Procurations pour Souscrire des Parts Sociales

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1 A l attention de, Maître LAFARGUE MONGIS, 15 rue du stade, FONTAINE LE COMTE, Copies : Souscripteur, GF LC 2, Procurations pour Souscrire des Parts Sociales Promettant Madame Mademoiselle Monsieur Nom Nom de Jeune Fille Prénoms Né(e) le à (Code Postal) De Nationalité, Profession Adresse Code Postal Pays Tel Courriel 1/5

2 Etat Civil Célibataire Divorcé(e) Marié(e) Veuf(ve) Régime légal Régime matrimonial Autre (préciser) Date du mariage Département Modifications éventuelles intervenues Séparation de biens Je soussigné(e) : - Certifie avoir acquis les parts souscrites en l absence de tout démarchage bancaire ou financier au sens de la loi de sécurité financière du 1er août et de l article L du Code Monétaire et Financier. - M'engage, conformément aux dispositions du Code Général des Impôts, à conserver les parts souscrites jusqu'au 31 janvier de la huitième année suivant l'année de la souscription, faute de quoi la réduction d'impôts dont bénéficie ce placement sera remise en cause, - Certifie que les fonds utilisés pour cette souscription ne proviennent pas de l exercice d une activité illicite et ne participent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme, - Déclare être fiscalement domicilié en France, - A conscience que la souscription au capital d'une société non cotée est un investissement risqué qui ne doit être envisagé que dans le cadre d une diversification patrimoniale, - Ayant pris connaissance des statuts et de la Notice d information relative à la souscription aux parts du Groupement Forestier La Chasnier 2, société civile à capital variable, m engage à acquérir : Chiffres Lettres Parts de 5 000, Soit une somme de : Chiffres Lettres Euros, 1 Loi nº du 1 août 2003 art. 50 I Journal Officiel du 2 août 2003, Ordonnance nº du 6 juin 2005 art. 5 Journal Officiel du 7 juin 2005 en vigueur le 1er décembre 2005, 2/5

3 Qui sera payée par virement de mon compte (à effectuer par vos soins), sur le compte ouvert en l étude de Maître Lafargue Mongis, notaire à Fontaine le Comte (86 240) et notaire de l opération. Pour ouvrir droit à réduction d impôt sur le revenu, les fonds correspondants aux souscriptions devront être reçus avant le 31 décembre de l année d imposition, faisant foi la date de dépôt des fonds sur le compte de l étude pour les virements bancaires. IMPORTANT : - Les banques pratiquent des jours de date de valeur. La réception des fonds par l étude n est pas immédiate après débit du compte du souscripteur. Pour cette raison, il est préférable de réaliser le virement de sa souscription sur le compte de l étude au plus tard à Noêl. - La réglementation impose que «les paiements effectués ou reçus par un notaire pour le compte des parties à un acte reçu en la forme authentique et donnant lieu à publicité foncière soient assurés par virement.» (Article L du Code Monétaire et Financier). Aussi le virement de la souscription doit-il mentionné précisément le nom du bénéficiaire «GF La Chasnier 2». Tout virement non identifié ne pourra être accepté. La régularisation authentique de la souscription sera réalisée par l étude de Maître Lafargue Mongis. Je déclare opter pour le prélèvement libératoire sur les revenus financiers : 3/5

4 oui non Fait à, Le, Signature précédée de la mention «Bon pour (Nombre) Parts, je déclare avoir pris connaissance des statuts.» 4/5

5 Conjoint(e) du mandant Madame Monsieur Nom Nom de Jeune Fille Prénoms Né(e) le à (Code Postal) Profession Adresse Code Postal Pays Tel Courriel Cas de conjoints mariés sous un régime communautaire Il est signalé qu en cas de mariage sous régime communautaire, le conjoint du promettant est parfaitement informé de la présente souscription et renonce à demander la qualité d associé pour la moitié des parts souscrites Fait à, Le Signature Madame Signature Monsieur Précédée de la mention «lu et approuvé» Précédée de la mention «lu et «approuvé» 5/5