Module 6 Enseigner et apprendre l EBM lors d un audit clinique

Transcription

1 Module 6 Enseigner et apprendre l EBM lors d un audit clinique Bienvenue au Module 6 du cours EBM formation des formateurs. Dans ce module, vous apprendrez comment traduire un audit clinique en question PICO. Nous discuterons aussi des occasions d enseignement et d apprentissage durant l audit clinique ainsi que de la place de l audit clinique au sein de la médecine fondée sur les preuves. A gauche de l écran, vous trouverez la grille d orientation qui vous permet d accéder rapidement aux diapositives du module. 1

2 Objectifs d apprentissage A la fin de ce module, vous serez capable de Aider les médecins en formation à exprimer un sujet d audit clinique sous forme de question PICO. Vérifier que les médecins en formation ont compris les différentes composantes d EBM dans un audit. Aider les médecins en formation à évaluer les preuves qui se trouvent derrière les normes d audit. Aider les médecins en formation à arriver à une conclusion concernant la qualité des normes d audit. Aider les médecins en formation à préparer des présentations d audit montrant les 5 étapes de l EBM. Aider les médecins en formation à se rendre compte que l audit est une démarche utilisée pour guider les changements (change management) et destinée au final à améliorer la qualité des soins dispensés aux patients. A la fin de ce module, vous aurez enseigné aux médecins en formation à: 1. Décomposer le sujet de l audit clinique en termes de patient/problème, intervention, comparaison et critère de jugement. 2. Comprendre quelles sont les composantes de l EBM qui peuvent s appliquer à l audit clinique. 3. Faire une évaluation (par le biais de la lecture critique) des preuves sousjacentes dans une norme d audit (une norme est définie comme le niveau de soin qu il faudrait atteindre dans un cas précis; ce cas précis est défini comme un élément spécifique du système des soins qui permet d atteindre une norme). 4. Arriver à une conclusion sur la qualité de la norme (en pondérant les preuves utilisée pour créer la norme). 5. Préparer une présentation de l audit décrivant comment l EBM est utilisé pour créer une norme d audit. 6. Comprendre qu un audit est une démarche utilisée dans guider les changements et qu il vise au final à améliorer les soins délivrés aux patients. 2

3 Occasions d enseignement pour intégrer les étapes de l EBM dans la pratique clinique Occasions d enseignement Formulation des questions Etapes de l EBM Recherche des preuves Évaluation critique Intégration des preuves au scénario clinique Changement de pratique Visite du service +++ (+) Journal club Enseignement et évaluation clinique Consultation ambulatoire ++ (+) (+) Colloque clinique +++ (+) Audit ++ (+) Les cinq étapes de l EBM peuvent également être utilisées lors des audits cliniques. La dernière étape, à savoir faire passer les changements dans la pratique, est plus particulièrement utile dans les audits. Les audits servent à évaluer ce qui se passe dans la pratique mais également à identifier ce qui DEVRAIT se passer. Le but ultime de l audit est d améliorer les soins prodigués aux patients, mais d autres facteurs entrent également en ligne de compte, à savoir l équité et le respect de l autonomie des patients. Les audits visent à améliorer les soins aux patients de différentes manières; à côté d effets directs tels que des changements dans la pratique, les audits peuvent provoquer des effets indirects qui se développent au travers de la formation continue et du développement des équipes. 3

4 Audit clinique occasions d enseignement et d apprentissage Préparer un audit clinique Le médecin en formation apprend ce qu est une norme d audit et quel est son lien avec les preuves Le médecin en formation apprend à exprimer le sujet de l audit clinique dans un format PICO et à faire des recherches pour trouver des preuves Le médecin en formation a la possibilité de faire la critique des preuves utilisées pour définir une norme d audit et à évaluer leur validité Participer à un audit clinique Le médecin en formation apprend quel est le potentiel de changement que peuvent apporter diverses interventions Le médecin en formation apprend quel sont les différents obstacles au changement En quoi l audit clinique est-il une occasion pour le médecin en formation d apprendre ce qu est l EBM? Ce module traite de l audit clinique où la norme d audit a déjà été définie, et non du développement de la norme. Les médecins en formation peuvent avoir un rôle actif. La situation d audit est différente des autres situations cliniques décrites dans les modules précédents puisque l on traite ici de groupes plutôt que de patients individuels. Les occasions d apprentissage présentées dans ce module comprennent: - Les normes ou les indicateurs de qualité d un audit permettent au médecin en formation d apprendre ce que sont les bonnes pratiques cliniques. Une norme peut être définie comme un niveau de performance à atteindre. Idéalement on devrait utiliser les normes qui existent déjà sur place mais si elles ne sont pas disponibles, il faudrait penser à développer ses propres normes. -Pendant le processus d audit: le médecin en formation apprendra ce qu est une norme clinique et quels sont ses liens avec les preuves le médecin en formation apprendra à formuler un sujet d audit sous forme PICO et à rechercher les preuves en relation le médecin en formation aura la possibilité d évaluer les preuves de manière critique et de déterminer si elles sont valides pour être utilisées comme norme Le module fait le lien entre l EBM et les activités liées à l amélioration de la qualité. Ce module permet d apprendre comment intégrer l EBM aux soins à un niveau organisationnel. Le médecin en formation pourra apprendre quelles sont les différentes interventions qui peuvent amener à des changements. L audit est une intervention qui a un impact le plus constant, même si son effet est faible à modéré. Le médecin en formation apprendra quels sont les principaux obstacles au changement, et il est important de souligner que le temps et des ressources limitées sont les éléments les plus communément mentionnées comme étant ceux qui empêchent les changements à un niveau organisationnel. Le fossé entre les preuves et la pratique peut également être lié à une limitation de nos propres capacités à acquérir de nouvelles connaissances et de nouvelles compétences ou à changer les attitudes et les croyances des autres. Il a souvent été dit que de changer les pratiques peut parfois être perçu comme un processus menaçant qui génère de l incertitude. 4

5 Les caractéristiques de l audit clinique Initié par un décideur Participation de cliniciens seniors, des acteurs-clés, des médecins en formation et d autres personnes qui ont un rôle ou un intérêt dans le processus Principes généraux Un processus qui s étend sur une période de temps définie, avec une phase de planification et une phase de mise en oeuvre Un résultat potentiel sous forme d interventions pour stimuler le changement, et de réévaluation de la conformité avec les normes Ressources nécessaires Un accès à des bases de données de littérature médicale et à des bases de données de patients Un accès à des ressources pour mener l audit (audit manager, Best practice in clinical audit handbook) Quelles sont les principales caractéristiques d un audit clinique? Ce processus est initié par un décideur; nous avons choisi ce terme pour souligner que dans la plupart des cas ce n est pas le formateur qui est à l origine de ce processus. Une invitation à venir écouter une présentation de l audit peut être envoyée à l équipe médicale et soignante. L audit est un processus qui dure un certain temps et qui implique une phase de préparation et une phase de mise en œuvre. Un audit peut avoir comme résultat des interventions qui stimulent le changement et une réévaluation de la conformité avec les normes. Un accès à des bases de données de la littérature, à des bases de données de patients ainsi que d autres ressources, comme celle d un manager d audit ou d un manuel d audit clinique recensant les bonnes pratiques sont importants et nécessaires pour une mise en œuvre correcte de l audit. Vous pouvez vous référer aux Principes des bonnes pratiques dans l audit clinique (Principles for best practice in clinical audit (NICE 2002) qui contiennent des listes de contrôle utilisables pour planifier l audit, Quel est le rôle des médecins en formation? -Ils aident l équipe à préparer l audit -Ils aident l équipe et les observateurs durant l audit 5

6 Audit et EBM Étapes impliquées dans le changement 1. Sensibilisation (Connaissance) 2. Acceptation (Persuasion) 3. Décision Planification Composants EBM Questions PICO, recherche Lecture critique des preuves approbation des résultats Application aux patients en utilisant une norme d audit ou un indicateur de qualité 4. Mise en oeuvre 5. Confirmation Mise en oeuvre Cycle de l audit Performance mesurable Mise en place des améliorations Pérennisation des améliorations Sur cette diapositive vous pouvez voir quel est le lien entre les différentes étapes de l audit et de la mise en place de changements de pratique. Le dernier point, sur l écran à gauche, a déjà été décrit dans le module 5 du premier projet EBM-Unity. L audit se rapporte à la mise en œuvre et à la confirmation des étapes impliquées dans le changement. On peut évaluer à travers le processus d audit et de re-audit à quel niveau la preuve a été intégrée à la pratique et on peut soutenir la pratique fondée sur les preuves. Il est important de se rappeler que pour commencer un audit il faut poser des questions, rechercher la littérature, évaluer les preuves et prendre une décision sur le fait de savoir si les résultats de nos recherche doivent être appliqués à la pratique. Ainsi, les médecins en formation qui participent à un audit auront l occasion d apprendre quelles sont les étapes de l EBM. 6

7 Cycle de l audit Le cycle de l audit se déroule en 5 étapes: Première étape: préparer l audit Une bonne préparation est la clé du succès d un audit clinique. La préparation comprend la gestion de projet, qui défini la sélection des thèmes, la planification, les ressources nécessaires et la communication. Il est également indispensable d avoir une bonne méthodologie qui comprenne le design, les problématiques liées aux données, la faisabilité de la mise en œuvre, la participation des acteurs concernés et l aide nécessaire pour l amélioration des pratiques. Deuxième étape: sélectionner les critères Les critères sont utilisés pour évaluer la qualité des soins prodigués par une personne, une équipe ou une organisation. Ces critères sont des éléments explicites qui définissent ce qui sera mesuré et représente les actions de soins qui seront mesurées objectivement. Troisième étape: mesurer la performance Ce qui doit être audité doit être établi dès le départ. Par exemple, le groupe de patients à inclure, l équipe soignante impliquée dans la prise en charge des patients, la période de temps durant laquelle les critères seront appliqués. Quatrième étape: améliorer les pratiques Les améliorations à atteindre devraient être clairement définies et basées sur les meilleures preuves. Elles devraient être présentées à l équipe d une manière claire et explicite. Une planification pour mettre en place et mesurer les améliorations devrait être mise sur pied. Ces mesures devraient ensuite être mises à exécution et évaluées. Les obstacles au changement devraient être identifiés. Cinquième étape: pérenniser les améliorations Tout changement dans la pratique devrait inclure des plans pour surveiller et évaluer le changement, ainsi que pour le maintenir et le renforcer. 7

8 Astuces d enseignement (planifier l audit) Sélectionnez un sujet d audit pour lequel il existe de bonnes preuves et où le changement est possible. Demandez au médecin en formation de convertir le sujet de l audit en une question clinique. [ Le médecin en formation devrait identifier des bases de données pertinentes et démontrer ses compétences en recherche de littérature. Le médecin en formation devrait effectuer une évaluation critique des preuves les plus importantes. [ Le médecin en formation devrait porter un jugement sur les preuves en faisant la balance entre bénéfices et risques. Encouragez le médecin en formation à discuter des forces et des faiblesses de ces preuves lors d une présentation de l audit. Sélectionnez un sujet d audit pour lequel il existe de bonnes preuves et où le changement est possible, et assurez-vous que l institution possède une structure de gestion qui permet le changement. Demandez au médecin en formation de convertir le sujet de l audit en une question clinique selon le format PICO. Le médecin en formation devrait être capable d identifier les bases de données pertinentes et démontrer des compétences en recherche de littérature efficaces pour identifier les preuves pour la norme. La stratégie de recherche et les résultats devraient être conservés pour discussion avec le médecin formateur. Le médecin formateur devrait s assurer que le médecin en formation a essayé de trouver une revue systématique plutôt qu une étude individuelle. Le médecin en formation devrait effectuer une évaluation critique des preuves les plus importantes, et idéalement d une revue systématique. Le médecin en formation devrait porter un jugement sur: a)la qualité des preuves b)la hiérarchie des critères de jugement, la signification statistique versus l importance clinique c)l importance des critères de jugement - en faisant la balance entre bénéfices et risques Encouragez le médecin en formation à inclure les forces et faiblesses de ces preuves utilisées comme normes lors d une présentation de l audit 8

9 Astuces d enseignement (mettre l audit en oeuvre) Demandez aux médecins en formation de subdiviser le processus d audit en 5 étapes. Faites participer le médecin en formation à la revue des données des patients et à la comparaison entre la norme et sa mise en oeuvre. Montrez au médecin en formation qu il est important d avoir terminé la phase de planification avant d entamer l audit. Demandez au médecin en formation d identifier des personnes clé dans l hôpital qui soient capables de gérer le processus de changement. Montrez au médecin en formation comment nouer des contacts avec des personnes expérimentées pour que le changement dans l organisation basé sur les meilleures preuves puisse se faire. Montrez au médecin en formation comment identifier les barrières qui freinent la mise en oeuvre de la norme. Le médecin en formation devrait pouvoir subdiviser le cycle d audit en 5 étapes. Montrez au médecin en formation l importance d avoir passé par les trois phases de la planification avant de commencer avec l audit à proprement parler. Assurez-vous que le médecin en formation comprenne l importance de cette phase de planification (prise de conscience, acceptation, décision) avant de commencer l audit. Le médecin en formation devrait pouvoir participer à la revue des données des patients et à la comparaison entre la norme et sa mise en oeuvre: à ce niveau, le médecin en formation a une vue générale des décisions cliniques (on s éloigne d un patient individuel pour aller vers un niveau plus global), ce qui représente une expérience formatrice pour les médecins en formation. Le médecin en formation devrait identifier les personnes clé de l hôpital susceptibles de gérer le processus de changement. Il devrait pouvoir également donner les raisons pour lesquelles il pense que ces personnes peuvent initier le changement. Le médecin en formation devrait nouer des contacts avec des personnes expérimentées pour que le changement dans l organisation basé sur les meilleures preuves puisse se faire. Le médecin en formation devrait identifier les barrières (organisationnelles, personnelles, d opinion, etc.) qui freinent la mise en oeuvre de la norme. 9

10 Astuces supplémentaires Panifier l audit en utilisant les étapes de l EBM Discussion à propos du lien entre preuve et norme Formulation d une question selon la méthode PICO Evaluation critique de la norme Effectuer l audit [action pour améliorer la qualité des soins] Comparer les performances de l unité avec les preuves Si des changements sont indiqués: Discutez avec les médecins en formation sur la manière d identifier les personnes clés Discutez des raisons éventuelles de non-adéquation (si nécessaire) et de comment surmonter ces barrières Discutez des stratégies possibles pour améliorer l adéquation Avant de se lancer dans un audit, il est nécessaire de bien le planifier, en discutant avec le médecin en formation notamment du lien entre la preuve et la norme. Il faut utiliser la structure PICO pour poser une question spécifique, structure qui comprend 4 éléments: la condition du patient ou son problème, l intervention, la comparaison et le critère de jugement. Ces éléments forment l acronyme PICO en anglais (pour Patient s condition or problem, Intervention, Comparison and Outcome).Vous pouvez encourager le médecin en formation à utiliser cette structure pour formuler les questions que vous soulevez. Une fois que la question est formulée sous forme PICO, le médecin en formation devrait pouvoir faire la critique de la norme à laquelle sera comparée la pratique. Vous pouvez alors suggérer au médecin en formation d effectuer l audit en comparant les performances de l unité avec les preuves et la norme qui décrit au mieux le problème. S il faut apporter des changement à l organisation, montrez au médecin en formation comment identifier les personnes clé susceptibles d apporter de l aide et de promouvoir le changement. Il est également important d ouvrir la discussion sur les éventuelles raisons de nonadéquation et de la manière de surmonter ces barrières. Finalement, si nécessaire, il serait bon de discuter avec le médecin en formation des stratégies qui pourraient être mises en oeuvre pour améliorer l adéquation des soins. Cela permettra au médecin en formation de non seulement effectuer correctement l audit, mais également de lui apporter les connaissances et les compétences requises pour apporter des changements à la norme si nécessaire. 10

11 Résumé Qu avez-vous appris? A identifier les occasions d enseignement durant la préparation et la présentation d un audit Comment guider le médecin en formation dans les étapes de l EBM durant un audit clinique A montrer au médecin en formation l importance de faire une évaluation critique de la validité de la norme Comment montrer l importance d un audit comme outil de changement de la gestion et d amélioration des soins Qu avez-vous appris dans ce module, en tant que formateur? A identifier les occasions d enseignement durant la préparation et la présentation d un audit. Comment guider le médecin en formation dans les étapes de l EBM durant un audit clinique. A montrer au médecin en formation l importance de faire une évaluation critique de la validité de la norme. Comment montrer l importance d un audit comme outil de changement de la gestion et d amélioration des soins. 11

12 Exemple Vous êtes un consultant du service d obstétrique de votre hôpital Il existe une preuve de niveau 1 que l administration de corticostéroïdes à une femme à risque d accouchement prématuré réduit le risque de détresse respiratoire chez le bébé Vous pensez qu il serait utile de faire un audit relatif à l usage approprié des corticostéroïdes dans le service. 12

13 Le cas Vous êtes un consultant du service des soins intensifs (SSI) de votre hôpital. Le SSI suit la norme (indiquée dans la recommandation xyz) qui indique d utiliser des cristalloïdes plutôt que de l albumine chez les patients en état critique [ajoutez des détails au scénario]. Vous pense qu il faut effectuer un audit sur l utilisation de l albumine dans le service. Le point de départ de l audit est une revue systématique Cochrane récente: Perel P, Roberts I. Colloids vs. Crystallois for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Library Issue 4,