D E M A N D E D A D M I S S I O N

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1 RESIDENCE de l' YZE 10, route de Chanteloup CORPS-NUDS T e l : F a x : D E M A N D E D A D M I S S I O N DEMANDEUR NOM :... Prénom :... Date de naissance :..... Adresse : Téléphone :... N de Sécurité sociale : Nom et adresse de la Caisse : Mutuelle complémentaire (nom, numéro) : Nom de votre médecin traitant :... Caisses de retraite : Hospitalisations ou placements en établissements sanitaires ou sociaux au cours des 12 derniers mois (nom de l'établissement et date) PERSONNES À CONTACTER 1 ) NOM :... Lien de parenté :... Adresse :... Téléphone :... 2 ) NOM :... Lien de parenté :... Adresse :... Téléphone :... L'INSCRIPTION (cochez la case correspondante ) Date de la demande :... Date d'entrée souhaitée : le plutôt possible dans les 6 mois dans les 12 mois à une date indéterminée Qui fait la demande? 1- l'intéressé(e) Si réponse 2 ou 3, précisez si le tiers est : 2- un tiers familial non familial 3- l'intéressé(e) et un tiers

2 INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (cochez la case correspondante ) où vivez-vous habituellement? 1 - seul en domicile privé 6 - en accueil familial 2 - seul en foyer logement 7 - avec d'autres personnes 3 - en couple, en domicile privé 8 - dans une autre maison de retraite 4 - en couple, en foyer logement 9 - en milieu protégé 5 - avec un membre de votre famille 10 - autres où êtes-vous le jour de la demande? 1 - court séjour hospitalier 4 - psychiatrie 2 - moyen séjour 5 - hébergement temporaire 3 - unité de soins de longue durée 6 - non concerné par ces situations les prise en charge dont vous bénéficiez à votre domicile : 1 - aide ménagère 5 - prise en charge par la famille 2 - employée de maison salariée 6 - allocation de type A.P.A. 3 - suivi par service de soins à domicile 7 - accueil de jour 4 - autre prise en charge paramédicale 8 - aucune les 2 motifs principaux de la demande : En cas d'accueil permanent : 1er 2è 1 - changement de structure pour raison personnelle 2 - sortie d'hôpital avec impossibilité de retour au domicile 3 - aggravation de l'état de dépendance 4 - conjoint(e) décédé(e) ou perte de soutien familial 5 - admission du conjoint en établissement 6 - isolement, insécurité trop forte pour rester à son domicile 7 - inadaptation du logement 8 - rapprochement parents, enfants 9 - retour au pays 10 - autres En cas d'accueil temporaire : 1er 2è 11 - transition après hôpital pour assurer le retour au domicile 12 - difficultés momentanées saisonnières de vie à domicile 12 - difficultés momentanées de vie à domicile pour d'autres causes 14 - soulagement soutien familial 15 - période d'essai de vie en collectivité 16 - autres causes activités de temps libre : Aimez-vous : partir en vacances participer à des animations organisées jouer à des jeux de société si oui, lesquels : lire regarder la télévision autres activités. Précisez :......

3 A U T O N O M I E D E L A P E R S O N N E Â G É E NOM et prénom de la personne âgée : Personne évaluant l'autonomie : - NOM, Prénom : Qualité : Codes à inscrire dans les cases (exemple : A ) Code A : si la personne fait spontanément seul(e) totalement, habituellement ou correctement. Code B : si elle fait partiellement, non habituellement ou incorrectement. Code C : si elle ne fait pas. COHÉRENCE (converser, ou se comporter de façon sensée) : ORIENTATION (se repérer dans le temps, dans les lieux) : TOILETTE (hygiène corporelle) Haut : Bas : HABILLAGE Haut (vêtements passés par la tête ou les bras) : Moyen (boutonnage) : Bas (vêtements passés par le bas du corps) : ALIMENTATION Se servir Manger TRANSFERTS (se lever, se coucher, s'asseoir) DÉPLACEMENTS à l'intérieur à l'extérieur COMMUNICATION à DISTANCE (capacité à utiliser le téléphone) GESTION (gérer ses propres affaires, son budget) MÉNAGE (effectuer ses travaux ménagers) SUIVI DE TRAITEMENT (se conformer à l'ordonnance du médecin) NÉCESSITÉ DE SURVEILLANCE Conduite dite "de promeneur égaré" ou "fugues" : Pas de surveillance Surveillance ponctuelle Surveillance permanente Troubles du comportement gênants ou dangereux : Pas de surveillance Surveillance ponctuelle Surveillance permanente

4 Q U E S T I O N N A I R E M E D I C A L ( à c o m p l é t e r p a r l e m é d e c i n t r a i t a n t ) NOM du demandeur :... Prénom :... Adresse :... MEDECIN TRAITANT :... EXAMEN GENERAL : Poids :... Taille :... Tension artérielle :... Pouls :... MALADIES INFECTIEUSES : Antécédents : Pathologie :... Etat actuel :... MALADIES CARDIO-VASCULAIRES ; Pathologie :... Etat actuel :... RHUMATOLOGIE : Pathologie :... Etat actuel :... MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE : Etat actuel :... MALADIES OTO-RHINO-LARYNGIQUES : Appareillage / Etat actuel :... MALADIES DE L'APPAREIL GASTRO-ENTEROLOGIQUES : Antécédents / interventions :... Pathologie :... Etat actuel :... Transit intestinal :... Régime :... MALADIES NEUROLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES :. Etat actuel : Mémoire :... Névrose :... Désorientation :... Psychose :... Vigilance :... OPHTALMOLOGIE : Pathologie :...

5 MALADIES DE L'APPAREIL URINAIRE : Pathologie :... Interventions :... Etat actuel :... PATHOLOGIES EN DERMATOLOGIE :... ENDOCRINOLOGIE - NUTRITION - DIABETOLOGIE : Etat actuel :... TRAITEMENT EN COURS : Le médecin traitant, Date et signature..