour au travail sécuritaire et en temps opportun. Le développement de stratégies pour la réhabilitation professionnelle doit s amorcer dès la première visite du (de la) patient(e).»

4 ORGANIZATIONAL SOLUTIONS INC. SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES INC. Déclaration du médecin traitant (DMT) Solutions Organisationnelles inc. ; t: ; tc: ; c: kativikschoolboard@orgsoln.com Pour qu une absence soit admissible en vertu du régime d'invalidité de courte durée de l employeur, la documentation médicale doit contenir des résultats cliniques objectifs et des renseignements médicaux détaillés n établissant pas uniquement la présence d un problème médical, mais bien l existence de données démontrant la présence d un trouble suffisamment grave pour empêcher votre patient(e)/client(e) de participer au travail dans son propre emploi. Cet(te) employé(e) a fait une demande en vertu du régime de l employeur assurant le remplacement du revenu durant son congé de maladie. C est à l employé(e) qu il incombe de fournir les renseignements médicaux qui appuient son absence et de payer toutes les dépenses engagées pour obtenir ces renseignements À défaut de soumettre promptement ces renseignements, il pourra en résulter une suspension du revenu pour votre patient(e) / client(e). Ceci n est pas une demande d examen, mais une demande de renseignements tirés de votre dossier. Si l absence est liée à une chirurgie, ce formulaire devra être rempli une fois la chirurgie terminée. Après l avoir rempli, veuillez le télécopier à Solutions Organisationnelles inc. (SOI) au Pour des renseignements supplémentaires, veuillez nous joindre au À remplir par l employé(e) 1 Renseignements sur l employé(e) Nom de l employeur : Commission Scolaire Kativik Prénom de l employé(e) : Nom de famille (les résidentes du Québec doivent aussi inscrire leur nom de jeune fille) : Numéro d employé(e) Date de naissance : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : Téléphone cellulaire : Adresse courriel : Adresse résidentielle : Occupation : Nom du (de la) supérieur(e) immédiat(e) : Téléphone : Veuillez décrire la nature de la maladie ou des blessures subies Votre maladie ou blessure est-elle causée par un accident? Oui Non Si oui : 1) L accident a-t-il eu lieu : à la maison au travail ailleurs Date et heure de l accident : à 2) Avez-vous fait ou ferez-vous une demande d indemnisation de travailleur à la CSST? Oui Non 3) Votre maladie/blessure est-elle imputable à un accident de voiture? Oui Non Si oui, inclure une copie du rapport d accident 4) Première journée d absence : Date de la 1ère évaluation médicale? : Date de retour au travail prévue ou définitive : : Invalidité due à : Maladie Blessure Blessure au travail Grossesse S.A.A.Q À remplir par l employé(e) 2 Autorisation de services à utiliser et à échanger les renseignements Je certifie que les déclarations énoncées dans le présent formulaire sont véridiques et complètes. J autorise Solutions Organisationnelles inc. ainsi que leurs agents et fournisseurs de services à utiliser et à échanger les renseignements requis pour conseiller mon employeur au sujet de mon absence en vertu du régime de mon employeur assurant le remplacement de mon revenu en vertu de mes conditions d emploi durant mon congé de maladie ou dans le but de planifier et de gérer mon retour au travail, avec toute personne ou organisation possédant des renseignements pertinents relativement à mon absence, y compris des professionnels de la santé, des institutions et des assureurs. J autorise les fournisseurs de soins de santé, les institutions, la société d assurance offrant le programme d invalidité de longue durée ou la Commission de la santé et de la sécurité au travail concernées par mon traitement ou ma demande de règlement à divulguer et transmettre tout renseignement et tout document exigés par l employeur et son représentant, Solutions Organisationnelles inc., au sujet de mon état de santé médical ou psychologique actuel. J autorise en outre Solutions Organisationnelles Inc. à partager avec les ressources humaines de la Commission Scolaire Kativik tout renseignement concernant ma condition médicale actuelle, qui est jugé pertinent en rapport avec mon absence en vertu du régime de mon employeur assurant le remplacement de mon revenu en vertu de mes conditions d emploi durant mon congé de maladie. Tous les renseignements partagés avec la Commission Scolaire Kativik seront traités dans le respect de la plus stricte confidentialité selon la politique interne de confidentialité de la Commission Scolaire Kativik. J autorise en outre Organizational Solutions Inc., ainsi que leurs agents et fournisseurs de services à partager l'information concernant mes capacités fonctionnelles et recommandations de retour au travail avec mon employeur, qui sont jugées pertinentes en rapport avec mon absence en vertu du régime de mon employeur assurant le remplacement de mon revenu en vertu de mes conditions d emploi durant mon congé de maladie ou dans le but de planifier et de gérer mon retour au travail. Je suis d'accord qu'un fac-similé ou une photocopie peut être considéré valide comme une copie originale signée Signature de l'employé(e): Date :

5 ORGANIZATIONAL SOLUTIONS INC. SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES INC. Déclaration du médecin traitant (DMT) Solutions Organisationnelles inc. ; t: ; tc: ; c: kativikschoolboard@orgsoln.com Nom de l employé(e) : DDN : Doit être rempli par le médecin traitant. Il est de la responsabilité de l'employé à payer les frais engagés pour obtenir cette information. 3 Questionnaire médical Docteur(e), l employeur tient à soutenir ses employés malades ou blessés durant leur rétablissement afin de leur assurer un retour au travail en toute sécurité et au moment opportun. Nous vous invitons à répondre aux questions suivantes pour que l employé puisse retourner le formulaire à Solutions Organisationnelles inc. le plus rapidement possible par télécopieur au ) Histoire Date de la 1ère consultation : Date de la consultation la plus récente : Dernière journée travaillée : a) Quand les symptômes sont-ils apparus ou l accident est-il survenu? b) Votre patient(e) a-t-il(elle) déjà eu ce problème ou un problème semblable? Oui Non Inconnu Si oui Dire quand et décrire : c) Noms et spécialités des autres médecins traitants (veuillez inclure des copies des rapports de consultation) : Noms Spécialités Fréquence des visites/ traitements Date de consultation 2) Diagnostic (y compris les complications) a) Primaire : Secondaire : b) Facteurs ou complications de comorbidité : c) Si le diagnostic est PSYCHIATRIQUE Code DSM-V : ÉGF: Diagnostic axial : Changement des habitudes AVQ : Les symptômes du patient sont ils causés par l'abus de drogues ou d'alcool? Si oui, le patient est-il inscrit dans un programme de toxicomanie? d) Si le diagnostic est OBSTÉTRIQUE, Date prévue de l accouchement : e) Résultats objectifs et cliniques SVP veuillez préciser résultats physiques pertinents (y compris la gravité et la fréquence) : f) Signes et symptômes : 3) Plan de Traitement : Page 1 / 2 b) a) Admission à l hôpital Date d admission : Date de sortie Chirurgie : Oui Non Date: Procédure chirurgicale : Médication Lab/Rayons-X Oui Oui Oui Non Non Non Physio Psychothérapie Référé Autres (SVP spécifier) : Oui Oui Non Non

6 ORGANIZATIONAL SOLUTIONS INC. SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES INC. c) Médication : Le questionnaire de médecin (continué) DMT (suite) Solutions Organisationnelles inc. ; t: ; tc: ; c: kativikschoolboard@orgsoln.com Nom de l employé(e) : DDN : Nom Posologie Date de début Date des changements et raison Réponse clinique Note: La plupart des limitations et/ou restrictions peuvent être accommodées en travaux modifiées. d) Traitements inclure la fréquence et la durée (p. ex. physio, attelle, radiation, chimio) e) Observance thérapeutique Votre patient(e) se conforme-t-il(elle) au programme de traitement recommandé? Oui Non (veuillez élaborer) 4) Capacité fonctionnelle VEUILLEZ INDIQUER LES CAPACITÉS Durée prévue des limitations A.ASSIS/DEBOUT/MARCHE occasionnelles (0-33%) fréquentes (34-66%) Aucune limitation Commentaires Position assise / debout Distance Marcher Grimper Flexion / torsion prolongée Hauteur/fréquence Partie du corps affectée B. SOULEVER DES CHARGES (SOL-TAILLE) Sédentaire (jusqu à 4,5 kilos) Léger (4,6 à 9,0 kilos) Moyen (9,1 à 22 kilos) C. SOULEVER DES CHARGES (TAILLE-ÉPAULES) Sédentaire (jusqu à 4,5 kilos) Léger (4,6 à 9,0 kilos) Moyen (9,1 à 22 kilos) D. CAPACITÉS COGNITIVES Communication verbale Attention aux détails Concentration Capacité à suivre et fournir des instructions Est-ce qu il y a des stresseurs psychologiques (Axe IV) qui peuvent affecter le retour au travail? Veuillez cocher (a) indiquer les limitations fonctionnelles: Problèmes relies à l environnement social: Autres facteurs psychologiques ou environnementaux: : Problèmes relies à l accessibilité aux Services de Santé Problèmes reliés au travail : 5) Pronostic a) Meilleur de ma connaissance, l employé(e) présentera une incapacité complète au travail du au b) Quel est le pronostic pour un retour au travail régulier sans restriction? : c) Quels sont les facteurs qui nuisent au progrès clinique de votre patient(e)? d) Est-ce qu une guérison complète est prévue? Oui Non Avis au médecin Tous les renseignements que vous transmettez à Solutions Organisationnelles inc. relativement à la présente absence pourront être divulgués à l employé(e) et/ou aux personnes autorisées par lui(elle) à recevoir ce renseignement, à moins que vous nous avisiez par écrit qu il y a une probabilité significative qu une telle révélation puisse avoir un effet négatif substantiel sur la santé de l employé(e) ou qu elle pourrait léser un tiers. Page 2 / 2 Signature du médecin Date Nom du médecin (inscrire en lettres moulées svp) Spécialité Adresse Ville Province Code Postal Numéro de téléphone Numéro de télécopieur