Mes Indispensables SMERAG

Transcription

1 Sécu étudiante & Mutuelle Mes Indispensables Année universitaire La et moi 617 Je suis affilié(e) J ai choisi le Centre comme centre de Sécurité sociale étudiante. Ce choix est obligatoire dès lors que je suis étudiant (sauf cas particuliers cf. smerag.fr, rubrique SÉCU ÉTUDIANTE ). Cela me permet de bénéficier des remboursements de mes soins à hauteur des taux accordés par l Assurance maladie. Je suis adhérent(e) J ai choisi une mutuelle ou encore appelée Complémentaire santé : Minimale, Fondamentale ou Totale. Souscrire à une mutuelle me permet d obtenir le complément, en tout ou partie, des remboursements effectués sur la partie Sécurité sociale. Je recevrai ma carte d adhérent par courrier. Elle est à présenter aux professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant. Je suis également considéré comme adhérent si j ai souscrit à l Assurance Étudiante. En résumé, je peux être soit : Affilié(e) et adhérent(e) (Sécurité sociale étudiante + mutuelle) ou bien Affilié(e) seul (remboursements Sécurité sociale étudiante uniquement) ou encore Adhérent(e) seul (remboursements de la part complémentaire mutuelle uniquement). Un exemple de remboursement Sécu + mutuelle MÉDECIN SPÉCIALISTE : JE CONSULTE UN OPHTALMOLOGUE QUI ME COÛTE 40 Mes remboursements Le tarif de convention de la Sécurité sociale pour un spécialiste de secteur 2 est de 25,30 Le calcul de la part Sécurité sociale qui me sera versée : 25,30 x 70%* - 1 de participation forfaitaire = 16,71 Le calcul de la part de ma mutuelle (ex. : j ai choisi la mutuelle Totale à 130% - remboursement spécialiste) : 25,30 x 60% = 15,18 Ainsi, j ai 31,89 de pris en charge sur ma dépense de 40. De plus, les lentilles à 75, prescrites par mon ophtalmologue, sont incluses dans mon forfait annuel optique de ma mutuelle Totale à hauteur de 75. Pour celles-ci, il ne reste rien à ma charge. * Si vous êtes dans le cadre du parcours de soins et que vous avez envoyé votre déclaration de Médecin Traitant IMPORTANT : Si je suis à la Sécurité sociale étudiante et que j ai une MUTUELLE autre que la Je télécharge sur smerag.fr, rubrique sécu etudiante/vos remboursements, le coupon à adresser à ma mutuelle avec une copie de mon attestation Sécurité sociale pour bénéficier du système de télétransmission Noémie. Ainsi, je n aurai plus besoin de télécharger et d imprimer mes décomptes qui sont nécessaires à ma mutuelle pour que je puisse être remboursé(e). Pour être bien remboursé(e), je dois : Déclarer mon médecin traitant Afin de ne pas être pénalisé lors de mes remboursements, je remplis ma déclaration de choix du médecin traitant. Le formulaire est téléchargeable sur le site smerag.fr, rubrique DOCS À TÉLÉCHARGER. Je fais signer ce formulaire par mon médecin traitant, je le complète et je l adresse à la, soit en le déposant dans un accueil, soit en l envoyant à : Guadeloupe BP Pointe-à-Pitre Cedex Martinique CS Fort-de-France Cedex Guyane BP Cayenne Cedex 1

2 RIB Envoyer l original de mon Relevé d Identité Bancaire Pour être remboursé(e), je n oublie pas d adresser à la l original de mon RIB personnel avec n IBAN accompagné d un courrier précisant mon nom, prénom, adresse, date de naissance et mon n de sécurité sociale et / ou n d adhérent. Mettre à jour ma carte Vitale, c est OBLIGATOIRE Tous les ans, je pense à mettre à jour ma carte Vitale dans les bornes disponibles dans les pharmacies, les centres de santé et les accueils. La mise à jour de ma carte Vitale, c est une fois par an ou en cas de changement de situation. Si je n ai pas encore ma carte Vitale avec photo, la en effectuera la demande. Demander la CEAM, si je pars en Europe 15 jours avant de partir en Europe pour mes études, mes vacances ou un stage, je demande ma Carte Européenne d Assurance Maladie auprès de la. Je peux effectuer ma demande de CEAM directement sur le site smerag.fr, rubrique My. Je recevrai ma carte à mon domicile. Mes astuces Santé J achète des Médicaments génériques Mon pharmacien a l obligation de me délivrer des médicaments génériques. Ils coûtent en moyenne de 20 à 30% moins cher que les médicaments originaux (princeps) et ils sont tout aussi efficaces. Si je les refuse, je ne bénéficierai pas du tiers payant auprès de mon pharmacien et je ferai donc l avance des frais. Je consulte les Médecins et autres professionnels de santé conventionnés Certains médecins pratiquent des honoraires libres qui peuvent dépasser de beaucoup les tarifs conventionnés établis par la Sécurité sociale. Je n hésite pas, avant de prendre rendez-vous, à demander les tarifs pratiqués par le médecin. Des infos sur ameli.fr : pour connaître les tarifs de remboursements de la part Sécurité sociale et les tarifs des consultations pratiqués par les médecins et autres professionnels de santé. My Je m inscris gratuitement sur smerag.fr, rubrique My et j accède à mon espace personnel dédié à ma santé Mon espace personnel et gratuit en ligne accessible depuis mon ordi, tablette et téléphone mobile Je consulte mes remboursements de soins et télécharge mes décomptes. Je crée des alertes s pour mes remboursements de soins. Je commande une Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) pour mes séjours en Europe. Je signale la perte, le vol ou le dysfonctionnement de ma carte Vitale. Je télécharge mes attestations : attestation de Droits à la Sécurité sociale étudiante, attestation de Responsabilité Civile (uniquement pour les adhérents ). J informe de mes changements de coordonnées (adresse, téléphone, bancaires). Je m abonne à la newsletter de la. 2

3 Mon Petit Lexique Carte Vitale La carte Vitale est votre carte d assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l assurance maladie. Elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins et à votre prise en charge en cas d hospitalisation. La carte Vitale ne contient aucune information d ordre médical ou concernant votre mutuelle. Ce n est pas une carte de paiement. Cependant, chez certains professionnels, elle peut dispenser d avance l argent (pharmacies, laboratoires d analyses ). La carte Vitale est envoyée directement chez vous à partir de l âge de 16 ans. Si vous avez une carte Vitale 1 ou si vous n avez pas de carte Vitale,! la vous permettra d obtenir une carte Vitale 2. Dans l attente de votre carte Vitale, vous nous adressez vos feuilles de soins par courrier. MISE A JOUR OBLIGATOIRE La mise à jour de la carte Vitale, c est une fois par an ou en cas de changement de situation! Cette opération actualise vos droits en tant qu assuré de l Assurance Maladie. Vous pouvez mettre à jour votre carte Vitale dans la plupart des pharmacies, ou tout centre de l Assurance Maladie. EN CAS DE PERTE, DE VOL OU DE DYSFONCTIONNEMENT Vous devez prévenir immédiatement la de la perte, du vol ou du dysfonctionnement de votre carte Vitale (via votre compte personnalisé My, par téléphone ou par courrier). Bon à savoir : en cas de dysfonctionnement de votre carte Vitale, joignez-la à votre courrier. Dès réception de votre déclaration, la rendra votre carte Vitale inutilisable et vous adressera l imprimé «Ma nouvelle carte Vitale» vous permettant d en obtenir une nouvelle. Parcours de soins coordonnés Le parcours de soins a pour objet de choisir un médecin traitant afin d avoir un suivi médical coordonné et une prévention personnalisée. En effet, parce qu il suit ses patients sur la durée et coordonne leurs soins, le médecin traitant est le mieux placé pour organiser l ensemble du suivi de ses patients. Par ailleurs, le respect par l assuré de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Si vous n avez pas encore déclaré votre médecin traitant ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé. Parcours de soins coordonnés avec Médecin Traitant déclaré Vous êtes malade ou blessé (sauf cas urgent ou si vous êtes loin de chez vous) Si vous n êtes pas dans le cadre du parcours de soins coordonnés vos remboursements seront minorés. Vous consultez votre médecin traitant Votre médecin traitant vous oriente vers un médecin correspondant Vous consultez directement un spécialiste - DENTISTE - OPHTALMOLOGUE - GYNECOLOGUE - STOMATOLOGUE - PSYCHIATRE OU NEUROPSYCHIATRE (si vous avez moins de 25 ans)! Taux de remboursement à 30% au lieu de 70% Vous serez remboursé au taux normal du tarif de base de la Sécurité sociale 3

4 Tiers Payant C est un système de paiement qui évite à l assuré de faire l avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et / ou la complémentaire santé. Le Tiers Payant est pratiqué sur présentation de la carte Vitale (ou de l Attestation de droits) et / ou de la carte Mutuelle par les pharmacies et la plupart des centres de soins, hôpitaux, cliniques et laboratoires d analyses. Décompte de remboursement de soins Le décompte de remboursement de soins est un document qui précise les intitulés des actes médicaux pris en charge par la Sécurité sociale et / ou la mutuelle avec leur taux de remboursement, mais également les dates et les montants des virements qui ont déjà été effectués sur votre compte ou à votre professionnel de santé. Dépassement d honoraires En secteur 2, les médecins généralistes ou spécialistes ont des honoraires qui dépassent le tarif conventionnel de la Sécurité sociale. Tous les tarifs de convention sont consultables sur Encore plus d infos sur smerag.fr, rubrique lexique Mes + Mes bons plans avec ma carte club Privilèges Si je suis adhérent(e) ou affilié(e), je peux profiter des avantages des partenaires de la : shopping, loisirs, optique, cosmétique... Pour obtenir ma Carte club Privilèges, je me rends dans mon accueil. Pratique Sur toutes mes correspondances (courriers et s) Sur tous mes courriers à adresser à la j indique : Mon nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro d identifiant et / ou de Sécurité sociale. Où adresser vos feuilles de soins? Vos feuilles de soins peuvent être soit déposées dans un accueil, soit envoyées à cette adresse : Guadeloupe BP Pointe-à-Pitre Cedex Martinique CS Fort-de-France Cedex Guyane BP Cayenne Cedex Arrêts Maladie et Accidents de travail La n est pas habilitée à gérer les arrêts de travail (certificats et attestations patronales) ni les accidents de travail (déclaration et certificats médicaux). Nous vous invitons donc à contacter dans les meilleurs délais la CGSS (Caisse Générale de Sécurité Sociale) la plus proche de votre domicile. 4

5 Vous souhaitez faire une réclamation au Centre 617 de Sécurité sociale étudiante? Vous êtes mécontent ou insatisfait de la gestion de votre dossier ou de son délai de traitement : remboursements de soins, réception de votre carte Vitale, etc. 1 ère ÉTAPE : Vous devez saisir le service réclamations du Centre 617 : par courrier : adressez votre courrier accompagné des pièces justificatives à la SMEREP / - Centre 617 Service des réclamations 16, Boulevard du Général Leclerc CLICHY Cedex. par adressez votre courriel accompagné de vos pièces justificatives scannées à l adresse contact@smerag.fr par téléphone : au ou en vous déplaçant accompagné des pièces justificatives dans l un de nos accueils : Guadeloupe BP Pointe-à-Pitre Cedex Martinique CS Fort-de-France Cedex Guyane BP Cayenne Cedex 2 ème ÉTAPE : Si votre réclamation n aboutit pas, vous pourrez ensuite saisir le Directeur Général, uniquement par courrier en lettre recommandée avec accusé de réception, en joignant vos pièces justificatives : Centre 617 Annie COUTAREL Directeur Général 28, rue Fortuny PARIS Vous souhaitez faire une réclamation à la concernant votre mutuelle? Vous êtes mécontent ou insatisfait de la gestion de votre dossier ou de son délai de traitement : remboursements de soins, réception de votre carte d adhérent, etc. 1 ère ÉTAPE : Vous devez saisir le service réclamations de la : par courrier : adressez votre courrier accompagné des pièces justificatives à la SMEREP / Service des réclamations 16, Boulevard du Général Leclerc CLICHY Cedex. par adressez votre courriel accompagné de vos pièces justificatives scannées à l adresse contact@smerag.fr par téléphone : au ou en vous déplaçant accompagné des pièces justificatives dans l un de nos accueils : Guadeloupe BP Pointe-à-Pitre Cedex Martinique CS Fort-de-France Cedex Guyane BP Cayenne Cedex 2 ème ÉTAPE : Si votre réclamation n aboutit pas, vous pourrez ensuite saisir le Médiateur uniquement par courrier en lettre recommandée avec accusé de réception en joignant vos pièces justificatives à : Médiateur 28, rue Fortuny smerag.fr ou