Hémopathies lymphoïdes

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1 07/10/2009 Module Onco-Hématologie Hémopathies lymphoïdes Hématologie: Hématologie clinique: * Hospitalisation: hémopathie maligne ++ Hémopathie myéloïde: Leucémie Aigue (LA), Myélodysplasie (MDS), Syndrome myéloprolifératif (SMP) Hémopathie lymphoïde: lymphome, myélome Maladie immunitaire: Purpura Thrombopénique Immunitaire (PTI), Anémie Hémolytique Auto Immune (AHAI), déficits immunitaire. * Consultation: Anomalies des lignées sanguines svt «mineures» Maladies du GR, de l'hb Surv hémopathies malignes Hématologie biologique: analyse des prélèvements (sang, moelle osseuse, ganglion) Activité de recherche Hémopathies malignes lymphome myélome lymphocyte B --> plasmocyte cellule souche lymphoide ganglions Moelle osseuse LA,MDS,SMP lymphocyte T Cellule souche Hématopoïétique cellule souche myéloide GB (PN,PE,mono) GR plaquettes sang périphérique Progéniteurs, précurseurs Cellules matures Lymphomes malins Déf: Prolifération maligne, clonale de cellules lymphoïdes avec pour point de départ les organes lymphoïdes secondaires (ganglions),secondairement les autres organes peuvent être atteints. Epidémio: Tous types confondus, pathologie hématologique la plus fréquente, incidence en augmentation. Facteurs favorisants: Le plus souvent, pas de facteurs causal retrouvé. Facteurs reconnus: Agents infectieux: bactéries: hélicobacter pylori (lymphomes gastriques) viraux: VIH, EBV, VHC Immunodépression: transplantation ttt immunosuppresseurs déficits immunitaire

2 Evènements oncogènes: Translocations chromosomiques Dérégulation de gènes oncogènes Stimulation de la prolifération, inhibition de l'apoptose. Classifications des lymphomes Maladie de Hodgkins Lymphome malins non hodgkiniens Lymphomes T indolents (bas grade) agressifs (haut grade) Présentation clinique: Sd tumoral localisations ganglionnaires, splénique (splénomégalie) localisations extra-nodales (= extra ganglionnaires) Csq du sd tumoral: compression trachéal occlusion digestive Symptômes généraux: asthénie, perte de poids (amaigrissement), anorexie, sueurs nocturne, prurit. Examens de débrouillage Examens biologiques: fonction rénale, hépatique sd lyse tumorale LDH hémogramme sd inflammatoire biologique Examens radiologiques radio thoracique écho abdo +/- TDM Examens cytologiques: cytoponction ganglionnaires +++ Confirmation du dg Anatomopathologie: biopsie ganglionnaires études de l'architecture du ganglion immunohistochimie biologie moléculaire étude de ma clonalité

3 recherche de translocation chromosomique et des transcrits correspondants Biopsie d'un organe atteint Bilan d'extension Préciser le stade +++ Scanner thoracoabdominopelvien Pet Scanner +++ Biopsie ostéomédullaire Ponction lombaire Stade 1: 1 seule aire ganglionnaire atteinte Stade 2: plusieurs aires ganglionnaires atteintes, du même coté du diaphragme Stade 3: plusieurs aires ganglionnaires atteintes des 2 cotés du diaphragme Stade 4: atteinte d'organe Autres examens: Examens à prévoir dans le cadre de l'étude du terrain sérologies virales (VIH, hépatites, EBV) Examens à prévoir avant ttt: ECG, écho cardiaque (avant les anthracyclines). Selon les désirs du patient, congélation du sperme. Facteurs pronostiques: Age > 60 ans LDH élevées localisation extra nodales ECOG > ou = 2 Stade III IV 0-1 facteurs: IPI faible 2-3 facteurs: IPI intermédiaires 4-5 facteurs: IPI fort Conclusion: suspecter dg recherche une urgence au ttt savoir prescrire les examens de 1ère intention confirmation dg: biopsie ganglionnaire bilan d'extension: PET scann ttt: R-CHOP Myélome multiple 2ème hémopathie maligne, médiane d'age 60 ans, survie médiane 5 ans Physiopatho: Prolifération clonale de plasmocytes tumoraux. Csq: sécrétion Ig monoclonale atteinte osseuse envahissement médullaire atteinte rénale déficit immunité humorale

4 Atteinte osseuse: Inhibition des ostéoblaste (qui construise le tissu osseux) et stimulation des ostéoclaste (qui détruise le tissu osseux) déséquilibre Envahissement médullaire: Myélogramme > 20% plasmocytes (dystrophique) Cytopénie: anémie +++, leucopénie, thrombopénie Signe clinique d'insuffisance médullaire Atteinte rénale Tubulopathie myélomateuse: recherche de facteurs favorisants Dépots d'ig: amylose AL, Randall Fanconi Déficit immunitaire Déficit immunitaire humorale: répression synthèse des Ig polyclonale Susceptibilité germes extracellulaire: encapsulés (pneumocoque +++, haemophilus), BGN Aggravé par ttt Examen clinique interrogatoire: douleur osseuses (inflammatoire): rachis ++ signes d'insuffisance médullaire (anémie ++) complication: hypercalcémie, compression médullaire hyperviscosité Examen physique assez pauvre sd anémique, sd tumoral examen neuro +++ Examens complémentaire 1. Evoquer le dg Electrophorèse des protides sériques Hémogramme Iono sanguin + calcémie Protéinurie 2. Confirmer le dg Myélogramme Immunofixation: déterminer le type d'ig monoclonale Radio squelette +/- IRM médullaire Dg différentiel Macroglobulinémie de Waldenström lymphoplasmocytaire IgM MGUS fréquent chez pop agée risque d'évolution vers myélome multiples Lymphome/maladie auto immune

5 Principe du ttt: Pas de ttt curateur Pas de ttt pr les stade 1 Ttt en urgence : compression médullaire insuffisance rénale aigue hypercalcémie hyperviscosité < 65 ans: Velcade- Dexaméthasone, receuil CSP, intensification thérapeutique «autogreffe» > 65 ans: Alkeran, cortancyl, thalidomide (MPT) prévention des évènements osseux: biphosphonate IV radiothérapie (compression médullaire, lésion focale) pas de chirurgie prophylaxie: pneumocyste, pneumocoque Ig IV: infection à répétition