Chirurgie du sein. Dr Gay Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard Formation infirmière en Oncologie-Hématologie 28 janvier 2010

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1 Chirurgie du sein Dr Gay Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard Formation infirmière en Oncologie-Hématologie 28 janvier 2010

2 Différentes chirurgies du sein Chirurgie conservatrice Chirurgie radicale Chirurgie diagnostique Chirurgie de l aisselle Chirurgie reconstructrice

3 Indications des différentes chirurgies Chirurgie conservatrice (++ VT/VS) CIS<4 cm CC et CLI< 3cm Chirurgie radicale CI chirurgie conservatrice(ccis étendu, tumeur volumineuse) Récidive Localisation tumorale (multifocale, résultat chirurgie conservatrice médiocre) Curage ganglionnaire (CCI ou CCIS étendu) Le ganglion sentinelle Chirurgie de reconstruction

4 Chirurgies conservatrices Tumeurs palpables Tumorectomie Quadrantectomie Tumeurs non palpables Imagectomie` Zonectomie Avec repérage échographique ou stéréotaxique préopératoires

5 Chirurgie conservatrice Image supprimée

6 Chirurgie conservatrice objectifs Objectif oncologique Exérèse de la totalité lésionnelle avec des berges saines Objectif cosmétique Obtenir un résultat esthétique le plus convenable possible

7 La voie d abord / Incisions Permet de répondre aux 2 objectifs carcinologique et esthétique Permet un accès aisépour une exérèse enmonobloc avec des marges macroscopiques de 1 cm Permet un décollement cutanéo-glandulaire et pré-pectoral pour la réalisation de lambeaux glandulaires en vue du comblement Proche ou pouvantse rapprocher de la tumeur (Pinch test) Résection cutanée nécessaire si tumeur adhérente à la peau Incluse dans l aire d une éventuelle de mastectomie Plus longue que le plus grand diamètre tumoral Sans déborder sur le sternum et le décolleté Incision dérivée des techniques de plastie mammaire (oncoplastie)

8 La voie d abord Image supprimée

9 Chirurgie conservatrice Image supprimée

10 Le décollement glandulaire S effectue au niveau des ligaments de Cooper et en pré-pectoral Se prolonge au delàde la tumeur, permettant l exérèse avec 1cm de marge macroscopique Permet d éventuelle recoupe Permet le remodelage glandulaire Permet d éviter des rétractions cutanées et la traction sur l aréole par décollement total de la PAM

11 Le décollement glandulaire Image supprimée

12 L exérèse glandulaire Préparée par le décollement CG En monobloc (en forme de calisson orientée selon le remodelage) Du plan cutanéau muscle pectoral (sur toute l épaisseur de la glande) Avec des marges palpatoires suffisantes 1 cm : Tumorectomie/Zonectomie >2cm : Quadrantectomie Orientée dans les trois plans de l espace (éventuelles recoupes) Clips repères au niveau du lit tumoral Envoi en radiologie et/ou en examen extemporané, en anatomiepathologique

13 Le remodelage glandulaire Restaurer le volume et le galbe du sein Par le décollement CG initial, ± complémentaire Par le décollement pré-pectoral Suture des lambeaux glandulaires Lambeaux de glissement ou de rotation Hémostase, drainage (2j) Points dermo-dermiques et surjet intra-dermique (10 j)

14 Le remodelage glandulaire Image supprimée

15 Différentes chirurgies du sein Chirurgie conservatrice Chirurgie radicale Chirurgie diagnostique Chirurgie de l aisselle Chirurgie reconstructrice

16 Chirurgie radicale Image supprimée

17 Mastectomie Exérèse de la glande en totalitéen respectant le derme profond (s effectue au niveau des ligaments de Cooper et en pré-pectoral, emportant peau et PAM) Possible mastectomie sous cutanée avec conservation de l étui cutané (n emportant pas la peau mais la PAM, CCIS/RMI)

18 Images supprimées

19 Mastectomie Incision en quartier d orange centrée par la PAM ou péri-aréolaire si conservation étui cutané Décollement sous cutané supérieur jusqu à la clavicule Décollement inférieur jusquà la gaine des m. grands droits Décollement pré-pectoral Possible curage axillaire par la même voie Hémostase/ drainage Fermeture en 2 plans sans tension

20 Mastectomie Image supprimée

21 Différentes chirurgies du sein Chirurgie conservatrice Chirurgie radicale Chirurgie diagnostique Chirurgie de l aisselle Chirurgie reconstructrice

22 Images infra-cliniques

23 Images infra-cliniques Repérage par hameçon, ou échographique la veille ou le matin Principes chirurgicaux identiques Contrôle radiologique per-opératoire de la pièce d éxérèse vérifiant la présence de la lésion (recoupes éventuelles), comparées aux clichés pré-opératoires.

24 Différentes chirurgies du sein Chirurgie conservatrice Chirurgie radicale Chirurgie diagnostique Chirurgie de l aisselle Chirurgie reconstructrice

25 Indication / gg sentinelle Tumeurs infiltrantes de taille < à30mm Tumeurs in situ étendues Tumeur unifocale Tumeur en place Pas de ganglion palpable (N0)

26 Injection du bleu patenté Image supprimée suivie d un massage de la glande mammaire pendant 3 minutes

27 Repérage des ganglions «chauds» avec la sonde gamma Image supprimée Le marquage cutané effectué la veille dans le Service de médecine nucléaire guide le repérage des ganglions «chauds», qui lui-même guide Image supprimée Image supprimée l incision du creux axillaire. 27

28 Recherche du ou des «ganglions sentinelles» grâce aux marqueurs Ganglion marqué par le bleu patent Image supprimée Examen de chaque ganglion avec la sonde gamma Image supprimée 28

29 Exérèse sélective des ganglions Image supprimée Vérification de la radioactivité du ganglion prélevé Image supprimée puis envoi du ou des ganglions en anatomo-pathologie pour examen ex temporane

30 Reconstruction mammaire après cancer RMI (Non suivie de radiothérapie) CCIS Récidive après infiltrant Mastectomie bilatérale/brca1/2 RMS 6 à12 mois après fin traitement Prothèse, Expandeur Lambeaux (GD, Tram)

31 Chirurgie conservatrice Images supprimées

32 RMII par expandeur Images supprimées

33 RMI /prothèse Image supprimée

34 RM par grand dorsal

35 Images supprimées

36 Tatouage, greffe PAM, Image supprimée symétrisation Image supprimée

37 Pyramidectomie Indication: galactorrhagie Ablation d un canal galactophorique, de son sommet mamelonnaire à sa base pectorale Individualisation par injection d un colorant bleu Incision et décollement péri-aréolaire Section dusommet du canal, et réalisation d une pyramide àbase pectorale orientée par la clinique et le colorant