Patient : Contacts : Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Sexe : F M. Date de naissance : Adresse : Téléphone : Téléphone portable :

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4 Patient : Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Sexe : F M Date de naissance : Adresse : Téléphone : Téléphone portable : Personnes à joindre : Contacts : Service hospitalier Etablissement de santé Acteurs libéraux Médecin traitant Médecin hospitalier Nom Nom Téléphone Fax Téléphone Fax Adresse Pharmacien hospitalier Pharmacien d officine Nom Téléphone Nom Téléphone Fax Fax Adresse Nom IDE hospitalier(e) Nom Téléphone IDE libéral(e) Téléphone Fax Fax Adresse Prestataire de service Nom Téléphone Fax Adresse

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7 INFORMATION AU PATIENT SUR LA REALISATION DE CHIMIOTHERAPIES A DOMICILE GENERALITES Votre médecin hospitalier vous a prescrit des cures de chimiothérapie à domicile. Cette activité, promue par le plan cancer et réglementée depuis décembre 2004 (*), est réalisée dans le cadre du réseau régional de cancérologie de Lorraine, Oncolor. Le réseau encadre l organisation proposée par l établissement de santé. L organisation à domicile repose sur la transmission d informations entre les professionnels de l établissement de santé où vous êtes suivi et les professionnels de santé libéraux qui vous prennent en charge à domicile. C est pourquoi ce dossier de liaison est primordial. Les médecins, infirmiers, pharmaciens, ou tout autre prestataire de santé devront régulièrement y consigner les observations vous concernant. Ce dossier doit vous accompagner lors de tous vos soins et démarches en rapport avec votre chimiothérapie. La première cure de chimiothérapie est réalisée dans votre établissement de santé, afin de vérifier votre bonne tolérance au traitement. Le médecin hospitalier prescrit les cures suivantes et votre médecin traitant participe au traitement en surveillant l évolution de votre état de santé lors des cures réalisées à domicile et entre celles-ci. Il peut être amené, selon le traitement, à réaliser un bilan de votre état clinique. A chaque cure, les médicaments sont préparés par la pharmacie de l établissement de santé et le pharmacien de l établissement organise leur transport. L infirmier(e) libéral(e) habilité(e), que vous avez choisi(e), vous administre le traitement et reste à vos côtés durant tout le temps de la perfusion. Les déchets produits par le traitement sont régulièrement éliminés soit par l infirmier(e) soit par une société habilitée. (*) Arrêté du 20/12/2004 : fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à l'article L du code de la santé publique

8 CONSENTEMENT DU PATIENT A LA REALISATION DE CHIMIOTHERAPIES A DOMICILE * Je reconnais avoir été informé (e) de ce qu impliquent les protocoles de chimiothérapies et le fait de recevoir mon traitement à domicile. J accepte de recevoir le traitement de chimiothérapie à domicile. Je peux cependant retirer mon consentement à tout moment. Je donne mon accord à la communication des informations médicales me concernant à tous les professionnels de santé impliqués dans ma prise en charge. Je peux retirer cet accord à tout moment et pour quelque raison que ce soit. Fait à., le../ /. Nom... Prénom... Date de naissance... Adresse... Téléphone... Signature * (double dossier de liaison)

9 ORGANISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE A DOMICILE Cette partie est rédigée localement. Elle précise entre autres : Que le traitement est le même qu à l hôpital Qu il y a un suivi par l oncologue Que le traitement est fait par un IDE formé à ce type de soins Que le médecin traitant et, si nécessaire, le pharmacien d officine interviennent La gestion des déchets Qu il est nécessaire de tenir à jour le carnet de liaison

10 INFORMATION SUR LE TRAITEMENT Des fiches information patient sont en cours de rédaction par les oncologues médicaux de Lorraine. Dans l attente les fiches rédigées localement sont à utiliser.

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13 Les principales procédures à rédiger sont : o o o Une conduite à tenir en cas d urgence Modalités d hospitalisation en urgence Manipulation et surveillance de l abord veineux central o Conduite à tenir en cas d incident de perfusion : projections, blessures, rupture du contenant et kit de casse, (En cours : rédaction d un Manuel Assurance Qualité par les pharmaciens du groupe qualité Oncolor) o Conduite à tenir en cas d extravasation (En cours : rédaction d un Manuel Assurance Qualité par les pharmaciens du groupe qualité Oncolor) o Procédure de retour des préparations non administrées o Déclaration d incident : Exemple de présentation : ORGANISATION Communication : Transmission de documents Difficultés pour contacter un professionnel Autres Environnement du patient : Difficultés à maintenir un environnement aseptique Entourage du patient Autres Suivi du patient : Prescriptions Validation de la cure Préparation de la cure Autres SOINS Entretien du site implantable (occlusion, asepsie, retour veineux, ) Matériel Soins Surveillance Extravasation Hospitalisation Logistique : Livraison du traitement et du matériel de MAD Elimination des déchets Autres

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15 Fiches spécifiques produit ou protocoles : fait par les établissements et mutualisés en région Modèle général proposé en région Protocole : Médicament à domicile Dose Jour d administration Mode d administration (voie, durée de perfusion) Contenant et volume Description détaillée des modalités d administration (plan de soins infirmier) Points à surveiller pendant la perfusion Effets indésirables et précautions d emploi Mesures de prévention des effets indésirables (protocoles adjuvants)

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18 A rédiger localement. Exemple de réalisation : Une fiche pour médecin traitant et l IDE De type : feuille de suivi avec cases à cocher type check-list avec texte libre pour commentaires, remarques

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20 Pour les données cliniques et biologiques : double des derniers bilans dans le classeur

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22 Les ordonnances suivantes doivent être disponibles : Ordonnance informatique de chimiothérapie Ordonnance infirmière : Plan d administration Vérification de la biologie Vérification OK cure Vérification conformité médicament Surveillance continue Ordonnances pour les Dispositifs Médicaux Stériles et le Maintien A Domicile Ordonnance pour les autres médicaments (prémédications, maladie chronique,