Cas pratique Klebsiella pneumoniae oxa 48. Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 1

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1 Cas pratique Klebsiella pneumoniae oxa 48 Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 1

2 Contexte CHU de 3300 lits répartis sur 3 groupes hospitaliers et 5 sites Toutes les spécialités sont représentées Référentiels Procédure relative à la mise en œuvre d un plan de prévention et de maitrise d une épidémie liée à un micro-organisme à haut potentiel de diffusion de type BMR émergente Circulaire du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesures de contrôle des cas importés d entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC) Avis du CTINILS du 6 octobre 2005 : maitrise de la diffusion des ERG dans les établissements de santé (ES) français Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 2

3 Contexte (2) Le 27/04, signalement par le laboratoire de bactériologie d un site de la découverte d une Klebsiella pneumoniae (Kp) productrice de BLSE et de carbapénémase oxa 48, dans l ECBC du 17/04 d un patient hospitalisé en réanimation médicale (site n 1) et DCD le 18/04, Mr MOR (68 ans) HDM Patient chronique suivi au CHU en gastro-entérologie (site n 2) pour cirrhose éthylique et carcinome hépato-cellulaire en rémission traité par radio-fréquence Ligature de VO le 27/02 puis ponctions pleurales à répétition Pose de TIPS le 23/03 Transfert en réanimation médicale pour encombrement bronchique modéré, dyspnée de stade 3 et hypoxémie Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 3

4 Premières réactions? Patient hospitalisé à l étranger au cours de l année précédente? Transit du patient dans l ES? Malgré son mode de vie (6 mois en Espagne, 6 mois en France), aucune prise en charge hospitalière en Espagne Au sein de l ES Hospitalisé le 23/02 en gastro-entérologie, secteur des «chroniques», site n 2 27/02-05/03 : réanimation digestive, site n 2 5 et 6/03 : chirurgie digestive, site n 2 6/03-6/04 : gastro-entérologie, secteur des «chroniques», site n 2 6/04-8/04 : pneumologie, site n 2 8/04-13/04 : gastro-entérologie, secteur des «chroniques», site n 2 13/04-18/04 : transfert en réa méd site n 1 (SAMU) 18/04 : DC Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 4

5 Comment rechercher les contacts? Définition des cas contacts? Patients pris en charge en même temps que le cas par la même équipe soignante À partir de quand? Voir bilan des pvts bactériologiques, prise de carbapénèmes? Entérobactéries identifiées pour la 1 ère fois le 14/03 dans un ECBU polymicrobien, puis le 26/03 (E. coli) Identification de K. pneumoniae dans un ECBU du 3/04 Information du service seul de la suspicion de carbapénémase Souche non envoyée au laboratoire de référence pour confirmation Puis dans une aspiration trachéale du 17/04 Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 5

6 En pratique, comment rechercher les contacts? Au sein d un service d hospitalisation les professionnels tournent, s aident, tous les soignants sont susceptibles de s occuper de tous les patients, donc tous les patients hospitalisés durant la même période sont suspects En réanimation, si plusieurs unités et soignants affectés à une unité particulière pendant la période d hospitalisation du cas, les suspects peuvent être limités aux patients hospitalisés dans l unité concernée Mais attention aux médecins qui passent dans toutes les unités, attention au personnel de nuit et aux situation d entraide entre les unités Au total : patient hospitalisé le 23/02, Kp identifiée le 3/04, information de l EOH le 27/04 Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 6

7 Mesures immédiates En réanimation médicale Information des médecins du service / KPC et mesures à prendre Liste des contacts Limités aux patients accueillis dans la même unité sur la même période d hospitalisation et accueillis dans la salle d urgence en même temps que Contacts Mr M. : 14 patients identifiés dont : Le patient avait été -4 DCD mis en sans PCC dépistage dès son arrivée (portage de BLSE signalé) -2 transférés et sortis avant dépistage Dépistage hebdomadaire -3 sortis àdu domicile portage de BLSE -5 encore hospitalisés et dépistages nég signalement Information des services Mise en place de PCC renforcées (passage de l IDE HH) Limitation des déplacements Réalisation des 3 dépistages à la recherche de Kp productrice de carbapénémase oxa 48 6 patients contacts encore hospitalisés au moment du Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 7

8 Mesures immédiates En gastro-entérologie secteur «chronique» Arrivée du patient fin février Mise en place des PCC 6/04 (BLSE) Pas de dépistage pour recherche de BLSE durant son (court) séjour en réanimation digestive Définition des contacts Patients pris en charge par la même équipe soignante durant son hospitalisation Pneumo : 34 contacts dont 2 encore hospitalisés (dépistages négatifs) et 2 transférés (ES informés) mais patients déjà sortis GE : 126 contacts dont la majorité sortis sans dépistage, 4 patients encore hospitalisés et dépistés (réa dig, chir tho, GE), certains revenus en hospitalisation mais non identifiés, un revenu en réanimation digestive GE : patients chroniques fréquemment réhospitalisés, difficulté à identifier les contacts réhospitalisés Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 8

9 34 contacts (6/04 au 8/04) 2 patients dépistés Mesures immédiates Pneumologie Mesures immédiates SAMU Liste des patients pris en charge dans le même véhicule après le cas index Aucun patient les 13 et 14 avril Patient suivant le 15/04, hospitalisé en SI neurochir, 3 dépistages nég Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 9

10 Au total 129 contacts dont 14 ont eu au moins 1 dépistage Politique de dépistage en cercles concentriques validée par l ARS et le CCLIN Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 10

11 Autres mesures Recherche d autres cas (Kp BLSE) dans les services d intérêt Aucun autre cas depuis février Envoi des souches au CNR Signalement externe Par le laboratoire de bactériologie à l ARS Par la DQGR au CCLIN sud-ouest et à l ARS Réunion de crise (dès signalement externe) Services de soin, EOHH, laboratoire de bactériologie, responsable de la COMAI, directeur DQGR, direction des 2 sites concernés Validation des mesures prises (PCC, dépistages), du choix de la période de recherche des contacts Validation du dépistage en cercles concentriques (débuter par les patients encore présents) Information des structures d accueil des patients contact (par tél, hygiénistes des structures pour plus de rapidité) Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 11

12 Mais le 24/08 signalement d un nouveau cas chez Mr DEB Kp productrice de carbapénémase oxa 48 isolée sur une CCI chez un patient régulièrement suivi en chirurgie thoracique (site n 2) Patient hospitalisé le 20/08 pour laser par bronchoscopie et ablation de sa CCI, non fonctionnelle HC et dépistage rectal du 29/08 négatifs Sortie le 31/08 vers son domicile Pas de notion de séjour à l étranger Nouveau dépistage demandé lors de sa prochaine consultation le 22/10 Mesures PC EPC jusqu à la sortie du patient Dépistage et PC renforcées des 2/44 contacts de Mr DEB encore présents Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 12

13 Et le 31/08, nouvelle suspicion Isolement d une Kp BLSE, suspecte de produire une carbapénémase et isolée d un ECBU de Mr MAT. (confirmation le 6/09) Hospitalisé en GE Patient hospitalisé depuis le 13/08 au CHU Urgences, puis neurologie du site n 1 GE depuis le 23/08 N apparaît pas dans la liste des contacts des 2 précédents A aussi été hospitalisé en GE du 17 au 26/07, cs d imagerie (31/07), cs ext GE (3/08) Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 13

14 Nouvelles décisions Urgences et service de neurologie Liste des contacts (31+17) PCC renforcées et dépistages pour les patients encore présents (6+6) GE «chroniques» 75 contacts dont 7 encore présents (PCC renforcées + dépistage PCC BHR pour Mr MAT Service de GE «chroniques» = service de réhospitalisation itérative de nombreux patients Décision de dépister systématiquement tous les entrants à partir du 10/09 Croisement des listes de contacts 36 contacts communs entre Mr MOR et Mr MAT Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 14

15 Le 10/09 nouvelle suspicion Mr SUD Repérage par dépistage des contacts (série du 7/09) Patient hospitalisé en GE «chroniques» depuis le 4/08 2 séjours en réa tho du 10 au 13/08 et du 28 au 30/08 Nb séjours en GE entre mars et août dont endoscopie sous AG Pas de Kp identifiée lors de son séjour en réa tho (post chir abdo) Contact du cas index Mr MOR le 29/03 (non encore identifié porteur), Mr MAT le 20/07 et du 23/08 au 8/09 (identifié comme porteur à partir du 31/08) mais pas de Mr DEB (mais même étage d hospitalisation) PCC renforcées dès le 7/09 puis mesures EPC en cohorting avec personnel dédié le 10/09 Sorti vers son domicile le 10/09 (soins à domicile) Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 15

16 Réunion de service, confirmée par ARS/CCLIN Cohorting de Mr SUD (secteur des «cas») Chambre individuelle + PCC BHR Chambre «salle de soin» Chambre tampon et personnel dédié de jour comme de nuit jusqu à sa sortie (14/09) et en cas de réadmission Secteurs des suspects Contacts de Mr SUD et file active des patients de GE «chroniques» + PCC renforcées + dépistages Secteur des nouveaux patients (aucun contact antérieur avec le service) Le 24/09 Tous les dépistages sont négatifs Levée de la sectorisation Maintien du dépistage à l entrée de tous les patients en GE «chroniques» Maintien des PCC renforcées et 3 dépistages pour les contacts des cas encore hospitalisés Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 16

17 Le 21/09 Mr DES Patient hospitalisé depuis le 24/08 aux urgences puis chirurgie vasculaire du site n 1 pour AVP et trauma tisme abdominal sévère Identification de Kp productrice de carbapénémase oxa 48 (+ E. coli BLSE) 13/09 : endoscopie sous AG puis SSPI Même duodénoscope que Mr SUD (prélevé le 11/09 et le 8/10 nég) En SSPI contact avec 4 patients régulièrement suivi en GE «chroniques» dépistés nég avec 3 pvts pour 3 et un seul pour le 4 ème Pas de notion de séjour à l étranger Analyse bactériologique rétrospective : souche différente Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 17

18 Le 5/10 Mr AND. Souche isolée le 5/10 d une hémoculture et d un pvt de dépistage rectal (8/10) Patient hospitalisé en GE «chroniques» depuis le 15/09, mais plusieurs séjours précédents N a pas croisé Mr SUD sorti la veille N a pas croisé les 4 autres cas, n a pas occupé les mêmes chambres, mais nb passages pour consultations, imagerie, radiothérapie en mai, juillet, septembre 25 contacts identifiés lors de son dernier séjour dont 6 contacts des 3 autres porteurs Tous ont eu au moins un dépistage nég Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 18

19 Mesures préconisées (réunion 9/10) Cohorting des 2 cas présents avec personnel dédié, salle de soin dédiée, chambre tampon + PCC BHR Dépistage de tous les entrants (file active des chroniques) + hebdomadaire + PCC systématiques Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 19

20 Au total Identification d une Klebsiella pneumoniae productrice de carbapénémase oxa 48 chez 6 patients hospitalisés au CHU depuis avril 2012 dont 5 suivis dans le même service GE «chroniques» L ECP réalisée par le laboratoire expert conclut à une identité génomique de 5/6 souches, la 6 ème est non sécrétrice de BLSE, une comparaison de plasmide est en cours Bilan des dépistages 811 contacts identifiés 537 en contact avec un seul cas dont 39 avec au moins un dépistage 163 en contact avec 2 cas dont 37 avec au moins un dépistage 85 en contact avec 3 cas dont 41 avec au moins un dépistage 25 en contact avec 4 cas dont 12 avec au moins un dépistage Pvts d environnement en GE, en endoscopie et SSPI RAS Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 20

21 Hypothèses Chevauchements de séjours pour certains Pour Mr AND, pas de lien direct identifié avec les cas existence de cas non encore dépistés? L analyse des passages en consultation et en endoscopie et les résultats du pvt du duodénoscope ne permettent pas de formuler d hypothèse précise La chronologie des faits fait apparaître une période plus particulièrement à risque avec accueil de patients plus lourds, une charge en soins plus importante pour l équipe moins bien dotée en personnel à cette période Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 21

22 L épisode n est pas encore résolu Des questions restent en suspens Stratégie de dépistage pertinente et réalisable ciblant les patients les plus à risque d avoir été colonisés Intérêt du dépistage des professionnels? Hélène Boulestreau - Service d'hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux 22