DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE

2 PROFIL Code (Réservé à Synapse) : Nom :.... Prénom : Date de naissance :.... Sexe : Homme Femme Région:.. Lieu d habitation :.. Adresse personnelle :..... Boite postale :.. Ville : Tél. Personnel:.. Tel tuteur : = INFORMATIONS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ET ECONOMIQUES Veuillez répondre aux questions suivantes (réponses obligatoires). Situation matrimoniale : Célibataire Marié(e) Nombre d enfants :. Comment pourriez-vous qualifier votre zone de résidence actuelle? Dakar Autres centres urbains Rurale. Revenu familial : Revenu familial mensuel :. Composition de la famille: Nombre d adultes dans le foyer : Nombre d enfants dans le foyer : FORMATION. Poursuivez-vous actuellement un cursus scolaire ou universitaire? Oui Non

3 . Si oui, indiquez votre niveau actuel: (sélectionnez une seule option) : Primaire Secondaire Centre de formation professionnelle (diplôme) Programme de formation non formel Études universitaires 6. Si non, indiquez votre plus haut niveau d instruction? (sélectionnez une seule option) Non instruit Primaire Secondaire Centre de formation professionnelle (ou diplôme professionnel) Formation non formelle Précisez : Agrobusiness...a Environnement/Écotourisme...b Menuiserie métallique ou bois..c Mécanique auto...d Pêche..e Autre à préciser...f Études universitaires EXPERIENCE 7. Avez-vous déjà comptabilisé une ou des expériences (s) dans : Agrobusiness Précisez : Production Transformation Commercialisation TIC Environnement Ecotourisme Autres, précisez Je n ai aucune expérience 6 8. Quel niveau d appréciation avez-vous de ces expériences? Très satisfaisant Satisfaisant Peu satisfaisant Médiocre 9. Quel a été votre plus grand échec?

4 0. Qu avez-vous tiré de cet échec? Une remise en cause permanente Une prise de conscience Une acquisition de la capacité de se remettre après un échec Autres (Précisez) PROJET. Quelle est votre situation professionnelle actuelle? (Indiquez une réponse unique) En apprentissage Actuellement employé Sans emploi Entrepreneur Si vous êtes entrepreneur, répondez à la question, et puis passez à la question 8.. Dans quel domaine entreprenez-vous? Agrobusiness Précisez : Production Transformation Commercialisation TIC Environnement Ecotourisme Autres, précisez a b c. À quel niveau êtes-vous par rapport à votre projet d entreprise? A l état de projet Projet avec plan d affaire Projet/entreprise déjà fonctionnelle sans système de gestion Projet/entreprise déjà fonctionnelle avec système de gestion Projet/entreprise déjà fonctionnelle avec système de gestion et des salariés Entreprise immatriculée 6 Autres (précisez) 7. Si votre projet est déjà fonctionnel, quels sont les chiffres d affaires des trois derniers mois (M)? M- M- M- Si vous n êtes pas entrepreneur, répondez aux questions suivantes

5 . Avez-vous une idée de projet de création d entreprise? Oui Non 6. Si oui, dans quel (s) domaine (s) souhaiteriez-vous entreprendre? Agriculture Précisez Production Transformation Commercialisation a b c ICT Environnement Ecotourisme Autres, précisez 7. Si non, quels sont les freins à votre idée de projet d entreprise? 8. Quel est votre niveau de maitrise du domaine d activité dans lequel vous entreprenez ou voulez entreprendre? Entre 0 et 0% Entre et 0% Entre et 0% Entre et 0% Plus de 0% 9. Sur qui comptez-vous pour la réalisation de votre projet? Très important Important Moins important Sur moi-même Sur mes parents Sur mes amis Autres (Précisez)

6 6 VOS COMPETENCES ACTUELLES 0. Comment évaluez-vous vos compétences personnelles? Compétences Personnelles pas du tout Avoir confiance en soi et aux autres un petit peu plus ou moins plutôt Tout à fait Faire preuve de responsabilité Se fixer des objectifs et les atteindre Savoir écouter Maintenir une attitude positive Aligner les valeurs avec les comportements Maintenir une bonne hygiène Garder une tenue vestimentaire adéquate Faire bonne impression Créer un climat de confiance Etablir un respect mutuel Parler fermement et avec respect Savoir poser les bonnes questions Réagir positivement aux critiques Gérer les émotions fortes Gérer le stress. Comment évaluez-vous vos compétences en entrepreneuriat? Compétences en entrepreneuriat pas du tout Avoir un esprit créatif un petit peu plus ou moins plutôt Tout à fait Conduire une étude de marché Définir une stratégie marketing pour son projet Concevoir un plan d affaire Maitriser les étapes de création d entreprise Maitriser les procédures légales de création d entreprise Rechercher des financements Faire la gestion financière de son projet Planifier ses tâches et gérer son temps Assurer la gestion et le suivi clientèle Connaître son marché et savoir à qui vendre ses

7 produits/ services Connaître les besoins des populations les plus pauvres de sa communauté Prendre en compte les besoins des populations à la base de la pyramide dans ses produits/ Services Adapter ses produits pour répondre aux besoins des populations les plus pauvres 7 Savoir rendre ses produits accessibles et attractifs. Comment évaluez-vous vos connaissances en TIC? Très bonne Bonne Moyenne Mauvaise Outils de traitement de texte Skype Réseau Sociaux Blogs Développement des applications Votre connaissance du crowfounding Votre utilisation des techniques de vente en ligne (e-commerce) Votre utilisation des réseaux sociaux pour la promotion de votre projet/activités. Avez vous accès à internet? Oui Non

8 8. Si oui, quelle est votre fréquence d utilisation de l internet dans la semaine? à fois dans la semaine à fois dans la semaine Plus de fois dans la semaine Tous les jours de la semaine VOS INITIATIVES EN MATIERE DE PROTECTION DE L ENVIRONNEMENT. Avez-vous déjà pris des initiatives en matière d économie d énergie? Oui Si oui lesquelles et à quelles occasions? : Non. Si non, pourquoi?. Avez-vous déjà pris des initiatives en matière de réduction de déchets/et ou de recyclage? Oui. Si oui, lesquelles et à quelles occasions? Non Si non, pourquoi? 6. Avez-vous déjà pris des initiatives en matière d utilisation rationnelle de l eau? Oui. Si oui, lesquelles et à quelles occasions? Non. Si non, pourquoi? Avez-vous déjà pris des initiatives en matière de réduction d émission de gaz à effet de serre et CO? Oui. Si oui, lesquelles et à quelles occasions? Non. Si non, pourquoi? Avez-vous déjà pris des initiatives en matière d amélioration de l utilisation des matières premières halieutiques ou Forestières? Oui. Si oui, lesquelles et à quelles occasions? Non.

9 Si non, pourquoi? PRISE EN COMPTE DE L ASPECT GENRE 9. Dans votre équipe de projet, estimez-vous recruter autant d hommes que de femmes? Oui.. Non. Pourquoi? 0. Les procédures de recrutement acceptent-elles indifféremment les candidatures des hommes et des femmes? Oui.. Non. Pourquoi?. Par rapport à la spécificité des activités de votre projet, pensez vous que les hommes et les femmes pourront accéder aux mêmes postes de responsabilité? Oui.. Expliquez Non.. Est ce que vous encouragez l implication des hommes autant que celle des femmes à tous les niveaux de réalisation de votre projet (développement de stratégies y compris les prises de décisions)? Oui. Non Si oui, comment?. Si non, quelles sont les actions que vous pouvez entreprendre pour favoriser cette implication?. Au sein de l organisation/projet, les femmes et les hommes travaillent-ils sur un pied d égalité, comme en témoignent les tâches et responsabilités qui leurs sont assignées? Oui.. Expliquez Non....

10 . Les valeurs de l organisation/projet sont-elles sensibles à la dimension de genre? Oui.. Expliquez Non VOS ATTENTES PAR RAPPORT AU PROGRAMME CHALLENGE 6. Quelles sont vos attentes par rapport au projet «Challenge»? (Classez les par ordre d importance en numérotant de à ) Développer mon projet de création d entreprise Etre suivi et accompagné Formaliser mon entreprise Renforcer mon esprit d entrepreneur Autres 6 Autres (précisez) 7. Comment avez-vous connu le projet «Challenge» Par le site de Synapse Center Par les organismes d accompagnement Par la presse Par le prescripteur local Autres 8. Êtes-vous disponible pour suivre toutes les activités du programme qui a une duré de 0 mois? Oui Non Si non qu est ce qui pourrait vous en empêcher? Avez-vous d autres commentaires, questions ou préoccupations? Je certifie exact les renseignements donnés dans ce dossier :

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