Infections de la personne âgée: Infection urinaire, pneumonie, péritonite, septicémie, antibiothérapie

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1 Infections de la personne âgée: Infection urinaire, pneumonie, péritonite, septicémie, antibiothérapie O. Leroy Service de réanimation et maladies infectieuses. CH Tourcoing

2 Sommaire Infections urinaires de l homme de la femme acquises en institution Pneumonies Communautaires Acquises en institution Nosocomiales Bronchites Septicémies Analyse pronostique Péritonites Antibiothérapie

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11 Infections urinaires ECBU: modalités et résultats Recueil urines Milieu du jet Collecteur pénien Sondage vésical Bandelette urinaire: VPN leuco = 0 et nitrite = 0 : 99 % VPP leuco = + et nitrite = + = 60 %

12 Infections urinaires Conclusion Pas de traitement dans bactériurie asymptomatique ECBU systématique INUTILE Conséquences de l antibiothérapie abusive = émergence de souches résistantes

13 Bactériurie du sujet âgé associée au cathétérisme urinaire Conférence de consensus sur Infections urinaires nosocomiales: 2002

14 Bactériurie du sujet âgé associée au cathétérisme urinaire Conclusion Caractère indispensable du système clos Pas de traitement des bactériuries asymptomatiques Donc pas d ECBU systématique Réalisation d ECBU lors des changements de sonde toutes les 8 à 12 semaines Intérêt épidémiologique et non indication à un TT ATB

15 Infections urinaires en institution Conclusion INUTILITE DE L ECBU SYSTEMATIQUE Après un traitement justifié 4 à 6 semaines plus tard, 50 à 70% des patients ont une bactériurie Donc ECBU DE CONTRÔLE INUTILE

16 Pneumonies du sujet âgé Communautaires Acquises en institution Nosocomiales

17 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse Mars 2006 Bronchite aiguë Pneumonie Exacerbation aiguë BPCO communautaires

18 Questions posées 1. Comment faire le diagnostic d une infection des voies respiratoires basses? 2. Evaluation initiale et orientation des patients 3. Modalités de l antibiothérapie Pneumonie aiguë (PAC) EA BPCO

19 Diagnostic d une PAC Diagnostic clinique difficile Râles crépitants unilatéraux = haute VPP Fc. respir. < 30 /min., Fc. card. < 100/min. et Temp. < 37,9 C = haute VPN Rx de thorax indispensable Scanner thoracique dans les cas difficiles Explorations biologiques??? CRP, NFS, PCT???

20 Evaluation et orientation des patients avec PAC Score BTS: CRB 65 Confusion mentale Rythme Respiratoire > 30 /min. Basse pression artérielle < 90 mmhg pour PAS Age > 65 ans 0 critère = ambulatoire 1 critère ou plus = hospitalisation

21 Evaluation et orientation des patients avec PAC Score de Fine

22 Score de Fine II Score de Fine II Age < ou > 50 ans Age < 50 ans ATCD Néoplasie, Path rénale, hépatique neurologique, Insuf card. Age > 50 ans Classe II-IV selon les données 2 ème étape Anomalies des signes vitaux Tr. conscience, TAS < 90 mmhg Pouls > 125/min, Polypnée > 30/min Température < 35 C ou > 40 C Classe I Fine et coll. (New. Engl. J. Med 1997 ; 336: )

23 Score de Fine II Critères Points Critères Points Examen clinique Age Tr. Conscience +20 Age - 10 Polypnée > 30 /min PAS < 90 mm Hg +20 Température > 40 ou < 35 C +15 Pouls > 125/min +10 Age Homme Femme Vie en communauté ATCD Neoplasie Path. Hépatique Insuf. Cardiaque Path. Neurologique Path. Rénale Données paracliniques Ph < 7.35 Urée > 0.3g/l Na+ < 130mEq /l Glycémie > 2.5 g/l Hématocrite < 30% PaO2 < 60mmHg Epanchement pleural

24 Score de Fine II Total I II III IV V Classe Score Mortalité < > 130 n=14199 n= % 0.4% 0.7% 2.8% 8.5% 31.1% 10.6% 0.1% 0.6% 2.8% 8.2% 29.2% Fine et coll. New. Engl. J. Med 1997 ; 336:

25 Le score de Fine II n est pas un score d hospitalisation Score de Fine I II III IV V Critères d hospitalisation n = Age > 70 ans Insuffisance respiratoire Atteinte multilobaire Epanchement pleural Choc Comorbidités Mortalité Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65

26 PAC en ville non non Signes vitaux PAS, FC, FR, Sat O2 oui Comorbidités oui Fine CRB 65 non Age < 50 ans oui III, IV, V I, II Ville Hospitalisation

27 Explorations microbiologiques au cours des PAC Patients traités en ville Aucune exploration Patients hospitalisés HC, ECBC AG urinaires Legionella Epidémie Symptomatologie +++ Patients admis en réa HC ECBC AG urinaires Pneumocoque Legionella pneumophila

28 Antibiothérapie probabiliste: Urgence du traitement Schémas probabilistes

29 Antibiothérapie des PAC ambulatoires Sujets jeunes sans comorbidité Sujets âgés sans comorbidité Sujets âgés avec comorbidité Amoxicilline 1g X 3 Pristinamycine 1g X 3 Télithromycine 800 mg Amoxicilline clavu. 1g X 3 Echec Macrolide Pristinamycine 1g X 3 Télithromycine 800 mg Lévofloxacine 500 mg /j Moxifloxacine 400 mg /j

30 Antibiothérapie des PAC non sévères hospitalisées Sujets jeunes sans comorbidité Sujets âgés sans comorbidité Sujets âgés avec comorbidité Arguments pour pneumocoque Oui Amoxicilline 1g X 3

31 Antibiothérapie des PAC non sévères hospitalisées Pas d arguments pour pneumocoque Sujets jeunes sans comorbidité Sujets âgés sans comorbidité Sujets âgés avec comorbidité Amoxicilline 1g X 3 Pristinamycine 1g X 3 Télithromycine 800 mg Amox-clav Céfotaxime Ceftriaxone FQAP Echec Ajouter un macrolide ou substituer pour Pristinamycine 1g X 3 Télithromycine 800 mg

32 Antibiothérapie des PAC sévères hospitalisées en USI Sujets jeunes sans comorbidité Sujets âgés sans comorbidité Sujets âgés avec comorbidité Céfotaxime + Macrolide ou Lévofloxacine (500 mg X 2 /j) Céfotaxime + Lévofloxacine (500 mg X 2 /j) Suspicion de P.aeruginosa Pipéracilline-tazobactam, céfépime, imipénème + aminoside + ATB actif intracellulaire: FQ ou macrolide

33 Pneumonie du patient institutionnalisé:

34 Facteurs de risque d infection à BMR 88 patients présentant une PNP sévère acquise en milieu institutionnalisé 17 patients (19%) présentant une PNP due à un pathogène potentiellement multi-résistant SAMR (n=13), P.aeruginosa (n=5) Identification d un algorithme évaluant le risque d infection à BMR El Solh AA et al. Clin Infect Dis 2004;39:

35 BMR 19% Pas d ATB antérieurs ATB antérieurs BMR 7% BMR 71% Score ADL Score ADL ADL < % ADL > % ADL < % ADL > % El Solh AA et al. Clin Infect Dis 2004;39:

36 Balaguera HU Current Infect Dis Reports 2000;2: Pneumonies institutionnalisées: Propositions «raisonnables» Identité entre PNP nosocomiales et institutionnalisées = «healthcare facility-related pneumonia» Admission récente [C3G anti Pseudomonas ou C4G] + [macrolide ou FQ antipneumococcique] Pipera-Tazo + [macrolide ou FQ antipneumococcique] C3G anti Pseudomonas + aminoside Admission ancienne Imipenem + cipro + glycopeptide C3G anti Pseudomonas + cipro + glycopeptide Pipera Tazo + macrolide + glycopeptide

37 Bronchite aiguë Infection fréquente : 10 Millions de cas/an Epidémie virale Diagnostic clinique Pas d explorations complémentaires Antibiothérapie sans intérêt prouvé

38 Diagnostic d une EA BPCO Difficile car Continuité des signes BPCO EA Fièvre inconstante Rx de thorax et biologie peu contributives Signes d Anthonisen Aggravation de la dyspnée Augmentation du volume de l expectoration Augmentation de la purulence de l expectoration

39 Evaluation et orientation des patients avec EA BPCO Stade EFR Clinique 0 VEMS/CV > 70% Pas de dyspnée 1 VEMS/CV < 70% VEMS > 80% prédite 2 VEMS/CV < 70% 30% < VEMS < 80% 3 VEMS/CV < 70% VEMS < 30% prédite IRC (PaO2 < 60 mmhg) Pas de dyspnée Dyspnée d effort Dyspnée de repos

40 Antibiothérapie des EA BPCO Stade Indication ATB Pas de dyspnée Pas d ATB Dyspnée d effort Dyspnée au moindre effort ou repos ATB si expectoration verdâtre ATB systématique Amox, macrolide, pristinamycine, télithromycine, C2G (céfuroxime), C3G (cefpodoxime, céfotiam) Amox-clav C3G injectable FQAP

41 Bactériémies Données étiologiques Impact pronostique de l antibiothérapie

42 Bactériémies: Impact de l antibiothérapie initiale sur le pronostic Mortalité globale = 17,5% Analyse multivariée du pronostic Mortalité selon le caractère adéquat de l antibiothérapie initiale empirique instaurée après connaissance de la bactériémie instaurée après les résultats de l antibiogramme ATB Inadéquate = germe R au (x) ATB (s) Weinstein (Clin. Infect. Dis 1997;24: )

43 Bactériémie: Mortalité selon le caractère adéquat ou inadéquat de l antibiothérapie Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l antibiothérapie Initiale empirique Après connaissance HC + Après résultats ATBgramme Mortalité (%) Risque relatif de mortalité A A A 10,5 % (65/620) 1,0 I A A 13,3 % (6/45) 1,27 I I A 25,8 % (8/31) 2,46 I I I 33,3 % (3/9) 3,18 HC : Hémocultures Weinstein (Clin. Infect. Dis 1997;24: )

44 Antibiothérapie des péritonites

45 Antibiothérapie curative des péritonites secondaires communautaires Fluoroquinolones C3G Pénicillines Aminosides Pénicillines + IBL Pénèmes Cocci Gram+ Entérobactéries P.aeruginosa Imidazolés Clindamycine Anaérobies

46 Antibiothérapie curative des péritonites secondaires communautaires Première ligne Amoxicilline/ ac. clavulanique + gentamicine ou tobramycine Ticarcilline / ac. clavulanique + gentamicine ou tobramycine Cefoxitine Cefotaxime ou ceftriaxone + imidazolé Aminoside + imidazolé Céfépime + imidazolé Ann Fr Anesth Réanim 2001:20 Suppl 2:

47 Antibiothérapie chez le sujet âgé

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