Lésions traumatiques du rachis cervical supérieur. Anatomie pathologique et traitement Pr Bernard Irthum CHU Clermont Ferrand France

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1 Lésions traumatiques du rachis cervical supérieur Anatomie pathologique et traitement Pr Bernard Irthum CHU Clermont Ferrand France

2 Les moyens d union cranio rachidienne Condyles, atlas, axis

3 Les moyens d union cranio rachidienne Système ligamentaire complexe

4 Les moyens d union cranio rachidienne Système ligamentaire complexe

5 Mobilité de la charnière cranio rachidienne (Mansat-Autissier étude goniométrique sur cadavre) Flexionextension Articulation 25 O-C1 Articulation 20 C1-C2 Ensemble 45 O-C1-C2 Rotation Inclinaison latérale

6 Mécanismes lésionnels hyperflexion, hyper extension, compression,cisaillement C E F Ci

7 Mécanismes lésionnels Compression axiale, quelquefois latéralisée Lésions osseuses, condyles, corps et articulaires de C2 Hyperextension, hyperflexion Lésions du disque C2C3, de l arc postérieur de C1 et C2 Cisaillement axial ou en rotation Lésions ligamentaires et de la dent

8 Analyse des lésions osseuses et discoligamentaires Lésions stables : traitement orthopédique Lésions non stables Lésions neuro agressives traitement chirurgical

9 Évolution des lésions Consolidation normale : 3-6 mois Pseudarthrose: absence de consolidation dans les délais normaux, fréquente avec les lésions de la dent Instabilité discale:quelquefois révélée dans les semaines suivant le traumatisme ;si elle est suspectée, les clichés dynamiques doivent être répétés

10 Lésions ligamentaires pures Luxation occipito-rachidienne Très rare, souvent mortelle rotation et cisaillement Classification de Traynelis(J Neurosurg.1986) I= antérieure; II= longitudinale; III= postérieure; Latérales, rotatoires, multidirectionnelles Signes cliniques associés:atteinte de nerfs crâniens, déficit mono- hémi-quadriparétique, troubles respiratoires = apnée, Signes radiologiques évocateurs: épaississement des parties molles rétro pharyngées, hémorragie sous arachnoïdienne, sous durale, contusion

11 Lésions ligamentaires pures Luxation occipito-rachidienne >(-4mm;+12mm) >12mm Méthode de Harris

12 Lésions ligamentaires pures Luxation atloïdo-axoïdienne Classification de Fielding et Hawkins(JBJS 1977) I = atlas pivotant autour de la dent II = atlas pivotant autour de la masse latérale controlatérale III = luxation antérieure bilatérale avec incompétence du ligament transverse IV = luxation postérieure sur hypoplasie ou absence de la dent Mécanisme de rotation +/- cisaillement Plus fréquente chez l enfant

13 Luxation atloïdo-axoïdienne Lésion très instable Arrachement du ligament transverse de C1 Traitement chirurgical Stabilisateur cervical supérieur C1C2 ou C1C3 Vissage trans articulaire C1C2 Laçage et greffe sur les arcs postérieurs de C1C2

14 Cas B.J Femme victime d un poly traumatisme ; Découverte secondaire d une luxation C1C2 avec lésion d arrachement du ligament transverse à l IRM

15 Fixation postérieure par un stabilisateur cervical supérieur Cas B.J. Bonne évolution clinique et radiologique Post op 1 an post op

16 Lésions osseuses Fractures des condyles occipitaux Asymétriques,par compression très souvent unilatérales 1 à 3% des trauma crânio cervicaux ( contexte évocateur=glasgow diminué, atteinte derniers nerfs crâniens, douleur occipito vertébrale,limitation en rotation,œdème des parties molles rétro pharyngées) Associée aux lésions de C1 et C2

17 Lésions osseuses Fractures des condyles occipitaux Classification de Anderson et Montesano (Spine 1988) + I = fracture écrasement, comminutive du condyle II= fracture basilaire étendue au condyle III= avulsion du condyle

18 Lésions osseuses Fractures de l atlas Connue sous le nom de fracture de Jefferson, qui est en fait une burst fracture par compression Classification de Landells (Spine 1988) I = fracture isolée d un arc antérieur ou postérieur II = fracture des deux arcs ( burst fracture) III = fracture d une masse latérale Instabilité C1/C2 si intervalle dent arc antérieur de C1 >3mm; accentué sur clichés dynamiques

19 Lésions osseuses Fractures de l atlas Rupture du ligament transverse si le déplacement des deux masses latérales de l atlas est supérieur à 8mm (règle de Spence) Classification de Dickman, Neurosurgery 1996

20 Lésions des condyles et de l atlas Avant tout un traitement orthopédique par minerve ou halo Fixation occipito cervicale si instabilité ligamentaire sévère occipito vertébrale Fixation par vissage postérieur articulaire C1C2 si lésion du ligament transverse

21 Lésions osseuses Fractures de la dent de C2 Mécanisme de cisaillement Classification de Anderson et D Alonzo (JBJS 1974) I = extrémité- trait oblique(ant.ou post) II = base IIA = base et comminutive de la dent- très instable III = dent étendue au corps de C2 Fréquente chez le sujet âgé - pseudarthrose

22 Fractures de la dent Prendre en compte Type de trait de fracture: apex,base ou col, horizontal ou oblique Analyse du déplacement: antérieur ou postérieur en fonction du trait; bascule angulaire en avant ou arrière en fonction de la direction des forces Age

23 Lésions osseuses Fractures de la dent de C2 Associée à d autres lésions : fractures arc postérieur de C2, fractures de C1, lésion du ligament transverse de l atlas avec luxation C1C2

24 Fractures de la dent Pas de déplacement: traitement orthopédique, mais possibilité de pseudarthrose conduisant à un traitement orthopédique secondaire; les lésions de type II sont souvent opérées chez le sujet âgé Fractures avec déplacement: Traction crânienne première pour réduire le déplacement Stabilisation selon le type de fracture Oblique antéro postérieure :vissage de la dent Oblique postéro-antérieure: fixation postérieure Horizontale: choix du traitement le plus approprié

25 Réduction du déplacement Après traction crânienne

26 Homme de 22 ans, accident de circulation Cas S. E Fracture de la dent déplacée en avant, essai de traitement orthopédique ; pseudarthrose après 6 mois de minerve

27 Cas S.E Vissage de la dent Bonne évolution clinique à 3 mois post op

28 Cas P.V Jeune homme de 16 ans, accident de circulation avec trauma crânio cervical Traitement orthopédique

29 Déplacement secondaire et pseudarthrose Cas P.V

30 Cas P.V Post op Traitement chirurgical avec un stabilisateur cervical supérieur- rééducation en extension 3 mois post-op 1 an post-op

31 Stabilisateur cervical supérieur

32 Lésions osseuses Fractures de l arc postérieur de C2 Hangman s fracture (distraction et hyperextension) ou Accidents de traffic routier, plongeons, chutes (hyperextension, compression, possible rebond en flexion) Fracture bi isthmique (spondylolisthésis traumatique)avec des traits de fractures asymétriques Association possible avec fracture de C1 ou lésions sous jacentes Lésions neurologiques assez rares ( 6% Francis; 26% Mirvis)

33 Lésions osseuses Fractures de l arc postérieur de C2 Classification de Effendi selon le mécanisme-jbjs 1981 I = (compression axiale et hyperextension) fracture isolée de l arc postérieur sans déplacement du corps de C2 II= (hyperextension et rebond en flexion) fracture associée à une lésion discale et un déplacement du fragment antérieur III = ( flexion première et rebond en extension) fracture associée à un déplacement en flexion du corps de C2 Type I Type II Type III

34 Fracture de l arc postérieur de C2 Lésion discale avec bascule antérieure ou postérieure Effendi III Effendi II

35 Fracture de l arc postérieur de C2 Traitement orthopédique pour les lésions de type Effendi I sans lésion du disque C2C3 Traitement chirurgical si lésion du disque C2C3 Abord antérieur: discectomie et arthrodèse et plaque vissée dans C2 et C3 Abord postérieur : vissage des isthmes ou stabilisateur cervical postérieur de C1 à C3

36 Cas G. F Homme de33 ans, chute à ski après un saut sur une bosse avec hyperextension du rachis

37 Pas de déplacement sur les clichés dynamiques Minerve pour 3mois Contrôle à 1 an: pas de signe clinique et bonne fusion des fractures Après 1 mois de minerve Cas G.F Contrôle à 1 an

38 Femme de 26 ans, accident de circulation, cervicalgie, pas de signe neurologique Cas A.D Effendi III

39 Cas A.D Discectomie arthrodèse C2C3 et plaque vissée dans C2C3 Bonne fusion de l arthrodèse et de la fracture à 1 an

40 Voie d abord antérieure

41 Cas T.JF Trauma cervical lors d une chute en jouant au rugby Cervicalgie Vissage postérieur des isthmes Fusion spontanée antérieure du disque C2C3

42 Voie d abord 30

43 Lésions osseuses Lésions du corps de C2 Plus rares, Essai de classification selon le trait principal: coronal, sagittal, transverse, burst Lésion du disque C2C3 possible

44 Lésions complexes de C2 Fractures corporéales associées à des lésions de l arc postérieur Association à des lésions disco ligamentaires Lésions non stables Traitement chirurgical

45 Cas M.M Polytraumatisme avec hémothorax et hémorragie intra abdominale, trauma orbito frontal Fracture complexe de la dent et du corps étendue latéralement aux articulaires Déplacement antérieur de la dent

46 Fixation C1C3 avec un stabilisateur cervical supérieur Clichés dynamiques stables à 3 mois Légère limitation en rotation Cas M.M

47 Lésions osseuses Fractures combinées de C1C2 Fractures de C1 associées dans 24 à 53 % à une fracture de la dent Fractures de l arc postérieur de C2 associées dans 6 à 26% des cas à une fracture de C1 Morbidité neurologique accrue Mortalité accrue( > 80%)

48 Conclusions 1 L anatomie pathologique des lésions procède d une analyse osseuse par TDM axial et reconstructions dans les deux plans Les lésions ligamentaires sont analysées par les clichés dynamiques et l IRM surtout pour le ligament transverse de l atlas Les lésions associées sont fréquentes

49 Conclusions 2 Le traitement sera décidé en fonction du degré d instabilité des lésions La fixation antérieure ou postérieure des lésions a des indications spécifiques La consolidation normale des lésions osseuses peut prendre 6 mois La pseudarthrose des fractures de la dent est fréquente