Pneumopathie Aiguë Communautaire

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1 Pneumopathie Aiguë Communautaire

2 Table des matières Présentation du cas 3 Le patient 4 Exercice 5 Exercice : Quels sont les éléments en faveur : 6 Exercice 7 Suite du cas 8 Exercice 9 Diagnostic microbiologique des pneumopathies bactériennes 10 Exercice : Diagnostic bactériologique d'une légionellose 11 Exercice : La maladie 12 Exercice : Le germe 13 Exercice 14 Exercice 15 Suite du cas 16 Exercice 17 Suite du cas 18 Exercice 19 Pour aller plus loin 20 2

3 Présentation du cas Mr R., âgé de 51 ans, se présente aux urgences pour fièvre et altération de l'état général ne cédant pas depuis 5 jours. 3

4 Le patient Antécédents: Mode de vie: Ne présente aucun antécédents médicaux Aucune allergie connue Tabagisme actif : environ 30 PA Marié Anamnèse: Contrôleur de gestion qui voyage pour son travail Voyage en Hongrie moins de 10 jours. Clinique Fièvre à 40 C persistante depuis 5 jours Toux et dyspnée depuis 2 jours Douleur latérothoraciques, foyer de crépitants unilatéraux à droite Troubles digestifs à type de diarrhées ainsi que des signes de confusions et délires. Radiologie pulmonaire montrant une opacité de la base pulmonaire droite. Biologie CRP = 457 mg/l (N < 5mg/L) Leucocytes à 15 G/L (N : 4,0 10,0 G/L) et polynucléaires neutrophiles à 12 G/L ( N : 2 7,5 G/L) Gaz du Sang: Hypoxie avec PaO2 : 55 mmhg (N : mmhg) et Hypercapnie avec PaCO2 : 47 mmhg (N : 3545 mmhg) Le diagnostic de pneumopathie aigue communautaire (PAC) est posé, le patient est transféré dans le service de pneumologie. 4

5 Exercice Quel est le germe le plus suspecté lors d'une PAC? Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Staphylococcus aureus 5

6 Exercice : Quels sont les éléments en faveur : 1 Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. 2 Présence de signes extrathoraciques : digestifs 3 Début brutal 4 Point douloureux thoracique 5 Contexte épidémique ou «situation à risque» (voyage,thermes,...) 6 Echec des Bêtalactamines 7 Cocci G+ à l'examen cytobactériologique des crachats 8 Présence de signes extrathoraciques : neurologiques 9 Agent étiologique le plus fréquent Du pneumocoque : D'une légionellose : 6

7 Exercice Quels examens vont permettre d'affiner le diagnostic? Hémocultures Anticorps Légionelle Myélogramme Antigène urinaire Pneumocoque Antigène urinaire Légionellose Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Analyse des expectorations et crachats (ECBC) 7

8 Suite du cas En attendant les résultats d'examens, un traitement antibiotique est débuté chez ce patient. Aucun argument en faveur d'un germe n'est retrouvé. 8

9 Exercice Quelles sont les affirmations exactes? Le traitement des PAC est le plus souvent probabiliste par rapport aux pathogènes supposés. Le traitement peut se baser sur une prescription comportant l'association d'amoxicilline per os 1g, 3 fois par jour et d'azithromycine per os 500 mg, une prise par jour. Le traitement des formes non graves peut se baser sur une prescription d'amoxicilline 1 g x 3/j. Le traitement des formes non graves peut se baser sur une prescription d'azithromycine per os 500 mg, une prise par jour. Le traitement des formes non graves peut se baser sur une prescription de lévofloxacine intraveineux ou per os 500 mg, en deux prises par jour. Une réévaluation de l'efficacité du traitement devra être réaliser dans 1 semaine. La voie intraveineuse est privilégiée en raison de sa rapidité d'action. 9

10 Diagnostic microbiologique des pneumopathies bactériennes Le traitement antibiotique est débuté par de l'amoxicilline 1g, 3 fois par jour. Pourtant après 48h de traitement, le patient ne présente aucune amélioration clinique. Les antigènes urinaires à Légionelle sont positifs. 10

11 Exercice : Diagnostic bactériologique d'une légionellose Quelles sont les affirmations exactes? La mise en évidence d'igm antilegionella pneumophila par sérologie permet le diagnostic d'une infection récente. La recherche d'anticorps antilegionella pneumophila de sérogroupe 1 (LP1)dans les urines est une méthode de diagnostic simple et rapide. Le sérogroupe 1 est responsable de plus de 80% des cas de légionelloses La positivité du test peut persister jusqu'à deux semaines après l'exposition mais est modifié par les traitements. La mise en évidence de Legionella pneumophila dans les sécrétions bronchiques par culture ou amplification génique (PCR) confirme le diagnostic de légionellose lorsque l'antigène urinaire est négatif. 11

12 Exercice : La maladie La légionellose est une maladie infectieuse d'origine formes cliniques : qui se manifeste sous deux La première forme est la fièvre de. Elle se définit par un syndrome avec une guérison en 2 à 5 jours dans 95 % des cas. La seconde forme est la maladie du. C'est une affection à type de avec une période d'incubation de 2 à 10 jours. 12

13 Exercice : Le germe La bactérie en cause est un à Gram, appelée. Il existe à ce jour plusieurs espèces et sérogroupes. Legionella pneumophila sérogroupe 1 (Lp1) est le plus fréquemment retrouvé en pathologie humaine. C'est une bactérie à développement. La légionellose est transmise par de d', diffusées en. Il n'existe pas de transmission. 13

14 Exercice Quels sont les antibiotiques actifs sur Legionella pneumophila? Les macrolides Les bétalactamines Les quinolones Les aminosides La rifampicine 14

15 Exercice Quelles sont les affirmations exactes concernant la légionellose? Se transmet par voie aérienne lors de l'inhalation. Contamination interhumaine Est une maladie à déclaration obligatoire Est une maladie contagieuse qui nécessite un isolement septique de type contact. Aucun isolement septique ne doit être prescrit pour un patient atteint. 15

16 Suite du cas Le traitement antibiotique de Mr R est modifié. Le patient est traité par de l'azithromycine 500 mg per os, une prise unique par jour. 16

17 Exercice Quelles sont les affirmations exactes concernant l'antibiothérapie mise en place? Les macrolides sont le traitement de 1ère intention de la Légionellose dans sa forme non grave. Les macrolides peuvent être associés dans les formes graves avec une fluoroquinolone. L'Ofloxacine est la fluoroquinolone de référence en monothérapie dans les formes graves. La durée de traitement sera de 5 jours pour l'azithromycine et de 8 à 10 jours pour les autres macrolides dans les formes non graves. La durée de traitement sera de 10 jours pour l'azithromycine et de 21 jours pour les autres macrolides dans les formes non graves. La durée de traitement sera allongée à 21 jours pour l'azithromycine et à 45 jours pour les autres macrolides dans les formes non graves. La Rifampicine peut être utilisée en bithérapie avec les fluoroquinolones et les macrolides dans les formes graves. 17

18 Suite du cas Le patient sort d'hospitalisation avec le traitement antibiotique prescrit. Il va bien, il sera revu dans 2 mois pour une radiologie de contrôle. 18

19 Exercice Quels conseils donnezvous aux patients? Observance du traitement Prendre le traitement en dehors des repas Les macrolides peuvent être utilisés avec des agonistes dopaminergiques, tels que : bromocriptine Signaler une diarrhée lors de la prise du traitement antibiotique au médecin traitant (risque de colite pseudomenbraneuse) 19

20 Pour aller plus loin Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocompétent_spilf_mars 2006 (cf. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocompétent_spilf_mars 2006) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l'adulte_afssaps_juillet 2010 (cf. Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l'adulte_afssaps_juillet 2010) Traitement antibiotique de la légionellose chez l'adulte_afssaps_juin 2011 (cf. Traitement antibiotique de la légionellose chez l'adulte_afssaps_juin 2011) Constantes biologiques 2009 (cf. Constantes Biologiques 2009) 20