DEMANDE DE PRESTATION. Renseignements : Demandeur Conjoint. Renseignements concernant l enfant Nom Prénom Date de naissance

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1 PRESTATION INTERMINISTERIELLE (P.I.M.) DEMANDE DE PRESTATION Renseignements : Demandeur Conjoint Nom et prénom Date de naissance Grade du demandeur profession du conjoint Adresse personnelle complète Téléphone et mail N INSEE Séjour d enfants âgés de moins de 18 ans au 1 er jour du séjour en centres familiaux de vacances agréés ou gîtes de France le dossier complet sera envoyé dans le mois qui suit l accomplissement du séjour. N d établissement (code RNE, lettre incluse) Dénomination et adresse complète de l établissement d affectation Situation familiale du demandeur (préciser la date) Marié(e). Divorcé(e). Séparé(e).. Veuf / veuve PACS.. Célibataire Concubinage Renseignements concernant l enfant Nom Prénom Date de naissance Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés ci-dessus. A... le... Signature du demandeur :. Joindre obligatoirement une facture comportant : - la désignation et le logo de l organisme ou du gîte ou du centre familial de vacances - le N d agrément de l organisme - le nombre de participants au séjour, en indiquant le nom et le prénom de chaque bénéficiaire du séjour - la période sur laquelle s est déroulé le séjour et le nombre de jours - le lieu du séjour - le prix global du séjour demandé à la famille - le cachet de l organisme et la signature du responsable de l organisme Pour les centres familiaux ou maisons familiales, préciser s il s agit de pension complète ou non. Cadre réservé à l Administration Revenu brut global.. Nbr. de parts. QF.. Nbr de jours. Taux.. Prix payé par la famille. Montant à payer.. Le recteur certifie que les conditions imposées par la réglementation pour bénéficier de l action sociale sont remplies. Vu et arrêté à la somme ci dessus rectifications approuvées Orléans, le pour le Préfet de la région Centre et par délégation, le recteur, et par subdélégation, le chef de la division des retraites et des prestations sociales 1

2 BENEFICIAIRES de la PIM «Séjours en gîtes ruraux» - les agents titulaires et stagiaires en position d activité, rémunérés sur le budget de l Etat, travaillant à temps plein ou partiel ; - les agents contractuels, sous réserve que leur contrat soit d une durée égale ou supérieure à 10 mois au moment du fait générateur ; - les retraités de l enseignement public, ainsi que les personnels administratifs admis à la retraite ; - les auxiliaires de vie scolaire individuels du Ministère de l Education nationale, de l enseignement supérieur et de la recherche, les assistants d éducation recrutés par les DSDEN. Sont exclus de cette prestation : les auxiliaires de vie scolaire (AVS Co) recrutés par les établissements publics locaux d enseignement POUR PERCEVOIR CETTE PRESTATION Cette prestation subventionne une partie des frais de séjour des enfants des personnels de l Education nationale en gîtes ruraux agréés par la Fédération nationale des gîtes de France, ou en centre familiaux de vacances agréés, sous certaines conditions. Conditions d attribution l enfant doit être âgé de moins de 18 ans le 1 er jour du séjour et être à la charge de l agent au sens des prestations familiales ; lorsque les enfants sont atteints d une incapacité au moins égale à 50 %, la limite d age est portée de 18 à 20 ans. Aucune condition de ressources n est alors exigée le séjour doit avoir lieu soit dans un centre familial de vacances agréé par le ministère chargé du tourisme ou dans un gîte de France agréé par la fédération nationale des gîtes de France. Les séjours en camping municipaux ou privés ne font pas partie des établissements retenus ; cette prestation est accordée indifféremment au père ou à la mère, mais ne peut en aucun cas être versée aux deux parents ; le nombre total de journées subventionnées ne peut pas excéder 45 jours par année civile et par enfant ; l attribution de cette prestation a un caractère facultatif et ne peut être accordée que dans la limite des crédits prévus à cet effet ; si les deux parents sont fonctionnaires, un seul peut prétendre à cette prestation Conditions de ressources Cette prestation bénéficie aux agents dont le quotient familial est inférieur ou égal au quotient ouvrant droit aux prestations sociales interministérielles, à savoir au 01/01/2015. Taux de la PIM 2015 Séjour en pension complète : 7,67 Autre formule 7,29 DOCUMENTS à joindre à la demande Note : un dossier sera constitué pour chaque enfant et comprendra : - le formulaire de la demande, dûment rempli, en 3 exemplaires ; - 2 relevés d identité bancaire ou postale au nom du demandeur, comportant son nom, prénom, adresse, ainsi que le N IBAN ; - une photocopie de l avis d imposition complet portant sur l année N-2 (l année N est l année où a lieu le séjour) ; - une copie du livret de famille complet et tenu à jour uniquement lorsque l enfant porte un nom différent de celui du demandeur, ou lorsqu un nouvel enfant est né depuis moins d un an par rapport à la date du séjour ; - une photocopie du dernier bulletin de salaire reçu ; - si le conjoint est personnel de l Education nationale, joindre une photocopie du dernier bulletin de salaire reçu ; - photocopie de l arrêté de nomination pour les auxiliaires, ou photocopie du contrat pour les contractuels (période d affectation égale ou supérieure à dix mois consécutifs) ; 2

3 - toutes pièces justifiant un changement de la situation familiale de l agent (ordonnance de non-conciliation, jugement de divorce, acte de décès) depuis l année concernée par l avis d imposition. En cas de séparation, divorce ou veuvage intervenus au cours de l année N, joindre impérativement les deux avis d imposition établis pour l année entière ; - parents mariés, pacsés, ou vivant en concubinage : faire remplir l attestation jointe par l employeur du conjoint, s il exerce dans une autre administration ou dans le secteur privé, et la joindre obligatoirement au dossier. - pour les séjours en camping : joindre impérativement la quittance portant le label «Gîtes de France». Le dossier complet doit parvenir dans le mois suivant l accomplissement du séjour au : Rectorat d Orléans-Tours Bureau académique de l action sociale (D.R.P.S. 2) 21 rue Saint Etienne ORLEANS cedex 1 «Les personnes qui auraient fait sciemment des déclarations inexactes ou présenté des attestations mensongères en vue d obtenir le bénéfice de prestations devront rembourser les sommes indument perçues par elles sans préjudice éventuellement des sanctions pénales résultant de l application de la législation en vigueur». 3

4 Attestation à faire remplir par l employeur du conjoint (lié par mariage, pacs ou concubinage) travaillant dans le secteur privé ou dans une administration, autre que l Education nationale Je soussigné (e).. en qualité de.. Atteste participer aux frais ne pas participer aux frais du (des) séjour(s) défini(s) ci-après et concernant l (les) enfant de : Monsieur ou Madame (nom et prénom du demandeur) NOM de l enfant PRENOM de l enfant Période du séjour Montant versé par l employeur au titre de la PIM* Montant versé par l employeur au titre de participation aux frais de séjours (autre que la PIM).. du.... du... du. * la PIM (Prestation sociale interministérielle concerne uniquement les fonctionnaires) Type de séjours (cocher la case utile) centre de vacances avec hébergement centre de loisirs sans hébergement maison familiale de vacances village familial de vacances classe de découverte séjour linguistique gîte Fait à. le.. Cachet et signature 4

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