Grossesse chez la femme diabétique. Claire COLMANT Hôpital Bicêtre Service de gynécologie et obstétrique

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1 Grossesse chez la femme diabétique Claire COLMANT Hôpital Bicêtre Service de gynécologie et obstétrique

2 Introduction 0.5 à 1% femmes enceintes présentent un diabète préexistant: 1/3 cas: Diabète de type1 Prévalence en France 0.2 à 0.3% 50% des cas avant l âge de 20 ans 2/3 cas: Diabète de type 2 Prévalence augmente chez les jeunes Risque ++ d être méconnu ( 15% des DG sont des DT2) Grossesse à risque fœtal/néonatal et maternel Nécessité de collaboration étroite entre maternité et diabétologue ainsi qu environnement néonatal adapté

3 Complications fœtales et néonatales

4 1 er Trimestre Risque de FCS précoce x 2 30% si HbA1c>8% Mills JL. NEJM 1988 Malformations congénitales: Lié à l effet tératogène de l hyperglycémie entre 5 et 8SA Risque évalué entre 4 à 15% vs 2.1% pop générale Directement corrélé à l Hb1Ac avant 8SA Non spécifiques (cardiopathies, attente du SNC, squelette et système génito-urinaire) Principale cause de morbidité et mortalité néonatale Guerin A. Diabetes Care, 2007

5 Les malformations graves du 1er trimestre: risque corrélé à l HbA1c initiale Risque absolu d une malformation congénitale en fonction du taux d HbA1c périconceptionnelle. Risque absolu avec l intervalle de confiance à 95 %. Guerin A. Diabetes Care, 2007

6 MFIU 2-3% pour DT1 4-8 dernières semaines de grossesse Risque par Glycémie à jeun > 1.05 g/l Malformations congénitales Acidocétose (risque MFIU 10 à 20%) Pré éclampsie Causes: Hyperinsulinisme Polycytémie et hyperbilirubinémie Hypoxie Acidose A part: RCIU/ Prééclampsie Diabetes Care 2003

7 Prématurité 5 à 10x plus élevé chez les patiente DT1 que pop générale 1/3 Prématurité spontanée Déséquilibre du diabète (RPM, MAP) 2/3 Prématurité induite Complications du diabète ( néphropathie..) HTA / Pré éclampsie J. Lepercq. Diabetes Care, 2004

8 Macrosomie Poids de naissance > 90ème percentile 25% des grossesse diabétique Liée à l hyperinsulinisme fœtal hyperanabolisme Augmentation lipogénèse Extrémité supérieure du tronc (abdomen/épaules) +/- hypertrophie organes viscéraux Directement liée à la glycémie moyenne Complications: Dystocie aux épaules Atteinte du plexus brachial Cardiomyopathie hypertrophique transitoires Schwartz R. Semin Perinatol 2000

9 Morbidité néonatale Complications métaboliques HYPOGLYCÉMIE (25% NN) Hypocalcémie Hypomagnésémie Polyglobulie, Ictère Détresse respiratoire Retard de maturation pulmonaire (diminution de la synthèse de surfactant lié à l hyperinsulinisme fœtal) Aggravée par la prématurité Schwartz R. Semin Perinatol 2000

10 Complications maternelles

11 Microangiopathie (DT1+++) RETINOPATHIE: Risque d apparition de 10 à 20% pdt la grossesse Aggravation constante de la rétinopathie prééxistante Régression au décours de la grossesse Pas de contre-indication en soit à la grossesse Surveillance ++ NEPHROPATHIE: Présente chez 20 à 30% DT1 connu depuis 15 ans Apparition ou augmentation de la microalbuminurie Pas de retentissement sur le long terme avant le stade d insuffisance rénale Le problème: retentissement de la néphropathie sur la grossesse Diabetes Care, 2000

12 HTA gravidique et pré éclampsie Pééclampsie: 10 à 20% chez DT1 5x plus que population générale 50% des cas si protéinurie pré-existante Sibai BM. AJOG 2000 Aggravation de la microangiopathie Rétinopathie Néphropathie : protéinurie IR Conséquences: Augmentation des risques RCIU ou MFIU Prématurité induite Césarienne Lauenborg J. Diabetes Care 2003

13 Complications maternelles aiguës Hypoglycémie: Fréquentes au 1 er T Jusqu à 40-45% pour DT1 métaboliques Favorisée par nausées/vomissement et élévation de l insulinosensibilité physiologique au 1erT Acidocétose 2 à 3% DT1 Surtout au 2 ème T Lié à l insulinorésistance et la lipolyse Risque MFIU (10 à 20%) Infections urinaires Nielsen LR. Diabetes Care 2008 Ramin KD. Obst Gyn Clin North Am 1999

14 Prise en charge

15 Programmation pré-conceptionnel EDUCATION+++ Prévention des malformations congénitales: HbA1c<7% en préconceptionnel Insulinothérapie optimisée DT2 : arrêt des ADO Insuline Ac folique 5mg/j au moins >1mois et jusqu à 12SA Arrêt médicaments tératogènes (IEC, ARA) Bilan des complications Rétinopathie (FO) laser si proliférative Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA Coronaropathie

16 Prise en charge diabétologique DT1 ou 2 connu GAJ>1.26g= DT2 méconnu - Prélever HbA1c - Conseils diététique (30kCal/kg/j) et ASG 6x/j - Avis diabéto (ne pas arrêté ADO avant) - Bilan complications: FO/3mois, protéinurie et créatininémie/mois - DT2: Arrêt ADO +/- Insuline selon ASG sous régime -DT1: Optimisation insuline/pompe - Objectifs: GAJ<0.95g/l et GPP<1.20g/l Suivi diabétologie 15 jours et/ou IDE

17 Prise en charge obstétricale Suivi obst au moins 1x/mois: TA/protéinurie/ Dépistage IU Uricémie et créatininémie si néphropathie Surveillance échographique recommandée: Echo T1 terme et malformations précoces Echo T2 dépistage malformations +/- DU si néphropathie Echo T3 biométries ++ dépistage macrosomie Surveillance échographique au cas pas cas: 18SA déséquilibre en périconceptionnel / découverte DT2 méconnu / obésité Echo cœur référent si doute à l écho T2 28SA pour dépistage RCIU si néphropathie 36-38SA pour EPF si suspicion macrosomie

18 Monitoring et fin de grossesse DT1 ou DT2 sous insuline Equilibré Déséquilibré Surveillance SF RCF/TA/BU 32-36SA 1x/s 36-38SA 2x/s Macrosomie Surveillance SF RCF/TA/BU 32-38SA 2x/s Faibles doses d insuline Fortes doses d insuline Poursuite surveillance Accouchement à terme Accouchement entre 38 et 39SA

19 Suivi post partum DT1 ou DT2 connu avant la grossesse DT2 découvert pendant la grossesse -Diviser dose inuline/2 en PP immédiat -Poursuite ASG -DT1: poursuite insuline basale +/- rapide -DT2: Arrêt insuline rapide +/- basale Consultation diabéto à 3 mois HBA1c avant consultation

20 Contraception si DT1 FACTEURS de RISQUES: Dyslipidémie HTA Tabac Diabète>20 ans COMPLICATIONS: Néphropathie Rétinopathie Atteinte cardiovasculaire 0 critère >1critère Oestro-progestatifs possible Progestatifs seuls DIU Gourdy P. Ann Endocrinol 2012

21 Contraception si DT2 Choix de 1 ère intention BMI<30 Pas de risques cardiovasculaires Pas de complications Progestatifs seul DIU Oestro-progestatifs possible Gourdy P. Ann Endocrinol 2012

22 Conclusion Pathologie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire Limite de l amélioration du pronostic: Programmation de la grossesse ++ Dépistage du diabète de Type 2 chez les femmes à risque reco CNGOF 2010 GAJ le plus tôt possible Amélioration des outils thérapeutique ADO études en cours Moment privilégié de la prise en charge d une maladie chronique Motivation++